王綏能 梁賢文 孫光 侯開慶 彭勃

摘 ? 要：目的 ?探索以伊立替康為主導(dǎo)的化療方案對進(jìn)展期胃癌新輔助化療的可行性及安全性。方法 ?選擇我院2008年6月～2017年10月收治的進(jìn)展期胃癌患者73例，術(shù)前給予伊立替康、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶聯(lián)合化療兩個周期后手術(shù)。記錄患者化療的有效率及毒副反應(yīng)。結(jié)果 ?患者的毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)在血液系統(tǒng)及胃腸管系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯不良反應(yīng)。有1例因較為嚴(yán)重的骨髓抑制而提前結(jié)束化療，其余均順利完成。參照實體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)（RECIST），化療有效率為78.13%，無效率為21.88%。結(jié)論 ?胃癌患者對伊立替康聯(lián)合亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶的新輔助化療方案有較好的耐受性，且該方法有較好的療效。

關(guān)鍵詞：進(jìn)展期胃癌;新輔助化療;伊立替康;亞葉酸鈣;5-氟尿嘧啶

中圖分類號：R735.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.050

文章編號：1006-1959（2018）24-0164-03

Abstract：Objective ?To explore the feasibility and safety of irinotecan-based chemotherapy regimen for neoadjuvant chemotherapy for advanced gastric carcinoma.Methods ?73 patients with advanced gastric carcinoma admitted to our hospital from June 2008 to October 2017 were enrolled. Two cycles after irinotecan， leucovorin and 5-fluorouracil were given before surgery. The chemotherapy efficiency and toxicity of the patients were observed. side effects.Results ?The patient's toxic and side effects were mainly manifested in the blood system and gastrointestinal system. No obvious adverse reactions were found in the urinary system， cardiovascular system and nervous system.1 patient had early termination of chemotherapy due to more severe myelosuppression， and the rest were successfully completed. According to the solid tumor evaluation criteria （RECIST）， the effective rate of chemotherapy was 78.13%， and the ineffective rate was 21.88%.Conclusion ?Gastric carcinoma patients have better tolerance to irinotecan combined with calcium leucovorin and 5-fluorouracil， and this method has a good effect.

Key words：Advanced gastric carcinoma;Neoadjuvant chemotherapy;Irinotecan;Leucovorin;5-fluorouracil

胃癌（gastric carcinoma）是最常見的消化道腫瘤，近年來，其發(fā)病率遂漸上升，且有年輕化的趨勢[1]。胃癌惡性程度高，治療效果差，年生存率僅為30%～50%[2]。外科手術(shù)仍是最有效的治療手段，但往往手術(shù)時已有亞轉(zhuǎn)移灶存在，術(shù)后易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率較高，總體預(yù)后差[3]。目前，國內(nèi)外學(xué)者已基本認(rèn)同新輔化療能使胃癌患者獲益，但化療方案眾多，其療效亦有差別。我科自2008年開始開展新輔助化療治療手術(shù)治療胃癌患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ?選擇中南大學(xué)湘雅?？卺t(yī)院胃腸外科2008年6月～2017年10月收治的進(jìn)展期胃癌患者73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為胃癌患者，經(jīng)胃鏡或CT檢查，臨床分期≥Ⅲb期，手術(shù)切除困難。②未任其他任何抗腫瘤治療的初治患者;③一般情況可，肝腎功能、出凝血功能、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常者;④患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受化療者;②中途退出者。64例患者按治療計劃完成治療，其中男性29例，女性35例，年齡31～77歲，平均年齡（56.92±5.41）歲。其中中分化腺癌19例，低分化腺癌35例，印戒細(xì)胞癌10例。

1.2化療方案 ?伊立替康180 mg/（m2·d）靜脈滴注，第1天;亞葉酸鈣200 mg/（m2·d），靜脈滴注2 h;5-氟尿嘧啶400 mg/（m2·d），靜脈注射，隨后5-氟尿嘧啶600 mg/（m2·d），靜脈泵入，維持22 h，第1天，第2天;間隔2周行第2個周期，化療結(jié)束后2周手術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1化療毒副反應(yīng) ?按WHO化療毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血液系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)指標(biāo)，綜合評價患者化療后的毒副反應(yīng)。

1.3.2臨床療效 ?評價患者的臨床效果，包括對實體腫瘤的評估及對病理組織學(xué)改變的評估。采用胃鏡和256排CT薄層掃描，參照實體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）[4]對實體腫瘤評估：療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NC）、和進(jìn)展（FD），CR+PR為有效?；熐昂髴?yīng)用胃鏡測量腫瘤的面積、CT測量癌腫的厚度，按WHO標(biāo)準(zhǔn)評定療效（每化療2～3個周期檢查）：CR：病灶完全消失，超過1個月;PR：腫塊縮小50%以上，時間不少于4周;NC：病灶無變化或增大不到25%，減少不到50%;PD：病灶增大超過25%或出現(xiàn)新病灶。病理組織學(xué)改變參照胃癌化療組織學(xué)療效評定：①顯效：標(biāo)本鏡檢無腫瘤組織，僅有變性壞死細(xì)胞及纖維組織增生;②中度有效：鏡下僅見小灶性腫瘤細(xì)胞殘留，或見大范圍的腫瘤細(xì)胞變性壞死，原發(fā)灶腫瘤組織大部分為纖維組織替代;③輕度有效：原發(fā)灶部分消失伴纖維組織大量增生，腫瘤壞死變形且一般較小，可伴淋巴轉(zhuǎn)移;④無明顯變化：鏡下見大范圍的腫瘤細(xì)胞存在且增生活躍，可伴有小灶性腫瘤細(xì)胞變性壞死，一般無纖維化及炎癥等治療反應(yīng)，可以有廣泛的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移[5]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 ?運用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用（%）表示，比較采用？字2檢驗。 檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1化療毒副反應(yīng) ?73例患者中，有1例因較為嚴(yán)重的骨髓抑制而提前結(jié)束化療，8例轉(zhuǎn)他院治療，64例按計劃完成治療?；颊叩亩靖狈磻?yīng)主要表現(xiàn)在血液系統(tǒng)及胃腸管系統(tǒng)，而泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯不良反應(yīng)。血液系統(tǒng)主要現(xiàn)為骨髓抑制而導(dǎo)致的三系減少，胃腸系統(tǒng)則主要表現(xiàn)為腹瀉及惡心、嘔吐。按照WHO化療毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)，血液系統(tǒng)不良反應(yīng)中Ⅲ級7例，Ⅳ級1例，發(fā)生Ⅳ級不良反應(yīng)患者因不能耐受而停止化療，其余均經(jīng)對癥處理后緩解。胃腸系統(tǒng)見19例Ⅲ級不良反應(yīng)，未見Ⅳ級不良反應(yīng)?？梢姳净煼桨复嬉欢L(fēng)險，但仍在可控范圍內(nèi)，見表1。

2.2臨床療效 ?CR4例，PR44例、NC10例、FD3例，見表1。64例按計劃完成治療的患者中，按照胃癌化療組織學(xué)療效評定，其中顯效4例，中度有效42例，輕度有效14例，無明為變化4例。

3 討論

胃癌是消化道中惡性程度最高的腫瘤，手術(shù)仍然是唯一可能將其治愈的方法，但由于其早期通常無明顯癥狀，且進(jìn)展快，發(fā)現(xiàn)時往已屬晚期，即使行R0根治術(shù)，其復(fù)發(fā)率仍然居高不下，5年生存率較低。臨床醫(yī)務(wù)人員及科研人員均做了大量工作，以期探索出改善其治療效果的新方法。

術(shù)前新輔助化療近年來越來越受到醫(yī)療工作者的重視。2009 年《NCCN胃癌臨床實踐指南》已將其納入對T2及更高分期胃癌的治療建議中。手術(shù)前腫瘤血供好，藥物到達(dá)靶向部位濃度高，化療敏感度高，與術(shù)后化療相比，可以起到事半功倍的效果。因此，術(shù)前化療可以減輕腫瘤負(fù)荷，使腫瘤降期，從而增加手術(shù)切除率，同時，可以殺滅部分亞轉(zhuǎn)移灶及已經(jīng)入血的腫瘤細(xì)胞，降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率。

目前國內(nèi)外專家基本已達(dá)成共識，認(rèn)為新輔助化療可以使胃癌患者獲益，延長生存期。但是，對于具體的化療方案，以及新輔助化療效果的評價，仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。從最早的小劑量FP方案，到現(xiàn)在的鉑類、紫杉醇、多西他賽、氟尿嘧啶以及卡培他賓、替吉奧等口服藥物，化療方案選擇較多，均顯示出了較好的臨床效果[6-8]。

目前國內(nèi)關(guān)于胃癌新輔助化療研究最多的是以奧沙利鉑、氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的的化療方案，而對伊立替康化療方案研究較少。伊立替康對進(jìn)展期胃癌治療有較為肯定的療效，如此同時，亦表現(xiàn)出了毒副反應(yīng)，最常見的為胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制，并可能出現(xiàn)不可預(yù)見的嚴(yán)重腹瀉[9]。本研究使用伊立替康、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣聯(lián)合化療，觀察患者的化療毒副反應(yīng)，以評價該化療方案的耐受性，通過臨床效果及病理改變情況評價有效率。結(jié)果顯示：僅有1例因嚴(yán)重腹瀉而停止化療，其余患者均順利完成治療。其臨床有效率為78.13%，無效率為21.87%，且其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為，經(jīng)過新輔助化療的患者，術(shù)中所見腫瘤大體標(biāo)本有明顯軟化趨勢，且周圍淋巴結(jié)多腫大不明顯，手術(shù)難度有所降低。

胃癌惡性程度高，目前的治療理念仍然是以手術(shù)為主導(dǎo)的綜合治療，僅行手術(shù)切除，其治療效果十分有限，且其對化療敏感性低，治療效果差，生存率低，有必要探索更為有效的治療手段。術(shù)前行新輔助化療提出較早，但發(fā)展較為緩慢，尚未得到常規(guī)的推廣使用，目前僅在少數(shù)醫(yī)院應(yīng)用于較為晚期手術(shù)切除困難的患者。目前已有較多文獻(xiàn)證明新輔助化療可明顯改善胃患者的總體療效，增加手術(shù)切除術(shù)率，延長患者生存期。但在術(shù)前化療適應(yīng)證、化療藥物及方案的選擇、效果的評估等方面，仍然缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步的探索與完善。另外，術(shù)前使用靶向藥物治療胃癌的報道較少，可作為今后的研究方向加以探索。

目前尚有部分醫(yī)務(wù)人員對胃癌患者行新輔助化療持反對意見，本研究中有8例患者轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療，未按計劃方案完成治療，未完成率高達(dá)10.96%。據(jù)隨訪得知，主要原因為外院醫(yī)生告知患者新輔助化療效果不明顯，會耽誤病情，應(yīng)盡快手術(shù)。導(dǎo)致患者的流失，可能也是阻礙新輔助化療發(fā)展的原因之一。

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收稿日期：2018-9-5;修回日期：2018-9-20

編輯/成森