樊藝 王亞飛

摘 ? 要：目的 ?觀察運(yùn)用自擬方參芪壽胎湯聯(lián)合地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血的臨床療效。方法 ?選擇我院收治的脾腎兩虛型先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血患者104例，隨機(jī)分為治療組53例和對(duì)照組51例，對(duì)照組患者口服地屈孕酮治療，治療組在此基礎(chǔ)上口服參芪壽胎湯治療，比較兩組患者陰道出血時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間及治療有效率。結(jié)果 ?治療組總有效率為76.92%，高于對(duì)照組的58.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者陰道流血天數(shù)為（9.11±2.83）d，對(duì)照組為（10.55±3.29）d，治療組患者停經(jīng)時(shí)間為（59.72±17.28）d，對(duì)照組為（60.25±17.62）d，組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?參芪壽胎湯合并地屈孕酮治療脾腎兩虛型先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血臨床效果好，可在一定程度改善患者陰道流血情況。

關(guān)鍵詞：先兆流產(chǎn);絨毛膜下出血;地屈孕酮

中圖分類號(hào)：R714.21 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.035

文章編號(hào)：1006-1959（2018）24-0123-03

Abstract：Objective ?To observe the clinical efficacy of self-made Shenqi Shoutai Decoction combined with dydrogesterone in the treatment of threatened abortion with subchondral hemorrhage.Methods ?A total of 104 patients with spleen and kidney deficiency and threatened abortion and subchondral hemorrhage were enrolled in our hospital. They were randomly divided into treatment group （n=53） and control group （n=51）. The control group received oral dydrogesterone treatment. On the treatment of oral Shenqi Shoutai Decoction， the vaginal bleeding time， menopause time and treatment efficiency were compared between the two groups.Results ?The total effective rate was 76.92% in the treatment group， which was higher than 58.82% in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The vaginal bleeding days in the treatment group were （9.11±2.83） d， and the control group was （10.55±3.29） d， the menopause time of the treatment group was （59.72±17.28） d， and the control group was （60.25±17.62） d，there was no significant difference between the groups （P>0.05）.Conclusion ?Shenqi Shoutai Decoction combined with dydrogesterone in the treatment of spleen and kidney deficiency type threatened abortion combined with submacular hemorrhage has a good clinical effect， which can improve the vaginal bleeding of patients to some extent.

Key words：Threatened abortion;Subchondral hemorrhage;Ddydrogesterone

先兆流產(chǎn)（threatened abortion）患者伴有陰道出血和或腹痛的，超聲提示妊娠囊周圍可見(jiàn)新月形、不規(guī)則形液性暗區(qū)，其致病機(jī)理尚不明確，李清[1]等在對(duì)孕早期絨毛膜下出血和同期先兆流產(chǎn)提示絨毛膜下出血者的妊娠結(jié)局薈萃分析中得出結(jié)論，絨毛膜下出血可增加自然流產(chǎn)的發(fā)生（OR=3.12，95%CI 2.18～4.73）。有研究顯示先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血易導(dǎo)致患者的不良妊娠結(jié)局，若暗區(qū)長(zhǎng)時(shí)間存在，不能吸收，甚至擴(kuò)大，伴有陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，甚至?xí)黾优咄?、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上多采用地屈孕酮或黃體酮口服治療，抑制宮縮，合并感染時(shí)，予以抗生素預(yù)防感染治療，因妊娠早中期有妊娠嘔吐反應(yīng)，口服地屈孕酮及或黃體酮治療，會(huì)加重妊娠嘔吐反應(yīng)，且療程較長(zhǎng)，患者癥狀及絨毛膜下出血改善效果不理想。中藥在治療先兆流產(chǎn)合并陰道出血方面，臨床效果較好，保胎成功率高，為驗(yàn)證其效果，本研究選擇先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血辨證為脾腎虧虛的患者104例展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2015年1月～2016年1月南京市婦幼保健院中醫(yī)科門診及十區(qū)病房收治的104例患者，就診時(shí)臨床診斷為先兆流產(chǎn)，B超提示合并有絨毛膜下出血，中醫(yī)辨證為脾腎虧虛。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組53例和對(duì)照組51例。治療組患者年齡23～40歲，平均年齡（29.06±3.64）歲，孕周34～98 ，平均孕周（59.72±17.28）d。對(duì)照組患者年齡25～40歲，平均年齡（29.61±4.09）歲，孕周35～99 d，平均孕周（60.25±17.62）d。兩組患者年齡及孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可進(jìn)行。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ?①先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》;②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ?納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～40歲;②診斷為先兆流產(chǎn)，有少量陰道出血，小腹隱痛癥狀，或伴有腰酸;③孕5～14周;④超聲提示孕囊旁見(jiàn)宮腔暗區(qū)，考慮為胚胎絨毛膜下出血;⑤中醫(yī)辨證為脾腎虧虛證;⑥否認(rèn)凝血功能障礙，且無(wú)合并內(nèi)外科疾病等病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦和配偶有遺傳性疾病者，或染色體異常;②凝血功能障礙，或合并心肝腎及其他系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;③先天性子宮發(fā)育異常;④不積極配合治療，中途要求出院終止治療。

1.4方法 ?對(duì)照組患者口服地屈孕酮片（荷蘭Abbott Healtheare Products.BV.，規(guī)格：10 mg×20片，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口注冊(cè)H20130110），首劑40 mg/次，此后10 mg，每8 h一次，連用10 d。治療組口服自擬參芪壽胎方劑，由南京市婦幼保健院草藥方提供片劑（江蘇同濟(jì)中藥飲片有限公司，生產(chǎn)許可證號(hào)：蘇20160295），均由本院中藥房煎煮湯劑共200 ml，100 ml/次，2次/d。

1.5觀察指標(biāo) ?臨床療效：①治愈：患者陰道出血及腹痛腰酸癥狀消失，復(fù)查超聲波提示無(wú)宮腔積血，胎兒發(fā)育未見(jiàn)異常;②顯效：患者經(jīng)治療后陰道流血顯著減少，腹痛腰酸明顯減輕，B超提示胚胎發(fā)育正常，宮腔積血面積減少>60%;③有效：患者陰道出血、腹痛腰酸癥狀減輕，復(fù)查超聲波提示宮腔積血面積減少>30%或<60%，胎兒發(fā)育未見(jiàn)異常;④無(wú)效：患者陰道出血、腹痛腰酸癥狀無(wú)明顯改善，或（和）查超聲波提示宮腔積血面積增多或減少且少于30%，或（和）胎停。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者陰道流血時(shí)間及停經(jīng)時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 ?治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組停經(jīng)時(shí)間及陰道流血時(shí)間比較 ?雖然治療組停經(jīng)時(shí)間及陰道流血時(shí)間均短于對(duì)照組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

絨毛膜下出血是指絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，超聲表現(xiàn)為患者宮腔內(nèi)宮壁與胎膜（或妊娠囊）之間的無(wú)回聲區(qū)，血腫較大且有凝血塊時(shí)其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、線狀或云狀高強(qiáng)度回聲，出現(xiàn)于妊娠囊周圍和絨毛膜下，常見(jiàn)于胎盤下緣至宮頸內(nèi)口等處的絨毛膜下，多呈新月?tīng)?，其下緣多與子宮頸內(nèi)口相通[3]。有絨毛膜下出血的先兆流產(chǎn)患者自然流產(chǎn)的發(fā)生率較高。Jowicz-Grelewska A[4]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，絨毛膜下出血好發(fā)生于年齡在30歲以上的婦女。目前，孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)合并中重度絨毛膜下血腫的原因和機(jī)制尚未完全清楚[5]，臨床多以臥床和激素治療為主[6]。其可能與下列機(jī)制有關(guān)：①Goldstein SR[7]等認(rèn)為妊娠早期外層絨毛膜向蛻膜向蛻膜侵入擴(kuò)張期之際，釋放多量的蛋白水解酶，導(dǎo)致蛻膜的血管損傷，即絨毛膜與蛻膜間出血，進(jìn)一步形成血腫胎膜剝離;②包蛻膜在妊娠8～14周靜脈血管會(huì)發(fā)生生理性的萎縮，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，此期間血管脆弱，更易發(fā)生出血;③Chen CP等研究發(fā)現(xiàn)胎盤間充質(zhì)發(fā)育不良，與胎盤血腫有關(guān)，Naeye RL等發(fā)現(xiàn)胎盤邊緣靜脈血竇破裂會(huì)造成低壓出血;④與感染相關(guān);⑤有研究顯示與輔助生殖技術(shù)相關(guān);⑥免疫機(jī)制的影響：輔助性T細(xì)胞1（Th1）因子的控制，對(duì)胚胎有免疫損傷作用，輔助性T細(xì)胞2（Th2）產(chǎn)生妊娠免疫保護(hù)，若使機(jī)體的免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)向Th2型控制可能是預(yù)防絨毛膜下出血的關(guān)鍵。

先兆流產(chǎn)患者血液處于高凝狀態(tài)，抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝等物質(zhì)可以影響患者的凝血功能，進(jìn)而改變血栓素TXA2/前列腺素I2水平，致血管收縮和血小板聚集，進(jìn)一步導(dǎo)致蛻膜血管內(nèi)皮受損，而形成血栓，造成遠(yuǎn)程的毛細(xì)血管缺血壞死，最終導(dǎo)致血管破裂出血。林逸飛[8]檢測(cè)早孕先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血者體內(nèi)存在 Th1型細(xì)胞因子INF-γ增多，認(rèn)為Th1細(xì)胞因子的優(yōu)勢(shì)控制是其發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制，故提出調(diào)節(jié)免疫轉(zhuǎn)向Th2型控制是預(yù)防和治療絨毛膜下出血的關(guān)鍵。王曉莉[9]發(fā)現(xiàn)地屈孕酮是治療絨毛膜下血腫的有效選擇，目前臨床上常用口服地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血。

先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血在中醫(yī)命名為“胎漏”“胎動(dòng)不安”，中醫(yī)認(rèn)為先兆流產(chǎn)病因病機(jī)主要責(zé)之脾腎二臟。其發(fā)病與房勞多產(chǎn)、過(guò)食辛辣、跌仆損傷、稟賦虛弱、飲食不節(jié)等因素至腎虛、沖任不固、胎失所系，以及脾虛氣血生化不足，胎失所養(yǎng)。保胎重在補(bǔ)腎健脾，先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血，其宮腔積血在中醫(yī)認(rèn)為是離經(jīng)之血，血溢脈外成瘀血。離經(jīng)之血即為瘀，瘀血不去，新血不生，胞中氣血失和，阻礙胎元生長(zhǎng)，故形成胎動(dòng)不安。本方中菟絲子益精安胎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提示菟絲子促黃體功能、抗菌作用、補(bǔ)腎作用;桑寄生補(bǔ)血和血、補(bǔ)腎安胎，養(yǎng)肝壯筋，與菟絲子、續(xù)斷合用，治療妊娠腰痛，胎動(dòng)不安、胎漏、滑胎等;續(xù)斷、杜仲、補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，止血安胎，現(xiàn)代醫(yī)院研究?jī)伤幘幸种茖m縮，抗菌抗炎作用;黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣安胎;黃芩瀉火安胎、炒炭止血，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示黃芩中的木蝴蝶素因結(jié)構(gòu)與維生素K3而發(fā)揮抗凝血作用，類似結(jié)構(gòu)的黃酮化合物均有抗凝血效果。黃芩多種黃酮成分均能抑制血栓的形成，作用不亞于阿司匹林。其抗凝血機(jī)制還與其抑制花生四烯酸的代謝有關(guān)。香附疏肝理氣，炒炭止血，現(xiàn)代藥理作用對(duì)子宮的作用，研究發(fā)現(xiàn)香附對(duì)于有孕或未孕均有抑制作用，可使子宮平滑肌松遲，收縮力減弱，肌張力降低。

本次研究結(jié)果顯示，地屈孕酮加用中藥后治療，治療組的總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者在陰道流血時(shí)間和停經(jīng)時(shí)間上較對(duì)照組略有縮短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。可能患者陰道流血與宮腔暗區(qū)吸收無(wú)明顯相關(guān)性，亦不排除與本研究例數(shù)較少有關(guān)。王泳曉[11]研究發(fā)現(xiàn)重度血腫甚至可持續(xù)整個(gè)孕期，易誘發(fā)胎膜早破、宮縮，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等，且易發(fā)生產(chǎn)后大出血、胎盤粘連等，提示重度血腫的妊娠結(jié)局多不良。

綜上所述，參芪壽胎方聯(lián)合地屈孕酮治療中醫(yī)辨證為脾腎虧虛型者的先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血患者，可有效改善患者陰道出血、停經(jīng)時(shí)間，臨床效果優(yōu)于單純口服地屈孕酮。但目前臨床上患者證型種類較多，所占比例不一，分析及對(duì)癥治療需收集更多病例進(jìn)行研究。

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收稿日期：2018-11-6;修回日期：2018-12-17

編輯/成森