王蕊 陳金萍

摘 ? 要：目的 ?分析我院脊柱手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 ?選擇2016年1月～2017年12月在我院進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者100例，根據(jù)預(yù)防用藥時間分為觀察組63例和對照組37例，記錄切口大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后CRP、PCT及感染診斷。結(jié)果 ?觀察組手術(shù)平均預(yù)防用藥時間為（6.11±2.96）d。觀察組與對照組的切口大小、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)時間、住院天數(shù)觀察組高于住院組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?延長抗菌藥物預(yù)防用藥時間對于降低術(shù)后感染的發(fā)生并沒有更多優(yōu)勢;可通過監(jiān)測CRP、PCT及綜合評估是否發(fā)生術(shù)后感染。

關(guān)鍵詞：抗菌藥物;預(yù)防用藥;感染;脊柱手術(shù)

中圖分類號：R473.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.032

文章編號：1006-1959（2018）24-0112-03

Abstract：Objective ?To analyze the prophylactic use of antimicrobial agents in spinal surgery in our hospital and to provide evidence for rational use of antibiotics in clinic.Methods ?100 patients undergoing spinal surgery in our hospital from January 2016 to December 2017 were selected.According to whether the time of prophylactic medication was longer than 24 h，they were divided into observation group （n=63） and control group （n=37）. The incision size， operation time， intraoperative bleeding， hospital stay， postoperative CRP，PCT and infection diagnosis were recorded.Results ?The average prophylaxis time of the observation group was （6.11±2.96）d. There was no significant difference in the size of incision and intraoperative blood loss between the observation group and the control group （P>0.05）. The operation time and hospitalization days were higher in the observation group than in the inpatient group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the surgical infection rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion ?Prolonging the time of antibiotic prophylaxis has no more advantages in reducing the incidence of postoperative infection. It can be evaluated by monitoring CRP， PCT and comprehensively to determine whether postoperative infection has occurred.

Key words：Antibacterial agent ?Prophylactic antibiotics ?Infection

隨著近幾年抗菌藥物專項整治工作的開展，我院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率從2011年接近100%下降至目前的27%～29%，但是，涉及骨科脊柱手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用的療程偏長，與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]要求Ⅰ類切口預(yù)防用藥<24 h的規(guī)定存在一定差距，亟待整改。本文通過調(diào)閱2016年1月～2017年12月共102例脊柱手術(shù)病例，對抗菌藥物預(yù)防使用情況及術(shù)后感染的發(fā)生情況進(jìn)行分析，以期對臨床預(yù)防使用抗菌藥物提供一定的參考意義。

1資料與方法

1.1臨床資料 ?選擇2016年1月～2017年12月在我院進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者共102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲。②無其他感染性疾病，術(shù)前7 d無抗菌藥物使用情況。③無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前感染病例。最終入選100例。按照手術(shù)預(yù)防用藥的時間將其分為兩組，對照組為手術(shù)預(yù)防用藥時間<24 h，共37例，其中男性15例，女性22例，年齡33～87歲，平均年齡（62.14±12.67）歲。包括腰椎椎板切除減壓術(shù)9例，腰椎間盤切除伴椎板切除術(shù)9例，腰椎間盤髓核切除術(shù)2例，頸椎間盤切除術(shù)13例，頸椎間盤切除伴椎板切除術(shù)2例，胸椎間盤切除減壓術(shù)2例。觀察組為手術(shù)預(yù)防用藥時間>24 h，共63例，其中男性27例，女性36例，年齡44～81歲，平均年齡（65.54±9.09）歲。包括腰椎椎板切除減壓術(shù)31例，腰椎間盤切除伴椎板切除術(shù)13例，腰椎間盤髓核切除術(shù)4例，腰椎間盤髓核切除伴椎板切除術(shù)2例，頸椎間盤切除術(shù)8例，頸椎間盤切除伴椎板切除術(shù)1例，胸椎間盤切除減壓術(shù)2例，頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)2例。兩組病例患者的手術(shù)類別、性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 ?根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，對手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的品種、劑量、時機(jī)、療程等進(jìn)行記錄;記錄患者術(shù)前術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間、切口大小、感染指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、尿常規(guī)）、病原菌培養(yǎng)結(jié)果、切口愈合情況、感染診斷、住院天數(shù)、患者轉(zhuǎn)歸等信息。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 ?采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)基本情況比較 ?兩組患者手術(shù)切口大小及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)時間、住院天數(shù)觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況 ?預(yù)防用藥的品種、時機(jī)符合指導(dǎo)原則的要求，首選頭孢呋辛，頭孢菌素類過敏選擇克林霉素或去甲萬古霉素。預(yù)防用藥時機(jī)均為術(shù)前0.5～1 h。觀察組手術(shù)平均預(yù)防用藥時間為（6.11±2.96）d，見表2。

2.3兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)部位感染情況比較 ?兩組圍手術(shù)期手術(shù)部位感染對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

脊柱手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)后感染的風(fēng)險就增加，由于涉及重要器官，一旦發(fā)生感染，即給患者帶來非常嚴(yán)重的后果及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于以上原因，我院該類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為100%，0.5～1 h用藥時機(jī)為100%，但用藥療程偏長，觀察組平均預(yù)防用藥時間為（6.11±2.96）d，與抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中的Ⅰ類切口預(yù)防用藥不超過24 h的規(guī)定嚴(yán)重不符。從本文得到的數(shù)據(jù)可以看出，延長預(yù)防用藥時間多用于手術(shù)時間長的病例，但通過對感染情況分析，兩組感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即延長抗菌藥物預(yù)防用藥時間對于降低術(shù)后感染的發(fā)生并沒有更多優(yōu)勢，反而導(dǎo)致住院天數(shù)的增加及藥品費用的增加。

術(shù)后感染的原因是多方面的，與手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口范圍、患者的基礎(chǔ)情況如肥胖、吸煙、是否合并基礎(chǔ)疾病、以及手術(shù)后切口的護(hù)理等因素密切相關(guān)[2]。僅僅延長抗菌藥物預(yù)防用藥療程不是一個有效的措施，有研究顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物時，單劑量給藥與多劑量給藥相比效果并無明顯差異[3]。長時間抗菌藥物的使用，不但不能降低術(shù)后感染率，還會破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌，使耐藥菌過度繁殖，造成細(xì)菌耐藥的發(fā)生[4]。

術(shù)后可通過監(jiān)測感染指標(biāo)來對切口的感染情況進(jìn)行評估。手術(shù)會對機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，應(yīng)激機(jī)體處于分解狀態(tài)，hs-CRP水平會急劇上升，術(shù)后3 d達(dá)到峰值，之后hs-CRP水平迅速下降[5]。我院多數(shù)病例抗菌藥物預(yù)防用藥至hs-CRP達(dá)正常水平再停用，屬于不合理使用。hs-CRP是非特異性炎癥指標(biāo)，患者情況不同，基礎(chǔ)值差異較大，對應(yīng)激狀態(tài)的反應(yīng)不同，hs-CRP的變化差異亦較大，所以動態(tài)監(jiān)測與自身比較更有意義，如果hs-CRP與自身基礎(chǔ)值相比持續(xù)升高或先降低再次升高，則提示有發(fā)生感染的可能。

PCT對手術(shù)的影響較小，高水平PCT持續(xù)時間短[6]?？蓪CT作為術(shù)后感染的參考指標(biāo)。我院病例中診斷為切口感染的病例共10例，其中有7例檢測了PCT，分別為2.70 ng/ml、7.12 ng/ml、0.11 ng/ml、<0.05 ng/ml、<0.05 ng/ml、0.17 ng/ml、0.11 ng/ml。以PCT>0.05 ng/ml為陽性結(jié)果[6]，5例為陽性，2例PCT在正常范圍內(nèi)。7例感染病例的血清CRP均較術(shù)前（<3 mg/L）升高，分別為82.27 mg/L、246.02 mg/L、176.71 mg/L、55.1 mg/L、86.3 mg/L、26.44 mg/L、151.34 mg/L。李之琛[7]等研究認(rèn)為血清PCT不適宜作為骨科大手術(shù)后傷口滲液患者SSI的診斷指標(biāo)，它的特異性較高，但靈敏性較低。目前我院的病例數(shù)較少，不能得出確切結(jié)論。從目前數(shù)據(jù)顯示，7例病例中5例PCT為陽性結(jié)果，2例PCT>0.5 ng/ml，3例0.05 ng/ml2 ng/ml高度懷疑感染可能。建議可hs-CRP聯(lián)合PCT監(jiān)測，結(jié)合患者的體溫、切口情況綜合評估。

綜上所述，不應(yīng)把延長預(yù)防使用抗菌藥物作為預(yù)防感染的常規(guī)方法，預(yù)防感染應(yīng)注重血糖的控制、手術(shù)室的環(huán)境及嚴(yán)格的無菌操作、術(shù)后切口的護(hù)理等綜合預(yù)防措施。術(shù)后可通過動態(tài)監(jiān)測hs-CRP及PCT作為感染的參考指標(biāo)，結(jié)合患者的情況綜合評估，及早發(fā)現(xiàn)感染及早干預(yù)。

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收稿日期：2018-9-20;修回日期：2018-9-28

編輯/宋偉