趙宏玉 楊愛(ài)民

摘 ? 要：目的 ?觀察地塞米松對(duì)全身麻醉下甲狀腺切除術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）引起惡心嘔吐發(fā)生率的影響。方法 ?選擇我院擇期全身麻醉下實(shí)施甲狀腺切除術(shù)術(shù)后應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者50例作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，隨機(jī)分為A組和B組，每組25例。A組為實(shí)驗(yàn)組，自控靜脈鎮(zhèn)痛泵中藥物使用包括地塞米松、地佐辛、帕洛諾司瓊、舒芬太尼、生理鹽水;B組為對(duì)照組，自控靜脈鎮(zhèn)痛泵中藥物使用包括地佐辛、帕洛諾司瓊、舒芬太尼、生理鹽水。對(duì)比術(shù)后兩組患者48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率，術(shù)后1、4、8、24、48 h的VAS評(píng)分。結(jié)果 ?A組48 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率分別為20.00%、16.00%，均低于對(duì)照組的60.00%和56.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1、4、8、24、48 h的VAS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?地塞米松可以有效降低甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的發(fā)生率，減少止吐藥物的使用，減少患者術(shù)后的不良反應(yīng)，提高了患者的滿意度和安全性。

關(guān)鍵詞：地塞米松;甲狀腺切除術(shù);術(shù)后惡心嘔吐;鎮(zhèn)痛

中圖分類號(hào)：R614 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.028

文章編號(hào)：1006-1959（2018）24-0101-04

Abstract：Objective ?To observe the effect of dexamethasone on the incidence of nausea and vomiting caused by controlled intravenous analgesia （PCIA） in patients undergoing thyroidectomy under general anesthesia. Methods ?A total of 50 patients with self-controlled intravenous analgesia after thyroidectomy under general anesthesia were selected as subjects. They were randomly divided into group A and group B， with 25 cases in each group. Group A was the experimental group， and the drug used in the self-controlled intravenous analgesia pump included dexamethasone， dextrozine， palonosetron， sufentanil， and saline; group B was the control group， and the drug in the self-controlled intravenous analgesia pump Uses include dexrazin， palonosetron， sufentanil， and saline. The incidence of nausea and vomiting was compared within 48 h after operation， and the VAS scores were 1， 4， 8， 24， 48 h after operation. Results ?The incidence of nausea and vomiting in group A was 20.00% and 16.00%， respectively， which were lower than 60.00% and 56.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in VAS scores between the two groups at 1， 4， 8， 24， and 48 h after surgery （P>0.05）. Conclusion ?Dexamethasone can effectively reduce the incidence of postoperative self-controlled analgesia， nausea and vomiting in patients undergoing thyroidectomy， reduce the use of antiemetic drugs， reduce postoperative adverse reactions， improve patient satisfaction and safety， and improve the patient's satisfaction and safety.

Key words：Dexamethasone;Thyroidectomy;Postoperative nausea and vomiting;Analgesia

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomit，PONV）是麻醉和外科手術(shù)的痛苦和頻繁的不良事件，甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生率較高[1]，而甲狀腺切除術(shù)是最常見(jiàn)的選擇性手術(shù)之一[2]。許多患者手術(shù)后為減輕傷口疼痛，提高舒適感，經(jīng)常要求使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，但是麻醉性鎮(zhèn)痛藥為鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的主要藥物，這也增加了甲狀腺術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，在全部住院手術(shù)患者中PONV發(fā)生率為20%～37%，日間手術(shù)患者為20%～80%，術(shù)后24～48 h內(nèi)是PONV發(fā)生的高峰期，PONV有可能持續(xù)達(dá)5 d之久。PONV除了會(huì)給患者帶來(lái)許多的其他不適外，接受甲狀腺手術(shù)后，PONV還可以增加其他不良后果，惡心嘔吐會(huì)加劇傷口疼痛及使縫合傷口裂開(kāi)，嚴(yán)重的有誤吸窒息死亡的危險(xiǎn)。惡心、嘔吐成為了術(shù)后鎮(zhèn)痛最常見(jiàn)的副作用之一，影響了鎮(zhèn)痛的使用效果，增加了手術(shù)的不良反應(yīng)，使許多患者不接受術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛失去信心。Apfel CC[4]等人也指出了預(yù)防PONV的重要性，他們?cè)谛g(shù)前訪談中發(fā)現(xiàn)患者比術(shù)后疼痛更害怕PONV，而后者更容易引起不良反應(yīng)，這也說(shuō)明了預(yù)防PONV發(fā)生的必要性。臨床上常用的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵一般都加有一定劑量的止吐藥，但PONV的發(fā)生率還是很高，有些止吐藥物反復(fù)使用價(jià)格高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加了不良反應(yīng)[5-7]。本研究的目是為了探討地塞米松是否可以預(yù)防甲狀腺手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的惡心嘔吐，減少其他止吐藥物的用量，減少不良反應(yīng)以及觀察地塞米松對(duì)患者術(shù)后疼痛的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 ?本研究在手術(shù)前讓患者及其相關(guān)的家屬簽署使用術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的同意書，選取2017年12月～2018年6月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擇期在全身麻醉下行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵的患者50例作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，年齡25～65歲，男女不限，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，BMI>18.5 kg/m2但<27.5 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕使用自控鎮(zhèn)痛泵者;②患有急性肝腎功能、呼吸功能不全、胃與十二指腸潰瘍病、糖尿病、青光眼的患者;③6個(gè)月內(nèi)心梗病史或近期心絞痛者;④長(zhǎng)期服用抗嘔吐藥物，阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)靜藥物者;⑤精神病患者;⑥對(duì)研究中可能用到的藥有過(guò)敏史者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組（實(shí)驗(yàn)組）和B組（對(duì)照組），每組25例。

1.2方法 ?在手術(shù)前對(duì)兩組患者進(jìn)行VAS評(píng)分的訓(xùn)練認(rèn)知，并要求常規(guī)禁食12 h，禁飲8 h?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開(kāi)放周圍靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液，并常規(guī)監(jiān)測(cè)五導(dǎo)聯(lián)心電圖、脈搏血氧飽和度與無(wú)創(chuàng)血壓?；颊咴谌砺樽碚T導(dǎo)前均給予吸入純氧氣3 min，再依次靜脈給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：2 ml∶10 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.4 μg/kg，順式阿曲庫(kù)胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg，丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）1 mg/kg，待肌松滿意后之后進(jìn)行抗壓管氣管插管。呼吸頻率12次/min，術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持。手術(shù)結(jié)束后待患者的潮氣量達(dá)到6 ml/kg，呼之應(yīng)答睜眼時(shí)并有自主體動(dòng)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間記為0時(shí)，此時(shí)連接自控鎮(zhèn)痛泵送入復(fù)蘇室，待患者Steward評(píng)分達(dá)到6分以上送回病房，并在病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)。其中A組患者鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物，地塞米松（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020019，規(guī)格：1 ml∶5 mg）0.2 mg/kg、地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）0.2 mg/kg、帕洛諾司瓊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130112，規(guī)格：5 ml∶0.25 mg）0.25 mg、舒芬太尼3 μg/kg以及0.9%氯化鈉注射液配置至200 ml。B組患者鎮(zhèn)痛泵內(nèi)除了無(wú)地塞米松外，其他藥物與A組一致。兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均為48 h，背景流量均設(shè)置為3 ml/h，自控鎮(zhèn)痛流量均設(shè)置為3 ml，鎖定時(shí)間均為30 min。

1.3觀察指標(biāo) ?術(shù)后連續(xù)觀察48 h，記錄患者發(fā)生惡心嘔吐的次數(shù)及其嚴(yán)重程度，并記錄1、4、8、24、48 h的VAS評(píng)分的情況。①惡心程度依據(jù)描述詞量表進(jìn)行評(píng)分：0分：無(wú)惡心;1分：休息靜臥時(shí)無(wú)惡心，體動(dòng)時(shí)稍有惡心感;2分：休息靜臥時(shí)有間斷惡心感;3分：休息靜臥時(shí)有持續(xù)惡心感，體動(dòng)時(shí)加重。嘔吐程度評(píng)分：0分：無(wú)嘔吐;1分：輕度嘔吐，1～2次/24 h;2分：中度嘔吐，3～5次/24 h;3分：嚴(yán)重嘔吐，>5次/24 h。②VAS評(píng)分：將疼痛的程度以0～10個(gè)數(shù)字表示，患者根據(jù)自身疼痛程度挑選1個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。0 分表示無(wú)疼痛;1～3分表示輕度疼痛，但患者能忍受，睡眠不受影響;4～6分表示中度疼痛，患者疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受影響;7～10分表示重度疼痛，患者疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。同時(shí)記錄術(shù)后48 h內(nèi)的兩組患者有無(wú)出現(xiàn)感染、血糖升高等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 ?兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 ?兩組患者術(shù)后1、4、8、24、48 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率比較 ?A組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4不良反應(yīng) ?術(shù)后48 h內(nèi)的兩組患者未出現(xiàn)感染、血糖升高等不良反應(yīng)。

3討論

全身麻醉后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一是惡心嘔吐，其發(fā)生與手術(shù)類型及麻醉性鎮(zhèn)痛藥等有關(guān)。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺或甲狀旁腺這一類手術(shù)的患者PONV的發(fā)生率很高。其他頭頸部手術(shù)也有與高發(fā)病率相關(guān)的惡心和嘔吐[8]。目前臨床上為緩解術(shù)后疼痛已大量使用術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵。雖然PCIA具有鎮(zhèn)痛好、舒適等優(yōu)點(diǎn)，但PCIA中應(yīng)用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物增加了PONV，而PONV對(duì)患者有許多潛在的不良反應(yīng)[9]，影響了患者術(shù)后恢復(fù)，因此許多患者不接受術(shù)后鎮(zhèn)痛。因此，手術(shù)后鎮(zhèn)痛所引起的惡心嘔吐能夠在臨床上得到有效地預(yù)防和治療具有非常重要的意義。目前PONV的發(fā)生機(jī)制已被證實(shí)，第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方是嘔吐中樞的位置?；瘜W(xué)觸發(fā)帶富含毛細(xì)血管且屬血腦屏障之外，易受內(nèi)環(huán)境改變影響，該區(qū)域包括了5-HT阿片受體、膽堿能受體、組胺受體等多種與PONV相關(guān)的作用部位，5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學(xué)感受帶中央。通過(guò)拮抗中樞化學(xué)感受器及外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體可抑制惡心、嘔吐的發(fā)生。雖然現(xiàn)在有許多5-HT3拮抗劑類的止吐藥物被應(yīng)用來(lái)預(yù)防治療PONV，但是反復(fù)使用價(jià)格昂貴，副作用多，這使大多數(shù)患者不能接受。既往研究建議使用地塞米松作為一種預(yù)防性的止吐劑，價(jià)格便宜，不良反應(yīng)少[10]，這也極大的減少了其他止吐藥物的應(yīng)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而地塞米松的作用機(jī)理尚不清楚，但可能可以理解為是影響血液以外的腦屏障（腦干后的區(qū)域）或腦干內(nèi)部血腦屏障（嘔吐中心）。地塞米松也可以減少手術(shù)部位的炎癥，從而減少炎癥介質(zhì)的釋放進(jìn)入循環(huán)，這將導(dǎo)致對(duì)嘔吐中樞有輕微的刺激。然而到目前為止，未有證據(jù)支持這一行動(dòng)模式。主要是通過(guò)減少患者術(shù)后疼痛和PONV來(lái)提高患者滿意度[11]。也有證據(jù)顯示，GCs（糖皮質(zhì)激素）減少PONV可能是通過(guò)抑制前列腺素合成或抑制內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放來(lái)發(fā)揮抑制中樞止吐的效果[12]。

本研究結(jié)果顯示，A組48 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率分別為20.00%、16.00%，均低于對(duì)照組的60.00%和56.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1、4、8、24、48 h的VAS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見(jiàn)，靜脈鎮(zhèn)痛泵中加入地塞米松可以有效降低PONV的發(fā)生率，起到了極大的預(yù)防和治療作用，減少了PONV帶來(lái)的副作用，促使患者早日進(jìn)食和下床，加速患者康復(fù)。這種方法與目前提倡的促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念相一致。同時(shí)必須說(shuō)明，應(yīng)用地塞米松并未出現(xiàn)與之相關(guān)的外科感染和錐體外系反應(yīng)，傷口延遲愈合等的不良反應(yīng)發(fā)生。但遺憾的是在本研究中使用地塞米松并沒(méi)有減輕患者的術(shù)后疼痛，兩組患者術(shù)后疼痛的強(qiáng)度以及疼痛的持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯的差異，這還需要進(jìn)一步的大量實(shí)驗(yàn)研究。

綜上所述，于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵中加入地塞米松可減少PONV的發(fā)生率，但并不能減輕患者術(shù)后疼痛。地塞米松也并未導(dǎo)致任何術(shù)后并發(fā)癥。由于地塞米松價(jià)格較低，因此建議在做甲狀腺手術(shù)時(shí)可以在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵中常規(guī)加入地塞米松，來(lái)預(yù)防術(shù)后自控鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的惡心嘔吐的發(fā)生。

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收稿日期：2018-10-17;修回日期：2018-10-27

編輯/張建婷