于文清

摘 ? 要：目的 ?了解醫(yī)院呼吸科下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥性情況。方法 ?收集呼吸科下呼吸道感染住院患者的痰標本，進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 ?檢測出革蘭陰性菌占78.25%，前四位為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌;真菌占13.49%，以白色念珠菌為主。革蘭陽性菌占8.26%，以金黃色葡萄球菌為主;藥敏試驗顯示，革蘭陰性菌中，妥布霉素耐藥率最低，其次是阿米卡星。結(jié)論 ?呼吸科細菌耐藥現(xiàn)象嚴重，加強病原菌耐藥性監(jiān)測，合理使用抗菌藥物。

關(guān)鍵詞：下呼吸道感染;病原菌;耐藥性;抗生素

中圖分類號：R446.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.019

文章編號：1006-1959（2018）24-0074-04

Abstract：Objective ?To understand the distribution and drug resistance of pathogens in lower respiratory tract infections in hospital respiratory departments. Methods ?The sputum specimens of hospitalized patients with lower respiratory tract infection in respiratory department were collected for statistical analysis. Results ?Gram-negative bacteria accounted for 78.25%. The first four were Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii and Escherichia coli. The fungus accounted for 13.49%， mainly Candida albicans. Gram-positive bacteria accounted for 8.26%， mainly Staphylococcus aureus; drug sensitivity test showed that the highest resistance rate of tobramycin in Gram-negative bacteria， followed by amikacin. Conclusion ?The resistance of bacteria in respiratory department is serious， strengthen the monitoring of drug resistance of pathogens， and rational use of antibiotics.

Key words：Lower respiratory tract infection;Pathogenic bacteria;Drug resistance;Antibiotics

下呼吸道感染（lower respiratory tract infection）包括急性氣管-支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺炎、支氣管擴張癥并感染、間質(zhì)性肺疾病、支氣管哮喘并感染等，是對人類健康及生活質(zhì)量嚴重威脅的感染性疾病。20世紀90年代，全球人口死亡數(shù)的1/3是感染性疾病，而各類感染最多的是呼吸道感染。進入21世紀，在抗菌藥物迅猛發(fā)展，各類新型抗生素逐漸應用于臨床的同時，病原菌的致病性、病原菌的種類、對抗菌藥物的敏感性也發(fā)生很大變化?？股氐氖褂?、各種有創(chuàng)檢查及治療擾亂機體內(nèi)環(huán)境等原因，導致呼吸道感染致病菌的種類由革蘭陽性球菌轉(zhuǎn)變?yōu)楦锾m陰性菌等條件致病菌為主，日益增多的耐藥菌株，耐藥性較前增強，出現(xiàn)多重耐性菌株，致使發(fā)病率及死亡率不斷升高的重要原因。據(jù)統(tǒng)計，社區(qū)獲得性肺炎的死亡率為5%～10%，而醫(yī)院獲得性肺炎的死亡率高達20%～50%。因此，根據(jù)致病菌的特點合理的選擇應用抗生素，避免抗生素濫用導致的細菌耐藥，已經(jīng)成為當前呼吸內(nèi)科及其它相關(guān)科室感染性疾病治療和預防的首要措施。

1資料與方法

1.1一般資料 ?對2015年1月～12月因下呼吸道感染在鄂爾多斯市中心醫(yī)院呼吸科入院，以及因為其他疾病住院以及在住院期間（入院48～72 h后）并發(fā)下呼吸道感染的痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的598例患者病例資料進行分析。

1.2下呼吸道感染診斷標準 ?①與急性傳染病比如鉤端螺旋體感染、麻疹、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎病毒感染、腦膜腦炎等前驅(qū)癥狀的鑒別;②咽炎喉炎與融合成片的扁桃體炎的鑒別;③細菌性下呼吸道感染與普通感冒的鑒別。

1.3細菌培養(yǎng)、藥敏試驗方法 ?選取經(jīng)巧克力平板或血平板培養(yǎng)的若干菌落，在MH瓊脂平板上均勻涂抹，培養(yǎng)后，藥物敏感性試驗方法是采用紙片擴散[KB]法。采用CLSI推薦的抗菌藥物敏感性試驗方法對分離菌株進行藥敏實驗，根據(jù)CLSI標準對分離菌株藥敏結(jié)果進行判定。藥物敏感性質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，肺炎鏈球菌ATCC49619，用標準菌株對以上菌株每周進行1次室內(nèi)質(zhì)量控質(zhì)。

1.4質(zhì)量控制 ?質(zhì)控菌株分別是金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853，糞腸球菌ATCC 29212，大腸埃希菌ATCC 25922。

1.5統(tǒng)計學分析 ?使用WHONET 5.5軟件是由WHO細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的，以及EXCEL數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1病原菌的分布 ?總共分離出致病菌593株。464株是革蘭陰性菌，占78.25%，前四位分別是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌;革蘭陽性菌49株，占8.26%，金黃色葡萄球菌占主要地位;真菌80株，占13.49%，白假絲酵母菌占主要地位，見表1。

2.2常見細菌對抗菌藥的耐藥率 ?耐藥率93.60%的是金黃色葡萄球菌對青霉素G，耐藥率51.72%是對甲氧西林，沒有發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀耐藥的菌株，見表2。主要成分的革蘭陰性桿菌對經(jīng)常使用的抗菌藥物的耐藥率見表3。

2.3常見真菌的耐藥率 ?白色念珠菌對兩性霉素B的耐藥率是0;對氟康唑的耐藥率是4.10%，對伊曲康唑的耐藥率是1.80%。

3討論

下呼吸道感染是呼吸系統(tǒng)最重要的疾病，也是臨床各科室中最常見的疾病，在感染性疾病中占有相當大的比例。其中，細菌、支原體、衣原體、真菌、病毒以及寄生蟲等均能成為病原體致下呼吸道發(fā)生感染，其中以細菌最為常見，近年來，非典型病原體感染以及真菌感染的比例也有不同程度的上升。不同的地區(qū)、不同的時期以及不同的患病人群的致病菌的種類、以及細菌的耐藥性都不相同。了解本地區(qū)病原菌的種類及耐藥特點對合理選擇臨床用藥、指導疾病的治療、改善疾病的預后都有非常重要的參考意義。

3.1下呼吸道感染病原菌分布特點分析 ?本次的調(diào)查結(jié)果說明，2015年我院呼吸科住院患者的下呼吸道感染性疾病患者的痰標本總送檢率為97.03%，總體檢出率為60.56%，總送檢率已達到衛(wèi)生部要求（>50%）。送檢率的偏低有可能與我們臨床各位醫(yī)生對明確病原菌在治療及診斷下呼吸道感染性疾病的重要意義認識不到有關(guān)，也可能與患者的依從性差，一部分患者沒有標本來源（無痰、未行支氣管肺泡灌洗、誘導排痰）等諸多原因都有或多或少的關(guān)系?？傮w檢出率低應考慮：①在留取合格的標本之前我們已經(jīng)使用了抗菌藥物進行了抗感染治療。我院為綜合性三級甲等醫(yī)院，很多患者入院前已在社區(qū)診所或下級醫(yī)院應用抗生素抗感染治療，使得病原菌的檢出率偏低，有相關(guān)文獻的報道[1]，在住院之前沒有使用抗菌藥的患者中致病菌的檢出率是69.27%，而在住院之前使用了抗菌藥的患者中致病菌的檢出率是44.43%，二者有顯著性差異;②有可能一部分患者得致病菌是厭氧菌、非典型的病原體或是病毒，目前使用常規(guī)的檢測方法就沒有辦法檢測出來;③不合格的痰標本。正確的采集方法和運送痰培養(yǎng)的標本是檢測出致病菌的最關(guān)鍵的一個步驟，這是能有效提高痰中致病菌檢出率。文獻報道[2]，理想的痰標本細菌培養(yǎng)檢出率是69.33%，不合格標本為56.04%，且不合格標本培養(yǎng)結(jié)果與痰涂片符合率低，對臨床治療無指導意義?，F(xiàn)在臨床上大多采用自然咳痰的方法留取痰制作標本，我們對痰細菌學的培養(yǎng)標本最基本的要求是深深的咳嗽、先清潔漱口、在1 h之內(nèi)、清晨的痰液送取檢測。但患者的依從性差，送取痰液檢測等待時間長等原因都影響了痰標本的送檢質(zhì)量，這也是痰培養(yǎng)檢出率低的最重要的原因。④由于實驗的條件以及相關(guān)操作人員技術(shù)水平的限制：例如不能及時接種標本、標本前處理和接種不到位、培養(yǎng)基和培養(yǎng)環(huán)境不理想等原因使得目前細菌學檢測方法敏感性及特異性低。重癥監(jiān)護室（ICU）內(nèi)因為患者的病情很重，臨床各位醫(yī)生對病原學檢查的重視程度比較高、留取到的痰標本是由監(jiān)護室內(nèi)的護士進行反復的現(xiàn)場指導以及及時的送出檢側(cè)，再加上耐藥菌感染導致前期抗菌藥對病原的菌影響小等等各種原因使得送檢率及檢出率都明顯高于普通住院病房。因此，為充分發(fā)揮病原學檢查對臨床的診治指導的重要作用，臨床醫(yī)生應該重視病原學的檢查對疾病的診治的重要性，提高呼吸道標本的送檢率，并能與相關(guān)檢驗科室積極協(xié)調(diào)配合，改進痰標本的合格留取、及時送出檢測以及正確的檢測方法，都可以提高致病菌的檢出率。

3.2革蘭陰性菌耐藥性分析 ?由于不同抗生素的抗菌機制及病原菌的耐藥機制有所差異，不同病原菌對抗菌藥物的敏感性亦有所不同。銅綠假單胞菌為本研究中所占比例居首位的革蘭陰性桿菌，銅綠假單胞菌在自然界中和正常人的皮膚、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等部位廣泛存在，是醫(yī)院感染中最為常見的條件致病菌中的一種。本研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，阿米卡星是銅綠假單胞菌耐藥率最低的抗菌藥，耐藥率是14.30%，與國內(nèi)其他報道一致[3]，其次為頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦。有研究報道[4]，利用氨基糖苷類抗菌藥物中的阿米卡星能很好的提高銅綠假單胞菌其體內(nèi)外膜對藥物的通透性，且對多數(shù)氨基糖苷類抗菌藥的各種修飾酶都不敏感，但阿米卡星是濃度依賴性抗菌藥，提高其血藥濃度可以增加其臨床的治療效果，但耳、腎毒性等副作用發(fā)生隨之增加。隨著給藥時間的延長，它的耳、腎毒性也隨之增加。加之其在肺組織中的濃度較血濃度稍低，影響了臨床治療效果和組織局部病原菌的清除。上述缺點使它很難獨立治療呼吸道銅綠假單胞菌感染，但可作為聯(lián)合治療多藥耐藥銅綠假單胞菌的藥物之一。既往認為碳青霉烯類抗菌藥是治療銅綠假單胞菌感染性疾病的可靠治療藥物，但近年來多地細菌耐藥監(jiān)測顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥耐藥率呈不斷上升的趨勢。杜飛等[5]研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥中的亞胺培南的耐藥率較高;本研究中統(tǒng)計銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥中的亞胺培南的耐藥率達到20.36%，耐藥水平高于妥布霉素（15.00%）及頭孢吡肟（10.00%）。因此，對機會性致病菌的治療，應結(jié)合患者臨床癥狀、體征綜合分析鑒別是否為感染責任菌，并加強藥敏監(jiān)測，根據(jù)病原菌的耐藥特點規(guī)范行抗菌治療。

本研究中鮑曼不動桿菌在革蘭陰性菌中的檢出率為18.32%，為常見的機會性感染病原體。近年來國內(nèi)多項研究[6]顯示，鮑曼不動桿菌的耐藥情況較嚴重。隨著碳青霉烯類抗菌藥物的在臨床的大量使用，耐碳青霉烯類的不動桿菌也不斷增加。

3.3革蘭陽性菌耐藥性分析 ?本研究共檢出金黃色葡萄球菌29株，占所有革蘭陽性菌株的59.18%。革蘭陽性菌的總體藥敏結(jié)果顯示敏感性最高的為利奈唑胺、萬古霉素，均為100.00%，而對青霉素G的耐藥率為93.60%，其次為紅霉素、復方新諾明、慶大霉素，對克林霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率也相當高。可見，由于革蘭陽性球菌對臨床上經(jīng)常使用的抗菌藥敏感率普遍較低，若經(jīng)驗性治療后而患者的病情改善不好或者病情進一步加重，一部分患者留置有各種導管、各種侵襲性的操作手術(shù)、各種惡性腫瘤、免疫受損導致免疫功能低下、各種皮膚感染等革蘭氏陽性球菌感染的高危因素，應盡快并多次送檢病原學檢查明確致病菌并根據(jù)藥物敏感結(jié)果合理選擇治療藥物[7]。萬古霉素被認為是治療革蘭氏陽性球菌，尤其MRSA的首選藥物。本研究中革蘭氏陽性球菌對萬古霉素的敏感率也達100.00%，值得注意的是，現(xiàn)國際上已經(jīng)檢出對萬古霉素表現(xiàn)為中介的金黃色葡萄球菌株（VISA）及對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）?，F(xiàn)全世界VISA的報道共有20余例。據(jù)推測，金黃色葡萄球菌對萬古霉素的耐藥趨勢是越來越嚴重的[8]。關(guān)于其耐藥機制現(xiàn)認為主要有以下幾個方面：細胞壁的肽聚糖交聯(lián)減少、細胞壁增厚、青霉素結(jié)合蛋白合成的改變、自溶性下降、醋酸鹽的分解代謝較前降低以及相關(guān)染色體的突變。為遏制金黃色葡萄球菌相對萬古霉素的耐藥相對增加的趨勢，美國疾病控制中心已經(jīng)提出建議應該謹慎使用萬古霉素[9]。新一類人工合成的抗菌素利奈唑胺對于萬古霉素敏感性逐漸下降的金黃色葡萄球菌以及有凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌仍然保持著較好的藥物敏感性，MIC90保持著不變的狀態(tài)，本次研究中利奈唑胺對陽性菌的敏感率也達到100.00%，成為抗陽性球菌感染的另一有效藥物。

綜上所述，呼吸內(nèi)科住院患者下呼吸道感染患者的細菌分布革蘭氏陰性菌是最多見的，相對來說真菌和革蘭氏陽性細菌是比較少見的。隨著下呼吸道感染致病菌逐漸增加并不斷發(fā)生變化以及對藥物的耐藥率不斷增加，其中的重要原因是不合理的使用抗菌藥。根據(jù)細菌的耐藥性來指導臨床醫(yī)生合理選擇對細菌敏感性較高的抗菌藥物治療疾病，以避免不合理的使用抗菌藥物。對于那些有必要使用抗藥物的患者我們應該堅持“能用級別低的抗菌藥、能用窄譜抗菌藥，絕對不用級別高的以及抗菌譜寬的抗菌藥”的理念，真正做到抗菌藥使用的精準、盡量減少使用抗菌藥的原則，從而提高感染性疾病的診斷及治療效果。

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收稿日期：2018-7-9;修回日期：2018-7-19

編輯/楊倩