陳曉禹 唐尚鋒 黃月英 賀 哲 李 剛 劉春燕 胡 桃 明 慧 馮 達(dá) 陳 城

1.華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 2.南京醫(yī)學(xué)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 211166 3.中國疾病預(yù)防控制中心 北京 102206

瘧疾是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的重大傳染病之一，2016年世界衛(wèi)生組織瘧疾報(bào)告顯示全球共報(bào)告 2.12億瘧疾病例，近 42.9萬人死于瘧疾。[1]我國也曾發(fā)生多次瘧疾暴發(fā)流行，嚴(yán)重危害人民健康，制約了社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。在各級(jí)政府支持下，經(jīng)過幾十年的努力，我國瘧疾防治工作效果明顯，尤其是進(jìn)入瘧疾消除階段之后，瘧疾流行范圍逐步縮小，流行強(qiáng)度逐漸減弱。[2- 3]目前我國瘧疾數(shù)量逐年減少，具備治療能力的醫(yī)院防線逐漸收縮，瘧疾醫(yī)療資源優(yōu)化配置愈發(fā)成為各地瘧疾防治工作中的突出問題。[4]為實(shí)現(xiàn)我國2020消除瘧疾的終極目標(biāo)，鞏固消除瘧疾成果，本研究對2014—2016年東中西地區(qū)六省的瘧疾患者就診情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用多階段分層整群抽樣的方法。按照我國東中西部劃分，東部選取浙江、江蘇兩??；中部選取河南、安徽兩省；西部選取云南、四川兩省。以瘧疾病例上報(bào)系統(tǒng)的報(bào)告病例所在醫(yī)院為線索，對2014年1月1日—2016年12月31日的各醫(yī)院上報(bào)病例總數(shù)進(jìn)行排序，在省域范圍內(nèi)每樣本省選取報(bào)告病例數(shù)最多的省級(jí)醫(yī)院2家(2×6=12)、地市級(jí)醫(yī)院5家(5×6=30)，綜合考慮醫(yī)院瘧疾上報(bào)例數(shù)以及地區(qū)分布抽取縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院10家(10×6=60)，合計(jì)102家醫(yī)院。抽取樣本醫(yī)院2014年1月1日—2016年12月31日1 633例瘧疾患者(包括門診和住院)在醫(yī)院治療過程中的原始資料(病歷、門診和住院病例治療費(fèi)用原始明細(xì)結(jié)算清單)為本研究主要研究對象。

1.2 分析方法

應(yīng)用Excel 2016和SPSS 20.0等統(tǒng)計(jì)軟件對收集的相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對瘧疾患者流行的年齡、性別、地區(qū)、季節(jié)、病例類型、就診機(jī)構(gòu)等流行病特征進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 年齡性別分布

抽樣地區(qū)瘧疾患者平均年齡39.67±10.07歲，最大者68歲，最小者為1歲。其中男性患者1 575例，占比96.4%；女性患者僅58例，占比3.6%。瘧疾患者整體上多集中在40～50歲年齡段(37.00%)，其次為30～40歲年齡段(24.60%)(圖1)。

圖1 瘧疾患者年齡分布

2.2 時(shí)間分布

抽樣地區(qū)在不考慮病例資料缺失的情況下， 2014—2016年瘧疾患者總數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，其中2016年最多(573例)，2015年次之(562例)，2014年最少(498例)。從季度分布來看，前兩年患者就診時(shí)間主要集中在第二和第三季度(28.35%、26.76%)，而在2016年瘧疾患者在第一季度就診數(shù)明顯增多，且全年各季度呈現(xiàn)均勻分布態(tài)勢。全年各月份均有瘧疾100例以上的瘧疾患者就診，其中除了在4～8月份持續(xù)出現(xiàn)較高的瘧疾診療需求之外，各年年底和年初月份逐漸成為了瘧疾診療的高峰時(shí)段之一(圖2)。

圖2 瘧疾患者就診月份分布

2.3 地區(qū)分布

從2014—2016年抽樣地區(qū)整體分析來看，瘧疾患者數(shù)量大致呈均勻分布態(tài)勢，江蘇省瘧疾數(shù)量近三年呈凸形趨勢增長，并在2015年達(dá)最高(38.13%)。河南省瘧疾患者數(shù)量在近三年則呈現(xiàn)凹形趨勢增長，尤其是河南省在2016年大幅回升。四川省近三年瘧疾數(shù)量連續(xù)增加，尤其是2016年數(shù)量占比三年總數(shù)比例高達(dá)41.34%。

2.4 病例類型分布

當(dāng)前瘧疾患者主要以惡性瘧為主，占48.44%，在近三年呈現(xiàn)逐年上升趨勢。臨床未分型瘧疾占總瘧疾數(shù)的34.54%，未分型瘧疾結(jié)果來源于臨床病歷首頁記錄，而當(dāng)前國家在大疫情網(wǎng)中基本明確了每一個(gè)瘧疾病例類型，且未分型比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于現(xiàn)有的報(bào)道數(shù)據(jù)，導(dǎo)致差異的具體原因有待進(jìn)一步探索。同時(shí)，各省的瘧疾分型存在顯著性差異(P<0.001)，其中云南省瘧疾患者主要診斷間日瘧，占52.20%，四川省間日瘧也較為突出，占15.25%(表1)。

2.5 就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)分布

從就診醫(yī)院等級(jí)上，近三年來大多瘧疾患者前往三級(jí)醫(yī)院就診共1 259例，占77.1%，大概是二級(jí)醫(yī)院的三倍；從就診醫(yī)院的層級(jí)上看，近三年來有850例(52.1%)瘧疾患者在市級(jí)醫(yī)院就診，剩余分別有24.2%和23.6%瘧疾患者在縣級(jí)和省級(jí)醫(yī)院就診。具體分析，河南省最突出，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者占比65.56%，市級(jí)占比32.54%，縣級(jí)占比僅有1.90%。而云南省則恰好相反，50%患者優(yōu)先在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，其次市級(jí)，省級(jí)最少。江蘇和四川的瘧疾患者病人主要集中市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占比分別為61.39%和66.15%。而且各地區(qū)、各年度患者大部分在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。不同于其他五省，云南省的患者在二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院就診的比例基本相等(49.52%、50.42%)。從瘧疾患者入院途徑來看，共有1 312名(85.98%)患者通過門診入院，轉(zhuǎn)診入院患者僅23名，通過急診入院患者占11.66%(表2)。

表1 患者病例類型分布情況(n，%)

表2 患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)分布情況(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，近年來我國瘧疾發(fā)病月份呈“W”型趨勢，除了在4～8月份持續(xù)出現(xiàn)較高的診療需求之外，各年年底和年初月份逐漸成為了瘧疾發(fā)病的高峰時(shí)段，其中浙江、江蘇兩省第1季度累積瘧疾患者比例最大(28.90%)。當(dāng)前中國現(xiàn)有瘧疾病例幾乎均為輸入性瘧疾[5]，瘧疾病例的時(shí)間分布與歷史流行特點(diǎn)存在一定的差異。同時(shí)隨著全球化經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，海外勞動(dòng)力輸出迅速增加，高風(fēng)險(xiǎn)人群(境外疫區(qū)務(wù)工人員)多集中在春節(jié)前后回國，疫區(qū)感染并攜帶瘧疾入境風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。[6]

在全國瘧疾疫情整體下降的情況下，我國瘧疾類型主要以惡性瘧為主[2,3, 6]，但河南與四川的間日瘧也有反彈趨勢，這可能是由于四川省是勞務(wù)輸出大省，外派勞務(wù)人員在非洲、東南亞等地主要從事建筑、航海捕撈、資源開采等行業(yè)，文化程度普遍較低，多缺乏衛(wèi)生保健知識(shí)；且勞務(wù)人員在國外工作期間居住條件和防蚊設(shè)施較差，極易感染瘧疾。四川省大批勞務(wù)人員前往埃塞俄比亞等間日瘧高發(fā)區(qū)從事電力建設(shè)，增加了間日瘧感染機(jī)會(huì)。[7]

隨著瘧疾消除工作的深入開展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在瘧疾病例的報(bào)告、診斷和治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，大多數(shù)瘧疾患者在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院就診。在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的瘧疾患者占52.05%，這可能是因?yàn)橐话愕厥屑?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是地區(qū)的技術(shù)中心，醫(yī)療技術(shù)水平較高，而級(jí)別較低醫(yī)院診療水平往往較差而直接轉(zhuǎn)診到市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。77.10%的瘧疾患者首選三級(jí)醫(yī)院，全國各地在三級(jí)醫(yī)院就診的瘧疾患者人數(shù)要明顯高于在二級(jí)醫(yī)院就診的患者，大約為二級(jí)醫(yī)院的3倍，這可能直接導(dǎo)致多數(shù)縣級(jí)和二級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生對瘧疾的診斷意識(shí)逐漸減弱，進(jìn)一步喪失了提高瘧疾診治技能和經(jīng)驗(yàn)機(jī)會(huì)。同時(shí)，患者為了較好的治療效果，可以承受較高的醫(yī)療收費(fèi)，放棄就醫(yī)的便利性，甚至可能過于看重自身的患病情況，優(yōu)先選擇三級(jí)醫(yī)院。這也可能受瘧疾數(shù)量逐年減少，具備治療能力的醫(yī)院防線逐漸收縮，瘧疾救治能力相對集中在影響較大的高水平醫(yī)院的影響。[4]

4 政策建議

4.1 重構(gòu)瘧疾治療體系，建立瘧疾區(qū)域轉(zhuǎn)診制度

在瘧疾消除階段，隨著瘧疾治療防線的逐漸收縮，各省份應(yīng)當(dāng)根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)結(jié)合疫區(qū)務(wù)工人員地市分布情況，為瘧疾患者構(gòu)造一條反應(yīng)敏捷的診療防線。[8]由于部分地區(qū)醫(yī)療水平薄弱，因此打造一條以省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭(一家)，地市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為骨干，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的綠色雙向轉(zhuǎn)診通道尤為迫切。由于平原地區(qū)交通便利的特點(diǎn)，綜合考慮距離和時(shí)間因素，可考慮將一家省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立為瘧疾定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)。諸如交通不發(fā)達(dá)地區(qū)，可考慮將市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置為瘧疾救治體系的龍頭單位，以編制輸入性瘧疾就近治療網(wǎng)。由于不同醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償政策不相同，因此瘧疾治療點(diǎn)的選擇，需要充分考慮患者個(gè)人支出負(fù)擔(dān)。當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)被定點(diǎn)為瘧疾救治機(jī)構(gòu)后是否會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)尚需進(jìn)一步研究。

4.2 建立重癥瘧疾救治能力培養(yǎng)體系，有效滿足瘧疾患者就診需求

一方面，以學(xué)術(shù)會(huì)議的形式，邀請具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床瘧疾專家對區(qū)域瘧疾治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享，能有效提高縣、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)臨床醫(yī)生的積極性，從而進(jìn)一步提高瘧疾診治率。另一方面，通過瘧疾定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)龍頭單位和省市疾控中心定期聯(lián)合開展區(qū)域臨床人員培訓(xùn)，為經(jīng)驗(yàn)交流創(chuàng)造有效平臺(tái)的同時(shí)，這將有助于構(gòu)建瘧疾患者綠色轉(zhuǎn)診通道，降低患者延誤治療風(fēng)險(xiǎn)和災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 基于瘧疾患者就診時(shí)間分布特點(diǎn)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)瘧疾防控工作

這不僅需要在瘧疾傳統(tǒng)高發(fā)季節(jié)做好瘧疾防控措施，還需要在春節(jié)前后加強(qiáng)“三熱”病人血檢和出境回歸人員的監(jiān)測工作。因此，在瘧疾高峰期之前集中開展瘧疾工作人員相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)將有助于提高疾控人員的警惕性。[8]其次，本研究也提示了基層瘧疾藥物不僅應(yīng)當(dāng)在4～8月儲(chǔ)備充分，同時(shí)年初和年尾也是用藥的高峰期，需要充分考慮春節(jié)前后由于用藥不及時(shí)延誤患者病情的風(fēng)險(xiǎn)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。