張永光，王曉鋒，張艷梅，楊紅梅，鄒 楊，鄒 鈺，何慶節(jié)，李偉明

(1.云南省醫(yī)學(xué)信息研究所《衛(wèi)生軟科學(xué)》編輯部，云南 昆明 650031；2.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，云南 昆明 650500；3.云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650031)

經(jīng)濟(jì)發(fā)展動(dòng)力可以從兩個(gè)側(cè)面去挖掘，一個(gè)是需求側(cè)，另一個(gè)供給側(cè)。從2009年以來(lái)，決策層主要關(guān)注的是需求側(cè)，也就是所謂“三駕馬車(chē)”(消費(fèi)、投資和凈出口)，具體措施是大投資、擴(kuò)需求、保增長(zhǎng)，雖然短期見(jiàn)效快，但也給中國(guó)經(jīng)濟(jì)堆積了產(chǎn)能過(guò)剩、庫(kù)存高漲、杠桿率飆升的問(wèn)題[1，2]。2016年1月26日中央財(cái)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十二次會(huì)議上，習(xí)總書(shū)記提出“在適度擴(kuò)大總需求的同時(shí)，著力加強(qiáng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，著力提高供給體系質(zhì)量和效率”?！肮┙o側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”的提法，為衛(wèi)生服務(wù)體系改革提供了新的理論工具和獨(dú)特的視角。衛(wèi)生服務(wù)體系的供給側(cè)改革，也和經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域改革一樣，需做好“加”“減”“乘”“除”這一“四則運(yùn)算”。本文以供給側(cè)改革為切入點(diǎn)，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了研究和闡述，為衛(wèi)生服務(wù)體系改革提供參考。

1 核心措施是做“加法”

衛(wèi)生服務(wù)體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革“加法”的關(guān)鍵是補(bǔ)齊短板，擴(kuò)大有效供給，擴(kuò)大要素供給，發(fā)展新興衛(wèi)生服務(wù)供給方式，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效益。

1.1 提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

“一體化服務(wù)”(或稱(chēng)為“分級(jí)診療”)是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的未來(lái)發(fā)展方向[3]，但現(xiàn)階段的一個(gè)重要障礙在于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的接納能力、服務(wù)能力不足，老百姓對(duì)之還不夠信任。要提供提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，第一是人才。應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大訂單式定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)規(guī)模，實(shí)行全科醫(yī)生特崗試點(diǎn)，使更優(yōu)秀的人才下到基層。除了“3+2”“5+3”的培養(yǎng)及對(duì)口支援外，還應(yīng)鼓勵(lì)地方采取多種形式，比如建立醫(yī)聯(lián)體、縣鄉(xiāng)村一體化的醫(yī)共體等形式，通過(guò)醫(yī)保支付、價(jià)格調(diào)整機(jī)制使大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體和責(zé)任共同體，主動(dòng)把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)人才下沉到基層，增加基層的服務(wù)能力和人才；第二是硬件建設(shè)。要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)投資建設(shè)能滿(mǎn)足其功能定位的硬件設(shè)施，要有房子、有設(shè)備、有診療空間、有良好的平臺(tái)；第三是信息化建設(shè)。采用“互聯(lián)網(wǎng)+”領(lǐng)域的新型信息化手段，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，讓基層醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)得到上級(jí)的幫助、指導(dǎo)、咨詢(xún)，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)延伸到基層，并使基層醫(yī)務(wù)人員在這一過(guò)程中得到鍛煉和提高。

1.2 全方位、全周期保障人民健康

我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系長(zhǎng)期以來(lái)更加追求治療供給而非健康結(jié)果，特別是住院服務(wù)數(shù)量。我國(guó)醫(yī)院床位數(shù)從1980年的119萬(wàn)張?jiān)鲋?013年的458萬(wàn)張[4]，在醫(yī)院產(chǎn)生的衛(wèi)生費(fèi)用占我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的54%，且半數(shù)以上的患者首診在醫(yī)院[5]。這一現(xiàn)狀導(dǎo)致衛(wèi)生總費(fèi)用的急劇上升，但健康結(jié)果的提升卻不與之成正比?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》提出“普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境”，體現(xiàn)了我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)供給體系改革的重大理念轉(zhuǎn)變，也是衛(wèi)生服務(wù)體系改革做“加法”的重要方向。應(yīng)調(diào)動(dòng)和配置更多的行政、資金、人力資源，在疾病預(yù)防控制、疾病便捷診療、公眾參與健康管理、健康教育、健康生活方式養(yǎng)成、環(huán)境保護(hù)等方面做“加法”，著力解決吸煙、飲食結(jié)構(gòu)不合理、久坐生活方式、飲酒等危險(xiǎn)行為以及環(huán)境污染等影響人民健康的危險(xiǎn)因素，全方位、全周期保障人民健康。

1.3 發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)

由于既往衛(wèi)生服務(wù)供給體系更加關(guān)注公立管辦機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)，我國(guó)一直未發(fā)展和形成真正市場(chǎng)化、體系化、規(guī)模化的健康產(chǎn)業(yè)。但經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、國(guó)民收入水平的提高和居民消費(fèi)模式的升級(jí)，對(duì)健康產(chǎn)業(yè)提出了巨大的需求。政府應(yīng)順應(yīng)需求側(cè)的這一變化，通過(guò)發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)做“加法”，促進(jìn)供給側(cè)改革。一是要進(jìn)一步優(yōu)化政策環(huán)境，優(yōu)先支持社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推進(jìn)和實(shí)現(xiàn)非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院同等待遇，形成多元辦醫(yī)格局；二是積極促進(jìn)健康與養(yǎng)老、旅游、互聯(lián)網(wǎng)、健身休閑、食品等產(chǎn)業(yè)的融合，催生健康新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式；三是進(jìn)一步優(yōu)化市場(chǎng)環(huán)境，培育多元主體，引導(dǎo)社會(huì)力量參與健身休閑設(shè)施建設(shè)運(yùn)營(yíng)，積極發(fā)展健身休閑運(yùn)動(dòng)產(chǎn)業(yè)。

2 必要措施是做“減法”

2.1 降低獲得單位健康結(jié)果的衛(wèi)生費(fèi)用

得益于過(guò)去30多年強(qiáng)勁的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度，我國(guó)衛(wèi)生總支出2014年(3.17萬(wàn)億元)比1994年(2200億元)增長(zhǎng)了14倍[6]，增長(zhǎng)速度高于同期經(jīng)合組織國(guó)家和其他金磚國(guó)家，更遠(yuǎn)高于全球其他大部分國(guó)家，但產(chǎn)出的健康結(jié)果卻不夠理想。如我國(guó)人均期望壽命2015年比2010年的增幅(1.5歲)僅略高于同期全球的平均增幅(1.3歲)[7]。但是在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，持續(xù)的、高速增長(zhǎng)的衛(wèi)生投入似乎已不大可能，由此產(chǎn)生服務(wù)可負(fù)擔(dān)性的問(wèn)題，雖現(xiàn)階段未出現(xiàn)大的問(wèn)題，但可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)仍存在系統(tǒng)性不可負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。提高衛(wèi)生服務(wù)效率、降低獲得單位健康結(jié)果所需的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)成為衛(wèi)生服務(wù)供給體系改革做“減法”的重要方面。做“減法”的措施，一是減少浪費(fèi)，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于扭曲的激勵(lì)機(jī)制而導(dǎo)致的誘導(dǎo)消費(fèi)和過(guò)度醫(yī)療；二是實(shí)現(xiàn)“一體化服務(wù)”。“一體化服務(wù)”強(qiáng)調(diào)在合適的時(shí)間和合適地點(diǎn)提供適當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù)，以減少“小病大治”“輕病重治”等現(xiàn)象的發(fā)生，提高衛(wèi)生費(fèi)用的成本效益比，降低獲得單位健康結(jié)果的衛(wèi)生費(fèi)用。

2.2 限制大型公立醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍

經(jīng)過(guò)既往一二十年“叢林”式的發(fā)展，我國(guó)公立醫(yī)院服務(wù)能力得到極大提高。部分大型公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張，逐漸形成為巨無(wú)霸式的“抽水機(jī)”醫(yī)院，擠壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間，導(dǎo)致基層醫(yī)院門(mén)可羅雀、慘淡經(jīng)營(yíng)，同時(shí)大型公立醫(yī)院卻人滿(mǎn)為患、就醫(yī)體驗(yàn)差、衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用上升。大型公立醫(yī)院提供著包括預(yù)防、診斷、治療、保健、康復(fù)等在內(nèi)的近乎“一站式”的衛(wèi)生服務(wù)，也提供著從感冒發(fā)熱到普通手術(shù)再到肝腎移植等低階、中階、高階“全覆蓋”的醫(yī)療服務(wù)，與新醫(yī)改提出的保基本、強(qiáng)基層目標(biāo)相背離。要改變這一現(xiàn)狀，必須拿出壯士斷腕的決心，在大型公立醫(yī)院切實(shí)做好“減法”。應(yīng)逐步轉(zhuǎn)變大型公立醫(yī)院功能定位，限制其業(yè)務(wù)范圍，僅將公立醫(yī)院作為“一體化服務(wù)”中的一環(huán)而不是全部，大型公立醫(yī)院應(yīng)更加專(zhuān)注于診治疑難雜癥和對(duì)下級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)。

3 創(chuàng)新措施是做“乘法”

“乘法”是指以創(chuàng)新發(fā)展理念，挖掘衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展新動(dòng)力、開(kāi)拓新空間、創(chuàng)造新產(chǎn)業(yè)，培育衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的“乘數(shù)因子”，以新產(chǎn)業(yè)、新手段的“幾何式增長(zhǎng)”推動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展。

3.1 推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設(shè)

自2015年3月5日李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃[8]以來(lái)，已有眾多傳統(tǒng)行業(yè)、業(yè)態(tài)通過(guò)借助“互聯(lián)網(wǎng)+”手段而獲得了新生和發(fā)展。衛(wèi)生服務(wù)供給體系作為困難重重、改革維艱的傳統(tǒng)行業(yè)，也應(yīng)積極擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+”，促進(jìn)供給側(cè)改革。國(guó)內(nèi)已有成功案例，據(jù)“2016年全國(guó)‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大會(huì)”[9]消息，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院通過(guò)與騰訊公司合作，使用微信便捷掛號(hào)人次達(dá)到了44萬(wàn)，微信占門(mén)診總量的55%。醫(yī)院在占地面積較小的情況下解決了診療服務(wù)人次數(shù)增加、擁擠排隊(duì)情況反而減輕這一看似兩難的問(wèn)題，單位醫(yī)院面積診療人次數(shù)居全國(guó)前列，在提升醫(yī)院運(yùn)行的效率、改善患者的就診體驗(yàn)方面效果顯著。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設(shè)，包括健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、“三醫(yī)”綜合監(jiān)管平臺(tái)、醫(yī)療健康服務(wù)云平臺(tái)、在線醫(yī)患互動(dòng)、在線掛號(hào)、第三方支付、檢查結(jié)果查詢(xún)、在線診療平臺(tái)等的建設(shè)，各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，努力推進(jìn)。對(duì)于醫(yī)院管理，“互聯(lián)網(wǎng)+”還可提供技術(shù)支持及云端安全保障，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的、集中的患者管理、機(jī)構(gòu)管理、移動(dòng)診療、遠(yuǎn)程門(mén)診、雙向轉(zhuǎn)診等功能，助力區(qū)域醫(yī)療水平提升。

3.2 提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)不一定意味著高成本，但劣質(zhì)服務(wù)的結(jié)果往往是更多的住院、更多的監(jiān)護(hù)治療和用藥、住院時(shí)間更長(zhǎng)和不必要的再入院，從而導(dǎo)致資源浪費(fèi)和不良的健康結(jié)果[10]。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，突出的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題是診療設(shè)備不足和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致的誤診和不當(dāng)治療；而在高階醫(yī)療機(jī)構(gòu)，突出的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題卻是誘導(dǎo)消費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療、就醫(yī)體驗(yàn)差等。提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是一項(xiàng)投入不高、產(chǎn)出卻很顯著的改革措施，可成為積極的“乘數(shù)因子”，以促進(jìn)相同衛(wèi)生成本下健康結(jié)果的“幾何式增長(zhǎng)”。提高質(zhì)量的措施應(yīng)包括：構(gòu)建健全的質(zhì)量督導(dǎo)管理組織、質(zhì)量督導(dǎo)結(jié)果運(yùn)用于質(zhì)量管理過(guò)程、制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床指南和路徑、塑造質(zhì)量文化等。

4 保障措施是做“除法”

“除法”主要是指清除無(wú)效的衛(wèi)生服務(wù)供給、清除衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的“攔路虎”，為“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的順利前行掃清障礙。一是限制高端的、投入回報(bào)率低的、造成衛(wèi)生費(fèi)用浪費(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的發(fā)展，聚集絕大部分資源發(fā)展適宜的、廉價(jià)的、可及的衛(wèi)生服務(wù)，保障廣大人民群眾健康；二是實(shí)施“將健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)[11]，清除政府各部門(mén)阻礙衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革、影響積極健康結(jié)果產(chǎn)生的既有政策，并在政府各部門(mén)新政策的制定中融入健康考量，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革；三是疏浚阻擋衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)發(fā)展的政策礁堡，促進(jìn)包括社會(huì)力量在內(nèi)的多種資源和力量提供衛(wèi)生服務(wù)，比如公立醫(yī)院的編制管理制度，阻礙了醫(yī)院人員在公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院之間的流動(dòng)，進(jìn)一步阻礙了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，各項(xiàng)改革措施既互相制約又相輔相成，需要統(tǒng)籌兼顧、綜合施策，政府和市場(chǎng)要加強(qiáng)協(xié)調(diào)與配合，做好四則混合運(yùn)算。比如，健康結(jié)果的產(chǎn)生有賴(lài)于衛(wèi)生服務(wù)體系的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，后者又有賴(lài)于衛(wèi)生費(fèi)用的可負(fù)擔(dān)，而衛(wèi)生費(fèi)用的可負(fù)擔(dān)則必須實(shí)施“一體化服務(wù)”，“一體化服務(wù)”實(shí)施的前提是大型公立醫(yī)院功能定位的轉(zhuǎn)變和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升。

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