朱曉丹 綜述 董家鴻 審校

目前，一些成熟的移植中心，成人捐給兒童的活體肝移植病例中，腹腔鏡下左肝外葉切取手術(shù)已經(jīng)作為一個標準術(shù)式了。而且這一術(shù)式已經(jīng)外延到成人間活體肝移植的腹腔鏡下左半肝或右半肝切取手術(shù)了。但總病例數(shù)太少，無法驗證其安全性及可重復性。活體肝移植中，供者的安全是必須的。個別研究報告指出技術(shù)上是可行的，但出于安全性的考量，必須通過大樣本的研究進行科學論證。由于世界范圍內(nèi)死亡捐獻器官的短缺，活體肝移植(作為一種替代方式)已經(jīng)成為終末期肝病患者的常規(guī)手術(shù)方式了。自1989年第一例母給子的左肝外葉移植物的成功切取[1]到現(xiàn)在，這一術(shù)式已經(jīng)被應用到成人間的活體肝移植。在過去的幾十年里，尤其是在那些死亡捐獻器官很少甚至沒有的國家，這一術(shù)式被證明是安全、可行和有效的，已經(jīng)挽救了很多人的生命[2-5]。與傳統(tǒng)外科相比，微創(chuàng)肝臟外科有很多優(yōu)點，在過去的20年里，無論是在良性肝病還是惡性肝病中它都得到了很好的應用[6-10]。在確保供者安全性的同時，微創(chuàng)外科應用到活體肝移植手術(shù)的供肝移植物切取過程中可以減小腹部皮膚切口，減少腹壁并發(fā)癥。自2002年第一次被報道腹腔鏡活體肝左外葉切取手術(shù)(Laparoscopic living donor left lateral sectionectomy, LDH-LLS)以來，已經(jīng)被大量的病例反復驗證，在一些成熟的移植中心，已經(jīng)被作為標準術(shù)式[11-13]。隨著腹腔鏡肝切除手術(shù)的廣泛開展，技術(shù)上的難題逐漸被攻克，腹腔鏡活體供肝切取手術(shù)(laparoscopic living donor hepatectomy, LDH)已經(jīng)被應用于大部肝組織的切取研究了。LDH對外科團隊的要求是既要熟悉微創(chuàng)外科，又要熟悉活體肝移植的肝切取手術(shù)，因此直到現(xiàn)在，只有很少幾個移植中心開展了LDH。

1 腹腔鏡肝臟手術(shù)的定義

Louisville專家共識定義了腹腔鏡肝臟手術(shù)。用于腹腔鏡大塊肝切除的主要是三類手術(shù)：全腹腔鏡手術(shù)(完全性或絕大部分都是腹腔鏡下完成的)、手輔助腹腔鏡手術(shù)(借助人手輔助、大部分由腹腔鏡來完成的)以及腹腔鏡輔助大塊肝切除手術(shù)(腹腔鏡輔助完成及混合技術(shù)完成的)。簡言之，在全腹腔鏡手術(shù)中，肝臟的解剖完全是通過腹腔鏡的操作孔完成的，另作小切口主要是為了方便標本的取出。而手輔助方法，主要是通過選擇性的腹壁手進入腹腔的操作口來實現(xiàn)手術(shù)的，標本通過手操作口取出。至于混合技術(shù)或腹腔鏡輔助手術(shù)，肝臟的游離是靠全腹腔鏡技術(shù)或手輔助技術(shù)來完成的，而肝實質(zhì)的離斷則是在10～12 cm的腹壁小切口下直視完成的，標本可以通過此切口取出[14]。依據(jù)外科醫(yī)師的經(jīng)驗，這種小切口可以選擇在上腹部正中、右側(cè)肋緣下或者右側(cè)橫切口。

2 腹腔鏡下左肝外葉供肝切取術(shù)

很多研究報道都證實，腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)在治療良、惡性肝臟病變上是優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的[15-17]。因此，把腹腔鏡左肝外葉切除技術(shù)應用到活體肝移植的供肝移植物切取手術(shù)中是再合適不過的了。左肝外葉有很明顯的解剖性外科標志[12, 18]。LDH-LLS第一次報道是在2002年，由Cherqui等[11]完成的，并確認此技術(shù)用于兒童活體肝移植是可行的。在2006年Soubrane等[12]及2011年Kim等[13]闡述了這一術(shù)式的安全性及可重復性。根據(jù)這兩項研究，同開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)可以獲得的收益包括：失血少、住院時間短、術(shù)后快速康復及較少的并發(fā)癥，另外美容效果也值得一提。韓國Yu 和Kim等[19]通過大量病例肯定了這一術(shù)式的安全性及可重復性。Scatton等[15]也通過70例的活體肝移植手術(shù)驗證這一術(shù)式的正確性。最近，Samstein等[20]也同開腹手術(shù)對比驗證了LDH-LLS的安全性及可行性。在一些成熟的移植中心，腹腔鏡左肝外葉切除手術(shù)技術(shù)用于活體肝移植供體獲取是常規(guī)了。兒童活體肝移植中在移植物上發(fā)生動脈栓塞是很麻煩的事情。有一項報道，與開腹手術(shù)相比，LDH-LLS有較高的血管并發(fā)癥發(fā)生率(動脈栓塞)[12]。此后，有專家報道，這些血管并發(fā)癥可能與在血管分離的過程中沒有進行抗凝有關(guān)。因而建議手術(shù)過程中要嚴格遵循器官獲取前的抗凝原則來進行[15]。

3 腹腔鏡下活體供體肝大部切取術(shù)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的革新，LDH-LLS成功的應用于兒童的活體肝移植手術(shù)中，將腹腔鏡技術(shù)用于成人間活體肝移植的肝大部切取手術(shù)也不斷在嘗試。在西方，肝移植等待名單上死亡例數(shù)的不斷增加使得活體肝移植相對于死亡捐獻來說成為一個值得考慮的選擇。美國20世紀90年代晚期，活體肝移植的數(shù)量迅速上升；但是，世界范圍的文獻和媒體報告了活體肝移植的致命并發(fā)癥后，這種快速膨脹的態(tài)勢得到了遏制[21-23]。在這一背景下，將腹腔鏡技術(shù)應用到供體的大部肝切取術(shù)中，有可能使那些猶豫的捐獻者下定決心，從而增加總的活體肝臟移植手術(shù)總量。

3.1 活體供者左半肝切取術(shù) 相對于活體供者的左外葉及右半肝切取術(shù)，報告行腹腔鏡活體供體左半肝切取術(shù)(laparoscopic living donor left hepatectomy,LDH-LL)的文章很少。本文回顧了6個中心的94例是實施了LDH-LL[20, 24-31]， 14個中心的252例實施了LDH-RL[24, 26-29, 32-46]。從外科技術(shù)層面來看，肝左葉移植物的切去過程比肝右葉要簡單，因為左葉通常只有一支肝靜脈、單一的門靜脈支及單一的膽管支，即便有時可能會面臨多支肝動脈的重建。另一方面，右肝移植物需要額外的肝中靜脈分支的重建及多支膽管的重建[47]。右肝應用少的原因不是技術(shù)難，而是受者恢復會受影響[23, 48]。如果供體的安全性能得到保證，大多數(shù)中心會選擇切取右半肝移植物以預防小肝綜合征的發(fā)生。出于對供者安全性的考慮，西方國家在活體肝移植項目上是相對限制的，而東方國家，由于尸體器官來源短缺，活體肝移植的數(shù)量也在穩(wěn)步上升。出于對供者安全的考量，一些移植中心在成人間的活體肝移植中寧可選擇左半肝移植物[27, 30, 47, 49]。Soejima等[47]建議，對于MELD評分小于30，同時GV/SLV大于35%的受者，左半肝移植物可以滿足其代謝需要。

3.1.1 腹腔鏡輔助活體左半肝切取術(shù) LDH-LL的代表性文獻報告是用的腹腔鏡輔助方法[24-26]。報告中稱腹腔鏡輔助性活體左半肝切取術(shù)(laparoscopy-assisted living donor left hepatectomy,LADH-LL)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比有如下優(yōu)點：疼痛輕、術(shù)后不適少、康復快。Kurosaki等的一項報告顯示，同開腹手術(shù)相比，LADH-LL在手術(shù)時間、失血量及住院時間上有可比性，在術(shù)后疼痛的持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛劑的使用上有著明顯的優(yōu)勢[24]。Marubashi等[25]的另一項研究顯示，同傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LADH-LL手術(shù)時間明顯延長、住院天數(shù)明顯縮短。兩項研究中，兩組間的供者并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。

3.1.2 全腹腔鏡下活體左半肝切取術(shù) Troisi等和Samstein等[20, 30, 31]最近的關(guān)于全腹腔鏡下活體供者左半肝切取術(shù)(pure laparoscopic living donor left hepatectomy,PLDH-LL)的研究顯示，手術(shù)過程需要花費較長的時間，但帶來的獲益是出血少、住院時間短(特別是明顯縮短了患者術(shù)后不能工作的時間)。然而，總的病例太少，目前還不能驗證這個術(shù)式的安全性及可重復性，因而需要更多的成熟的移植團隊的嘗試及總結(jié)經(jīng)驗。總體來講，LDH-LL從技術(shù)上是可行的，但需要更多的經(jīng)驗積累，并進行大樣本的病例研究來驗證這個術(shù)式的安全性及可重復性。

3.2 活體供者的腹腔鏡右半肝切取術(shù) 成人間的活體肝移植需要一個大體積的右半肝移植物來給受者提供生理需求。即便是開腹右半肝切取術(shù)(open donor right hepatectomy,ODH-RL)文獻報道是一個安全的手術(shù)，也會有大約40%的供者在活體肝移植手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥[50-52]。日本的一項回顧分析顯示，從左外葉到左半肝再到右半肝切取手術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生率是逐漸增加的[52]。腹腔鏡的應用目的是在于改善術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復時間及大多數(shù)的開腹手術(shù)的外科并發(fā)癥。和用于兒童活體肝移植的LDH-LLS相比，最近很少見到關(guān)于LDH-RL的文獻。Suh等[34]的一項報道顯示，即便是治療良性肝腫瘤，腹腔鏡右半肝切除術(shù)也是較難完成的。技術(shù)上的難點在于：右半肝較重而且位置較深，需要處理肝短靜脈，肝實質(zhì)深部的離斷需要控制入肝及出肝的血流。在離斷肝實質(zhì)過程中的血管損傷引起的大出血的處理是個棘手的問題。更需要說明的是，活體供者中，血管及膽管的主干需要清晰地分離到一個有利的水平，由于長度有限，所以不能使用切割閉合器及電凝刀。

3.2.1 腹腔鏡輔助右半肝切取術(shù) Kurosaki等[24]于2006年第一次報道腹腔鏡技術(shù)用于右半肝的切取術(shù)是用的腹腔鏡輔助方法。同年，Koffron團隊也報道成功的應用同樣的方法完成了活體肝移植的右半肝切取手術(shù)[32]。此后，于2009年，美國的Baker教授和日本的Wakabayashi教授的團隊也報道用這種方法獲得手術(shù)成功。檢索到的這一術(shù)式的文獻不多[35, 46]?？偨Y(jié)一下這一術(shù)式。有三類腹部小切口選擇來完成腹腔鏡輔助右半肝切取手術(shù)：9～12 cm的上腹中線切口；10～15 cm的右側(cè)肋緣下切口；9 cm左右的右側(cè)橫切口[24, 26, 27, 29, 32-42]。在和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對照研究報告顯示，手術(shù)時間明顯縮短、住院天數(shù)及術(shù)后止痛劑的使用明顯減少，術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及受者的預后兩組無顯著性差異。腹腔鏡輔助方法在解剖肝后下腔靜脈時較利于顯露。

3.2.2 全腹腔鏡下活體供肝右半肝切取術(shù) 全腹腔鏡下活體供肝右半肝切取手術(shù)目前只在很少的幾個成熟的移植中心開展[29, 43-45]。由于總的例數(shù)太少，只能說技術(shù)上這一術(shù)式是可行的，安全性及可重復性還有待大樣本的數(shù)據(jù)去驗證。

出于對供者安全性的考慮，腹腔鏡輔助右半肝切取手術(shù)可以推廣，全腹腔鏡下活體供肝右半肝切取手術(shù)則要持非常謹慎的態(tài)度，不建議大面積推廣。

目前，在我國腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科的應用主要是在肝切除手術(shù)中。不少大的中心已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，作為一種常規(guī)術(shù)式開展了[8, 53-67]；而將腹腔鏡技術(shù)應用于活體肝移植手術(shù)的供體肝切取手術(shù)中的臨床嘗試鮮見報道，目前檢索到的有動物實驗，這兩篇文獻論證了腹腔鏡下供體豬活體切取肝左葉是可行的[68, 69]。臨床上有一篇腹腔鏡輔助右半肝切取術(shù)[70]及兩篇全腹腔鏡半肝切取手術(shù)相關(guān)的個案報道[71, 72]。因而，臨床上國內(nèi)在這個領(lǐng)域還是急需跟進國際形勢的。

綜上所述，LDH-LLS是被大樣本病例驗證過的手術(shù)方式，可以作為標準術(shù)式。將腹腔鏡技術(shù)應用到活體肝移植的左半肝及右半肝的切取手術(shù)中，目前病例太少，雖然在技術(shù)上是可行的，但不能證明這一術(shù)式的安全性及可重復性，還不能廣泛應用到各個移植中心。對于那些想嘗試這一術(shù)式的中心，建議選擇解剖合適的個體由腔鏡外科和活體肝移植技術(shù)兩方面都精通的專家來完成。

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