馬 凱

2013年全世界有3.82億糖尿病患者。中國是全球20～79歲糖尿病患者最多的國家。1980年我國糖尿病患病率為0.67%，而2008年調(diào)查顯示20歲以上糖尿病患病率上升為9.7%，糖尿病患病人數(shù)可達(dá)9240萬[1]。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人可預(yù)防性失明中最常見的原因。美國40歲以上糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為3.4%，其中威脅視力的比例約為0.75%。我國糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谔悄虿』颊呷巳夯疾÷蕿?4.5%～37.5%，增殖糖網(wǎng)的比例為3.3%～7.4%，糖尿病黃斑水腫與臨床有意義的黃斑水腫在糖尿病罹患人群中的發(fā)病率為5.2%～3.5%[2]。糖尿病在中國和其他發(fā)展中國家的快速增長(zhǎng)，已給這些國家的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來了沉重負(fù)擔(dān)[3]。

糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變帶給個(gè)人、家庭和社會(huì)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，我們迫切需要對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變的遠(yuǎn)程診療將會(huì)成為有利武器。

1 國外遠(yuǎn)程診療

1.1 現(xiàn)狀 國外許多國家開展了糖尿病視網(wǎng)膜病變的遠(yuǎn)程醫(yī)療。一個(gè)遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)主要包含以下三個(gè)部分： (1)能夠重復(fù)獲取高質(zhì)量視網(wǎng)膜圖像的圖像采集系統(tǒng); (2)評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的圖像閱片中心; (3)臨床協(xié)調(diào)中心，將研究結(jié)果傳達(dá)給初級(jí)保健提供者和患者，并根據(jù)需要進(jìn)行門診預(yù)約或治療[4]。

1.1.1 英國NHS系統(tǒng) 該系統(tǒng)的糖尿病視網(wǎng)膜病變的遠(yuǎn)程篩查監(jiān)控系統(tǒng)是ATA2級(jí)。National Health System Diabetic Eye Screening Program (NDESP)是全世界范圍內(nèi)第一個(gè)政府級(jí)別的糖網(wǎng)篩查監(jiān)控項(xiàng)目。幾乎覆蓋了全國范圍。每只眼睛拍攝2視野散瞳眼底照片，首先通過經(jīng)受嚴(yán)格訓(xùn)練的非眼科?？迫藛T進(jìn)行初次分級(jí)。此次分級(jí)的目標(biāo)是篩選出有糖尿病視網(wǎng)膜病變的人群。如果發(fā)現(xiàn)任何病變，則結(jié)果將會(huì)傳遞到第二級(jí)分級(jí)人員，注意初次結(jié)果保密。為了保證結(jié)果的可信度，其中被第一級(jí)分級(jí)人員認(rèn)定為無病變的照相，將有10%送至第二級(jí)人員處進(jìn)行復(fù)驗(yàn)。如果出現(xiàn)結(jié)果差異，則會(huì)被送至第三級(jí)專業(yè)眼科醫(yī)師手中進(jìn)行分析。視網(wǎng)膜病變分為R0-R3四級(jí)，黃斑水腫分為M0或M1。如果結(jié)果為R2(出現(xiàn)多發(fā)點(diǎn)狀出血、棉絮斑、靜脈串珠，IRMA)、M1(臨床有意義黃斑水腫)，則建議眼科?？凭驮\。如果結(jié)果為R3(增殖期改變)，則建議立即就診。將遠(yuǎn)程診療的照片設(shè)置為2視野散瞳眼底照片的依據(jù)是：散瞳及非散瞳眼底照均能達(dá)到86%以上的敏感度，但1個(gè)視野的眼底照片較2視野眼底照片有較高的失敗率(19.7%)和較低的敏感度(76.7%)。其敏感度和特異度與?？漆t(yī)師檢查相當(dāng)。NDESP遠(yuǎn)程醫(yī)療的效果是顯著的。2012年，已有200萬人接受該項(xiàng)目篩查。2013年有近74 000例轉(zhuǎn)診至眼科專科醫(yī)師處，有4600例接受治療。研究顯示，該項(xiàng)目降低了糖尿病患者中視力丟失的比率。在英國開展NDESP后，近幾年英格蘭及威爾士地區(qū)致盲首位原因不再是糖尿病視網(wǎng)膜病變[5]。

美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(huì)(ATA)針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目的有效性將其分為4類。從類別1(區(qū)分無糖尿病視網(wǎng)膜病變和輕度以上糖尿病視網(wǎng)膜病變)到類別4(區(qū)分視網(wǎng)膜病變的程度可否達(dá)到ETDRS分級(jí))。

1.1.2 美國的系統(tǒng) 美國JOSLIN VISION NETWORK(JVN)遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷網(wǎng)絡(luò)是符合ATA3級(jí)的糖網(wǎng)篩查監(jiān)控項(xiàng)目。此項(xiàng)目采用非散瞳彩色眼底立體照相，照相范圍嚴(yán)格覆蓋：(1)視盤及黃斑；(2)鼻側(cè)至視盤；(3)顳側(cè)血管弓范圍。同時(shí)拍攝眼前節(jié)及外眼像。閱片人員由專業(yè)訓(xùn)練的眼科專業(yè)人員利用專門計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算ETDRS分級(jí)并給出下一步方案。該項(xiàng)目采取3視野眼底立體像是根據(jù)WESER隊(duì)列研究的研究結(jié)果，該研究通過2410人的隊(duì)列研究得出在等級(jí)8的糖網(wǎng)患者中，3視野和標(biāo)準(zhǔn)EDTRS7視野照相有91%的一致率。等級(jí)4的糖網(wǎng)患者中，一致率達(dá)到95%。而JVN自身一項(xiàng)包含535人的研究結(jié)果顯示，其診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)之間可達(dá)到72.5%完全一致，89.3%的一致。尤其在診斷糖尿病黃斑水腫上更為顯著。JVN目前在退休軍人健康管理范圍內(nèi)廣泛開展，并逐漸推廣至印度等國，已有120 000人接受篩查和監(jiān)控。相比傳統(tǒng)項(xiàng)目，該項(xiàng)目的隨診效果更好，且對(duì)疾病的檢出和治療都有明顯的效果。4年間激光治療的比率上升50%[6]。

美國加利福尼亞州EyePACS(ATA1級(jí))遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)自2001年上線，截至2010年已有53 000人接受篩查和監(jiān)控。該系統(tǒng)采取散瞳3視野眼底像(非立體)，與JVN閱片采取相同的標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)項(xiàng)目主要用于篩查糖尿病黃斑水腫的患者。以中心凹1視盤直徑范圍內(nèi)出現(xiàn)滲出作為CSDME的篩查標(biāo)準(zhǔn)。該項(xiàng)目下一項(xiàng)包含143人的研究表明該遠(yuǎn)程診療的靈敏度為75%，特異性為93.8%。但是該項(xiàng)目的隨訪率僅為15%，隨訪的患者中僅有30%能夠去眼科?？圃\所進(jìn)行進(jìn)一步隨訪[7]。

美國巴爾的摩的Digiscope(ATA1級(jí))遠(yuǎn)程診療項(xiàng)目采用散瞳無赤光眼底照相系統(tǒng)，拍攝10張覆蓋眼底40°～45°范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜，從初級(jí)保健診所上傳至專業(yè)閱片人員處。該項(xiàng)目采用無赤光照相能夠增加閱片者讀片時(shí)的對(duì)比敏感度。該項(xiàng)目一項(xiàng)涉及1600人的研究顯示，遠(yuǎn)程閱片結(jié)果與眼科醫(yī)師檢查結(jié)果的一致度為91%。該項(xiàng)目的圖像采集系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，界面友好，能自動(dòng)實(shí)現(xiàn)瞳孔的對(duì)位對(duì)焦。目前，已經(jīng)在美國及國外篩查超過100 000人。對(duì)于初次接受篩查的患者，該遠(yuǎn)程項(xiàng)目糖網(wǎng)的轉(zhuǎn)診率為20%，基本與其他項(xiàng)目的轉(zhuǎn)診率持平[8]。

1.1.3 加拿大的遠(yuǎn)程診療 加拿大阿爾伯特省的遠(yuǎn)程診療項(xiàng)目是ATA三級(jí)的遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目。因?yàn)榧幽么蟮貜V人稀，許多人距離醫(yī)院非常遠(yuǎn)，導(dǎo)致就診和隨診難度較大。因此遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目對(duì)診斷的準(zhǔn)確度具有較高的要求，希望能夠?qū)⑺行枰驮\治療的患者轉(zhuǎn)診到眼科?？?。該項(xiàng)目采用散瞳眼底立體像，范圍覆蓋視盤及黃斑。一項(xiàng)研究顯示該項(xiàng)目的照片與7視野ETDRS相片相比在CSDME和高危PDR方面，診斷具有極其高的一致性(R=1.00)。在高危的非增殖糖尿病視網(wǎng)膜病變也有較高的一致性。自1997開始，政府與阿爾伯特大學(xué)合作，2009年，有6000人接受篩查和監(jiān)控，其中1000人轉(zhuǎn)診至眼科。在建議轉(zhuǎn)診的同時(shí)，該項(xiàng)目還能針對(duì)該患者的情況，安排其他必要的檢查，使得患者就診效率更高[9]。

1.1.4 其他遠(yuǎn)程診療系統(tǒng) 有法國巴黎的Ophdiat,它采集一張整個(gè)后極和一張視盤的眼底照片，范圍為45°。由眼科專業(yè)醫(yī)師判讀。對(duì)于無DR或輕度NPDR的患者1年后再次進(jìn)行篩查，輕度NPDR以上的患者則轉(zhuǎn)診至專業(yè)眼科醫(yī)師處。截至2009年已經(jīng)篩查監(jiān)控38 000人。糖網(wǎng)篩查率從2005年的50%提升至2009年的74.5%。針對(duì)這些患者，節(jié)省眼科?？漆t(yī)師60%的時(shí)間[10]。還有荷蘭的Eyecheck，截至2010年，全國30%的糖尿病患者參與此項(xiàng)目的篩查和監(jiān)控[11]。

1.2 新發(fā)展

1.2.1 圖像采集系統(tǒng)的新發(fā)展 大部分遠(yuǎn)程診療中心采用Zeiss散瞳眼底照相、Topcon免散瞳的彩色眼底攝像機(jī)或者Canon免散瞳眼底照相等相似設(shè)備作為圖像采集設(shè)備。與遠(yuǎn)程診療閱片配套的便攜設(shè)備是下一代遠(yuǎn)程設(shè)備的發(fā)展趨勢(shì)。例如，手機(jī)設(shè)備不僅具備眼底圖像采集功能，它將視力眼壓等眼科軟件、血糖血壓等全身情況監(jiān)測(cè)軟件集于一身，不僅便攜好操作，同時(shí)簡(jiǎn)化了就診和護(hù)理的流程，便于患者隨時(shí)根據(jù)自身情況確定就診時(shí)機(jī)和優(yōu)化治療方案。雖然這些設(shè)備的功能由非眼科專業(yè)人員操作的可靠性需要更多數(shù)據(jù)的驗(yàn)證，但該類設(shè)備對(duì)于克服患者隨診依從性差等方面的問題是極富有意義的嘗試。2010年Lord等將20D間接檢眼鏡和手機(jī)的簡(jiǎn)單結(jié)合，隨后經(jīng)過Bastawrous和Haddock的改進(jìn)，形成了眼科大夫進(jìn)行手機(jī)拍照獲取眼底圖像的設(shè)備。該設(shè)備花費(fèi)約為400美元。一項(xiàng)包含600人的亞洲人群隊(duì)列研究結(jié)果顯示，該設(shè)備獲得的7視野眼底照相對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的靈敏度不高[12，13]。2015年基于韓國三星公司的智能手機(jī)眼底照相系統(tǒng)Portable Eye Examination Kit (PEEK)目前正在各收入等級(jí)人群中收集評(píng)測(cè)數(shù)據(jù)?；谔O果手機(jī)的D-EYE系統(tǒng)由一個(gè)光學(xué)磁性連接設(shè)備與手機(jī)相連，一項(xiàng)包含120人的研究顯示，眼科醫(yī)師在散瞳下進(jìn)行操作的眼底圖像在糖尿病篩查上具有較高的靈敏度，而且該設(shè)備已與遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備相配套。Ocular Cell Scope 是一項(xiàng)可以家用的結(jié)合光學(xué)照明、圖像采集的智能手機(jī)設(shè)備。2015年一項(xiàng)30人的小樣本橫斷面研究顯示該設(shè)備可達(dá)到100%的靈敏度和80%的特異度。iExaminer是目前FDA認(rèn)證的糖網(wǎng)篩查設(shè)備，能夠獲得25°范圍內(nèi)眼底圖像。與手機(jī)圖像獲取配套的軟件也在開發(fā)之中，MYVISIONTRACK和DIGISIGHT SIGHTBOOK等智能手機(jī)應(yīng)用程序可以跟蹤其視力和圖像的微小變化，并有可能作為年度篩查的補(bǔ)充或替代。目前還有發(fā)展成一體化設(shè)備,例如HORUS Scope和SmartScope Pro等，內(nèi)置的紅外波長(zhǎng)用于免散瞳查看同軸光源，并同時(shí)安裝高分辨率(1080p)覆蓋25°～40°范圍眼底的圖像捕捉和顯示系統(tǒng)。其中美國的SmartScope能夠與醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)DICOM和PACS對(duì)接，因此即使患者在不同醫(yī)院，也能夠得到該圖像，便于圖像遠(yuǎn)程會(huì)診。該設(shè)備針對(duì)56人進(jìn)行檢查，與同時(shí)進(jìn)行檢查的5名專業(yè)眼科醫(yī)師的診斷質(zhì)量相當(dāng)?？紤]到不同分級(jí)系統(tǒng)的影響，該設(shè)備的敏感度為50%～85%、特異度為72%～98 %。對(duì)于大規(guī)模篩查，這些設(shè)備將與遠(yuǎn)程醫(yī)療的疾病自動(dòng)分級(jí)軟件相結(jié)合。隨著影像設(shè)備的發(fā)展,能夠獲得影像范圍越來越大。麻省理工學(xué)院設(shè)計(jì)的eyemitra能夠獲取眼前節(jié)和后節(jié)的圖像，視網(wǎng)膜成像范圍可達(dá)120°。另一個(gè)設(shè)備eyemitra能夠自動(dòng)獲取最準(zhǔn)確最高分辨的圖像，它形如雙筒望遠(yuǎn)鏡，患者首次先適應(yīng)10 min,設(shè)備便會(huì)捕捉位置最精準(zhǔn)的圖像，界面友好，操作簡(jiǎn)單。此外，智能手機(jī)軟件應(yīng)用程序還可以整合GPS數(shù)據(jù)，便于隨訪[14-16]。

目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備不僅僅擁有眼底像拍攝設(shè)備，它們能夠提供更多的檢查設(shè)備，這些設(shè)備為遠(yuǎn)程診療提供更加新的角度或更全面的信息。例如，LKC科技公司的手持ERG檢查設(shè)備RetEval,有研究顯示，ERG某些異常提示臨床可見的糖尿病視網(wǎng)膜病變。這個(gè)設(shè)備的主要目的是篩選和監(jiān)控需要門診就診的目標(biāo)人群。初步研究顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變的敏感度為73%。目前，便攜OCT在研發(fā)之中，該設(shè)備的發(fā)展對(duì)糖尿病黃斑水腫的監(jiān)控隨訪具有重要意義[17]。

1.2.2 圖像閱片系統(tǒng)新進(jìn)展 隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，利用智能算法或者深度學(xué)習(xí)模型進(jìn)行閱片成為新的發(fā)展趨勢(shì)。2018年Ramachandran Rajalakshmi等利用手機(jī)便攜眼底照相設(shè)備聯(lián)合EyeArtTM 人工智能圖像自動(dòng)分析軟件對(duì)300例患者進(jìn)行分析，并與傳統(tǒng)眼科醫(yī)師閱片比較， 眼科醫(yī)師判定的糖網(wǎng)為191例(64.5%)，AI軟件判定糖網(wǎng)為203例(68.6%)，其中112例(37.8%)和146例(49.3%)患者分別檢測(cè)到威脅視力的糖網(wǎng)。 AI軟件檢測(cè)糖網(wǎng)的敏感度為95.8%，特異度為80.2%。檢測(cè)威脅視力糖網(wǎng)的敏感度為99.1%，特異度為80.4%。對(duì)糖網(wǎng)和威脅視力的糖網(wǎng)，二種方法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，kappa值為0.78和0.75。因此，基于人工智能的糖網(wǎng)遠(yuǎn)程篩查將成為有利工具。2018年美國FDA正式批準(zhǔn)人工智能醫(yī)療設(shè)備IDX-DR用于成人糖尿病患者進(jìn)行糖網(wǎng)篩查，這是首個(gè)獲批的糖網(wǎng)篩查AI設(shè)備。用于初級(jí)保健醫(yī)師門診，利用Topcon NW400拍攝，醫(yī)師將患者視網(wǎng)膜圖像上傳到云端利用AI算法分析，如果發(fā)現(xiàn)輕度及以上DR，請(qǐng)轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)師。余下建議每年隨訪。其識(shí)別輕度DR的準(zhǔn)確率為87.4%[18，19]。

1.2.3 成本效益 國外許多糖網(wǎng)遠(yuǎn)程篩查項(xiàng)目對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的成本效益進(jìn)行了分析。JVN在印度收集對(duì)148例病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)糖網(wǎng)篩查，遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠節(jié)省32萬美元。加拿大一項(xiàng)研究顯示遠(yuǎn)程醫(yī)療每質(zhì)量調(diào)整生命年糖網(wǎng)篩查的花費(fèi)為15 000美元，而傳統(tǒng)篩查項(xiàng)目需要花費(fèi)3.7美元。節(jié)省的費(fèi)用相當(dāng)于最初5年投資設(shè)備和硬件投資。美國一項(xiàng)針對(duì)弗吉尼亞阿拉巴契亞地區(qū)的調(diào)查顯示，對(duì)于美國山區(qū)這種醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的地區(qū)，遠(yuǎn)程醫(yī)療相較于傳統(tǒng)醫(yī)療，每次能為每位患者節(jié)省150美元[20，21]。但是有些研究指出，遠(yuǎn)程醫(yī)療并非在所有情況下都能獲益，Kirkizlar等[22]的一項(xiàng)研究顯示只有當(dāng)人數(shù)大于3500且年齡小于80歲時(shí)才具有獲益。而晚期的糖網(wǎng)和低風(fēng)險(xiǎn)的糖網(wǎng)隨訪過于頻繁都會(huì)導(dǎo)致成本大大增加。VA的研究顯示對(duì)于嚴(yán)重視力喪失的糖網(wǎng)，毎例病例整套篩查的花費(fèi)額外增加了1.37萬美元。而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的糖網(wǎng)每年篩查較3年1次篩查，獲益大大減低[22，23]。因此，只有制定合理的篩查方案和標(biāo)準(zhǔn)，選擇好目標(biāo)人群，配備合理設(shè)備和人員，才會(huì)使得獲益最大化。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在我國的嘗試

2.1 現(xiàn)狀 我國目前也在部分地區(qū)進(jìn)行了糖網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療。例如，北京市德勝社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)。北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立社區(qū)DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng),共納入2型糖尿病患者1 355例2473眼行視力檢查,并以免擴(kuò)瞳數(shù)碼眼底照相機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)傳輸技術(shù)為基礎(chǔ),在社區(qū)采集受檢者眼前節(jié)及眼底圖像,傳輸圖像至醫(yī)院讀片中心,由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析圖像后反饋結(jié)果,遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)的眼底照片讀片與擴(kuò)瞳后檢眼鏡檢查DR診斷分級(jí)的一致性較好(Kappa=0.895),二者對(duì)黃斑水腫診斷的一致性良好(Kappa=0.763);二者對(duì)有無視網(wǎng)膜光凝及光凝分級(jí)的診斷結(jié)果一致(Kappa=1.000)。遠(yuǎn)程篩查單個(gè)樣本用時(shí)約10 min,明顯短于擴(kuò)瞳后眼底檢查的23 min,遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)的隨訪率為75.2%[24]。

上海市北新涇社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)也做了相似的研究。采用傳統(tǒng)檢查法與眼底照相法診斷為DR的眼數(shù)相同，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.885。DR不同分級(jí)診斷的一致性一致性好。每位受檢者實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程篩查所需的時(shí)間為5～7 min[25]。廣州中山眼科中心聯(lián)合澳大利亞相關(guān)機(jī)構(gòu)在內(nèi)分泌科開展基于人工智能的糖網(wǎng)遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)。在內(nèi)分泌科收集非散瞳壓眼底照相，結(jié)合患者內(nèi)分泌病史，利用深度學(xué)習(xí)算法對(duì)圖像進(jìn)行分析。自動(dòng)篩查的平均評(píng)估時(shí)間為6.9 min。其正確轉(zhuǎn)診的敏感性和特異性分別為92.3%和93.7%。對(duì)患者進(jìn)行AI遠(yuǎn)程醫(yī)療態(tài)度調(diào)查問卷顯示，96%的受訪者表示他們對(duì)AI遠(yuǎn)程醫(yī)療感到滿意或非常滿意，有78%的受訪者表示他們更喜歡AI篩查而非人工?？梢哉f目前我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的硬件條件比較完善，目前大部分地區(qū)的遠(yuǎn)程診療中心采用Zeiss散瞳眼底照相、Topcon免散瞳的彩色眼底攝像機(jī)或者Canon免散瞳眼底照相機(jī)?，F(xiàn)在許多地區(qū)引進(jìn)了廣角眼底照相儀器、炫彩照相等新的儀器從而嘗試構(gòu)建多模式眼底影像閱片系統(tǒng)[26]。

當(dāng)然遠(yuǎn)程醫(yī)療的硬件到位之后，還需要完善其他軟件配置：需要醫(yī)務(wù)工作者的統(tǒng)籌兼顧，合理搭配人力資源等問題也須未雨綢繚。有了較為先進(jìn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，而更為重要的是，還需要具有專業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)護(hù)工作者來具體操作。換而言之，如果僅僅停留在硬件到位，沒有適量、適當(dāng)、足夠的專業(yè)醫(yī)療人員參與，則顯然不能及時(shí)、準(zhǔn)確、保質(zhì)保量地完成遠(yuǎn)程醫(yī)療的任務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)、規(guī)范使用，也需做好大量的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專業(yè)提升。有了前衛(wèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，后續(xù)的科學(xué)、有效、規(guī)范使用、操作等一系列后續(xù)服務(wù)問題也隨之而來。這就要求相關(guān)職能部門增強(qiáng)信息化與醫(yī)療專業(yè)化的有機(jī)結(jié)合，確保醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)與時(shí)俱進(jìn)。

2.2 意義

2.2.1 政策定位 國家衛(wèi)生計(jì)生委提出 “十三五”時(shí)期，將堅(jiān)持以人為本的理念，以聯(lián)通共享為目標(biāo)，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”，使之成為聯(lián)接衛(wèi)生服務(wù)體系的有效載體，努力全方位、全周期保障人民群眾健康。著力構(gòu)建統(tǒng)一權(quán)威、互聯(lián)互通的國家省市縣四級(jí)人口健康信息平臺(tái);支持第三方機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)學(xué)影像、健康檔案、檢驗(yàn)報(bào)告、電子病歷等醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺(tái)。著力規(guī)范和促進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用，大力推動(dòng)政府健康醫(yī)療信息系統(tǒng)和公眾健康醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)融合、協(xié)同應(yīng)用。著力推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)向基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)延伸，讓老百姓實(shí)現(xiàn)接入互聯(lián)網(wǎng)就接入了現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，在家門口享受到城市大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。著力實(shí)現(xiàn)“三個(gè)一”工程，每個(gè)家庭擁有一名家庭醫(yī)師，每個(gè)居民擁有一份動(dòng)態(tài)管理的電子健康檔案，一張功能完備的健康卡，推動(dòng)基本醫(yī)療服務(wù)均等化，同時(shí)完善相關(guān)法律政策和標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)保障國家、企業(yè)秘密和公民個(gè)人隱私，保障網(wǎng)絡(luò)暢通。著力建設(shè)人口健康信息化標(biāo)準(zhǔn)體系。信息標(biāo)準(zhǔn)是互通共享的基礎(chǔ)。著力推進(jìn)健康醫(yī)療智能設(shè)備發(fā)展應(yīng)用。支持人工智能技術(shù)等，不斷提升產(chǎn)品質(zhì)量，完善價(jià)格、醫(yī)保、采購等支持政策，開展示范推廣，讓群眾獲益。

2.2.2 基礎(chǔ)建設(shè) 19大提出中國需要建設(shè)中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，目前立柱架梁的任務(wù)基本完成，我們初步建立了分級(jí)診療體系，以基層為重點(diǎn)，配置醫(yī)療資源，80%以上的居民15 min內(nèi)就能到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)。家庭醫(yī)師簽約服務(wù)已經(jīng)覆蓋4.3億人。下一步我們需要通過發(fā)展醫(yī)療集團(tuán)、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等醫(yī)聯(lián)體的形式，讓老百姓在家門口就能享受到較高水平的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國醫(yī)療培訓(xùn)體系對(duì)?？漆t(yī)師的培訓(xùn)越來越規(guī)范化，不僅有訓(xùn)練有素的各級(jí)?？蒲劭漆t(yī)師直接對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的目標(biāo)人群進(jìn)行篩查，而且隨著影像設(shè)備和系統(tǒng)的發(fā)展，先進(jìn)的眼科影像設(shè)備資源正在向更加偏遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行流動(dòng)。與此同時(shí)，隨著手機(jī)等智能設(shè)備的發(fā)展，許多新型便攜、操作簡(jiǎn)單的影像設(shè)備問世，更帶動(dòng)了眼科資源向更為廣泛的地區(qū)流動(dòng)。隨著人工智能的發(fā)展，閱片的效率大大提升，節(jié)省了人力及物力，許多大型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)行嘗試，一些網(wǎng)絡(luò)公司等市場(chǎng)資本加入其中，共同推動(dòng)其發(fā)展。

2.3 未來藍(lán)圖 首先，我國應(yīng)該完善各級(jí)醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的內(nèi)容和規(guī)劃，保證各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)擁有訓(xùn)練有素的醫(yī)師，能夠掌握與之相對(duì)應(yīng)的眼科知識(shí)，保證各級(jí)醫(yī)療人員的專業(yè)性。減少眼科專科的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使得患者就診達(dá)到效率最大化。這也更有利于醫(yī)療資源向更偏遠(yuǎn)、資源更貧瘠的地區(qū)流動(dòng)。其次，隨著眼科影像設(shè)備的發(fā)展，操作越來越簡(jiǎn)單，越來越便攜，適合初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作，使得專業(yè)的眼科設(shè)備資源流向更加廣泛的地區(qū)。同時(shí)加強(qiáng)眼科與內(nèi)分泌等其他學(xué)科的合作，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展與糖尿病、高血壓等全身情況息息相關(guān)。健全眼科遠(yuǎn)程醫(yī)療，動(dòng)態(tài)維護(hù)電子病歷，并獲得患者全身情況的變化，多學(xué)科合作，更有利于診斷和治療以及隨訪。最后，國家政策大力扶植人工智能項(xiàng)目，糖網(wǎng)閱片的深度學(xué)習(xí)模型已經(jīng)建立，期待今后我國能夠擁有國家級(jí)別的糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查項(xiàng)目，全國執(zhí)行規(guī)范的篩查標(biāo)準(zhǔn)，全國使用統(tǒng)一的影像采集系統(tǒng)和影像閱讀系統(tǒng)，地區(qū)之間信息溝通順暢，并能與地區(qū)大型眼科診療中心的病歷系統(tǒng)相對(duì)接，有利于患者的轉(zhuǎn)診和隨訪。同時(shí)希望全國存在國家級(jí)別覆蓋全民內(nèi)科疾病的篩查隨訪系統(tǒng)，不同學(xué)科信息共享，使得患者的診治更加立體，更加全面。最后制定我國糖尿病視網(wǎng)膜病變的處理共識(shí)和流程，并加入人工智能的算法模型中，根據(jù)疾病的病情提供相應(yīng)的隨訪診治方案。

目前，我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)正在發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變。2010年一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，無論男性還是女性，我國成人糖尿病患病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高，60歲以上老人的糖尿病發(fā)病率超過20%。更令人擔(dān)憂的是，中國老齡化加劇的同時(shí)，20～44歲人群卻在逐漸減少。老齡化是中國糖尿病患病率及相關(guān)并發(fā)癥增加的主要原因，中國糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變未來幾十年很有可能會(huì)處于持續(xù)增長(zhǎng)的局面，社會(huì)各界包括政府和專家都要關(guān)注老齡人口的糖尿病以及糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治問題，使中國健康地邁入老齡化社會(huì)。