黃 俊 蔡小勇 雷 宇 靳小建

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，南寧市 530021)

腹股溝疝是普外科常見疾病，該疾病絕大多數(shù)需外科治療。自1986年Lichtenstein等[1]報道的無張力修補術(shù)以來，疝補片無張力修補手術(shù)在世界范圍內(nèi)迅速開展并逐漸成為成人腹股溝疝治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著例數(shù)的增多，也帶來了術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)后再次手術(shù)時補片難以取出或在原補片創(chuàng)面解剖變異粘連增加疝囊的剝離困難，以及引起的相應(yīng)并發(fā)癥的問題[2-3]。本研究采用腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)(transabdominal preperitonial，TAPP) 中T型離斷疝囊治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者135例，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年2月至2017年12月施行T型離斷疝囊的TAPP術(shù)治療既往無張力疝修補術(shù)后的復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝患者135例，其中男106例，女29例，年齡17～87(49.6±9.8)歲，病程6個月至 72年；合并糖尿病9例(6.67%)，高血壓12例(8.89%)，肺功能不全15例(11.11%)，前列腺增生17例(12.59%)；BMI 15.6～37.1 (23.7±4.8 )kg/m2，其中BMI≥28 kg/m2的患者11例(8.15%)。

1.2 手術(shù)方法 ①麻醉方式：氣管插管全麻；②體位：頭低腳高健側(cè)傾斜，留置尿管；③切口：取臍上10 mm做一切口，建立氣腹，患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投射點上方平臍水平線下1～2 cm及患處對側(cè)平臍腹直肌外側(cè)緣偏下1～2 cm分別做操作通道；④手術(shù)流程：如內(nèi)環(huán)口有疝內(nèi)容物須將內(nèi)容物還納，內(nèi)側(cè)以臍內(nèi)側(cè)韌帶為起點到外側(cè)以髂前上棘體表投射為終點，在內(nèi)環(huán)口上方2～3 cm剪開腹膜，潛行分離腹膜，分離出Retzius間隙和Bogrus間隙，在內(nèi)環(huán)口上方腹膜往疝囊方向切開腹膜3～4 cm后往兩側(cè)延伸離斷腹膜，形如T型，離斷疝囊，曠置原補片，切斷間隙韌帶，擴展Retzius 間隙和Bogrus間隙，合并直疝或股疝予同期完整剝離直疝疝囊或股疝疝囊，游離精索或子宮圓韌帶使其腹壁化，放置補片并固定，可吸收線縫合關(guān)閉腹膜。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)成功例數(shù)、術(shù)后住院時間、視覺模擬評分(VAS)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及隨訪情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。術(shù)后住院時間1～6(1.67±1.24)d，術(shù)后第一天患者VSA 評分為(2.7±1.3)分。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生尿潴留3例(2.22%)，均為老年男性，術(shù)前合并前列腺增生，留置尿管鍛煉一周后能拔除尿管；腹股溝區(qū)血清腫6例(4.44%)，均經(jīng)過穿刺抽液保守治療治愈；無腸道損傷、陰囊血腫病例。

2.3 隨訪情況 電話或信件隨訪6～48(24±8)個月，所有病例均得隨訪。術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛4例(2.96%)，予甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)治療后隨訪6周至3個月得到緩解，未影響生活及勞作；無粘連性腸梗阻，無補片感染；無再次復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

腹股溝疝是普外科常見病和多發(fā)病[4-5]，隨著腹腔鏡技術(shù)及生物材料技術(shù)的進步而出現(xiàn)了多種不同的治療術(shù)式。在治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝時，如何選擇手術(shù)方式需充分考慮復(fù)發(fā)前的手術(shù)情況。歐洲疝協(xié)會于《成人腹股溝疝治療指南》[6]中指出，復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療應(yīng)盡可能避開前次手術(shù)路徑與補片植入的層次。

無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝再次手術(shù)的難點主要在于既往手術(shù)破壞了患者腹股溝區(qū)原有的解剖結(jié)構(gòu)，殘留的補片粘連并產(chǎn)生了質(zhì)硬的瘢痕組織，剝離創(chuàng)面容易出血并損傷輸精管、輸尿管或膀胱引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此有學(xué)者[7-8]主張使用疝囊橫斷技術(shù)，認(rèn)為疝囊橫斷技術(shù)具有使損傷得到良好的控制，不破壞精索血管，分離創(chuàng)面較完全剝離小,術(shù)中出血量少、術(shù)后滲液減少的優(yōu)點，故降低了術(shù)后陰囊血腫的發(fā)生率。無張力疝修補術(shù)后腹股溝管周圍解剖關(guān)系因為既往置入的補片移位或攣縮造成解剖的變異，強行剝離疝囊后再行低位的疝囊橫斷可能由于解剖的不清晰，引起精索血管損傷及睪丸萎縮甚至損傷尿道等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。廣泛剝離的創(chuàng)面可增加腹股溝區(qū)及會陰部血腫的概率。遠(yuǎn)離增厚的疝囊離斷腹膜，可避免分離遠(yuǎn)端疝囊，不必解剖原瘢痕組織，減少了精索、血管的損傷及術(shù)后陰囊血腫的形成，使得手術(shù)更為簡單化，便于操作，避免了在“危險三角”等區(qū)域的反復(fù)操作剝離，且橫斷的腹膜中無豐富的血管，可避免血腫的形成。

無張力疝修補術(shù)中有修補Bogors間隙的，如開放Kugel術(shù)、疝環(huán)填充術(shù)等，因患者Bogors間隙出現(xiàn)粘連及補片殘留，再次手術(shù)會難以充分游離出足夠的間隙[11]。而TAPP術(shù)必須建立充分的Bogors間隙與Retzius 間隙，應(yīng)有足夠的面積讓補片完整地覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域。因無張力疝修補術(shù)原剝離創(chuàng)面及補片的局部粘連融合使得剝離疝囊及取出原補片的難度大為增加。筆者的經(jīng)驗是在疝囊頸開始T型向腹股溝管切開疝囊，延伸3～4 cm后往兩側(cè)切開，形成T字切開離斷疝囊，曠置了補片。本研究沒有過度追求游離疝囊及補片，T型離斷疝囊以后也獲得了更多的腹膜游離面，使得縫合關(guān)閉腹膜時不易撕裂。本研究結(jié)果也顯示了該術(shù)式的安全性，無嚴(yán)重并發(fā)癥如膀胱損傷、輸尿管損傷、睪丸萎縮、腸管損傷以及不可控制的大出血，而尿潴留、股溝區(qū)血腫、陰囊血腫等并發(fā)癥發(fā)生率也與國內(nèi)的學(xué)者曾國祥等[11-12]報道的類似。

綜上所述，T型離斷疝囊的TAPP術(shù)式是安全、可靠的，由于高位T型離斷疝囊，避免剝離既往手術(shù)創(chuàng)面，曠置原補片，使得手術(shù)更為簡單安全，有推廣應(yīng)用的價值。