彭貴軍，王　崢，崔　冰，張　翥

（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

醫(yī)患溝通是醫(yī)務人員在診療活動中與患者及其家屬、朋友等在信息、情感、行為等方面的交流，從而使醫(yī)患雙方形成共識并建立信任合作關(guān)系。醫(yī)患溝通是臨床醫(yī)護人員重要的工作能力之一[1]。近年來，我國醫(yī)患糾紛頻發(fā)，惡性程度不斷升級，其中醫(yī)患溝通不當是首要原因[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“規(guī)培”）是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，具有承前啟后的作用。規(guī)培醫(yī)師參加臨床一線工作，需要具備良好的醫(yī)患溝通能力，但他們在校期間沒有進行足夠的醫(yī)患溝通訓練，因此規(guī)培期間加強醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)非常必要。筆者結(jié)合我院腎病科規(guī)培實踐，對目前規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通存在的問題進行總結(jié)和思考，探討如何在中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科規(guī)范化培訓中加強住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。

1　腎病科疾病的臨床特征

1．1　發(fā)病率高，病死率高，知曉率低

流行病學調(diào)查的有關(guān)證據(jù)表明，慢性腎臟病發(fā)病率高，病死率高。我國慢性腎臟病發(fā)病率約為10%，其中北京地區(qū)40歲以上人群慢性腎臟病患病率約為18%，據(jù)此推算，我國慢性腎臟病患者可能在1億以上，每年因尿毒癥死亡者約45萬[3，4]。由于慢性腎臟病早期癥狀不明顯，所以就診率和知曉率很低，有些患者往往到病情很嚴重甚至尿毒癥期才來就診，從而延誤了最佳治療時機。

1．2　病程長，并發(fā)癥多，診斷困難

許多腎臟疾病病程長，病情遷延反復。如腎病綜合征，激素治療需一年左右，有些患者還會在減藥過程中出現(xiàn)病情反復；而且慢性腎臟病不是單一系統(tǒng)疾病，它與糖尿病、高血壓及心血管疾病有著密切關(guān)系。美國國家腎臟基金會的資料表明，在腎臟病的各個階段，心血管疾病是患者死亡的首要原因。有研究表明，尿毒癥患者主要心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病率比普通人群高20倍。很多慢性腎臟病臨床診斷困難，如血尿待查，既有腎源性血尿又有非腎源性血尿，而腎源性血尿中不僅有原發(fā)性腎小球疾病導致的血尿，還有繼發(fā)性腎小球疾病如紅斑狼瘡、紫癜等導致的血尿。

1.3　費用高，患者壓力大，生活質(zhì)量低

美國衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)表明，尿毒癥患者每人每年透析費用為6.5萬～7萬美元（45萬～50萬元人民幣），腎移植每年需花費4萬～4.5萬美元（約32萬元人民幣），雖然慢性腎臟病和尿毒癥患者總數(shù)只占醫(yī)療人群的7%，但其醫(yī)療費用卻占美國醫(yī)療預算費用總額的24.6%[5]。在我國，醫(yī)療技術(shù)服務價格相對低廉，應用同樣產(chǎn)品的透析費用約為發(fā)達國家的1/10（約5萬元人民幣），即使如此，如果缺乏醫(yī)療保障體系的有力支持，數(shù)萬元的費用對一個普通家庭來說仍然是沉重的負擔。此外，長期患病和治療對患者的生理、心理及社會活動必然產(chǎn)生嚴重影響，有的被迫離開工作崗位，有的中斷學業(yè)，他們渴望回歸社會而病情又不允許。這些非醫(yī)療問題對治療效果、疾病轉(zhuǎn)歸有著重要作用，使患者總體生活質(zhì)量明顯下降。

2　規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通存在的主要問題

2．1　缺乏主動溝通意識

良好的醫(yī)患溝通能減輕患者對疾病的恐懼、焦慮和對未來的不確定感，同時提高對治療的滿意度、對疾病的控制感和戰(zhàn)勝疾病的信心。這就要求規(guī)培醫(yī)師主動與患者溝通，換位思考，理解患者，指導和幫助他們解決困難。美、德等國早已在高等醫(yī)學院校開設(shè)了醫(yī)患溝通學課程，而目前我國中醫(yī)院校開設(shè)的醫(yī)患溝通學課程很少，忽視了對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，導致規(guī)培醫(yī)師多對臨床疾病的診療感興趣，對醫(yī)患溝通重視不夠。

2.2　缺乏帶教教師的指導

在我院規(guī)培帶教教師一般由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，在長期的臨床實踐中，他們積累了豐富的醫(yī)患溝通經(jīng)驗，但受教育背景和體制影響，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)患溝通教學理念和方法。在臨床教學中帶教教師側(cè)重于規(guī)培醫(yī)師臨床思維和專業(yè)技能培養(yǎng)，忽視了醫(yī)患溝通等人文素養(yǎng)教育，對醫(yī)患溝通教學的重要性認識不足。同時，大部分帶教教師通過言傳身教進行醫(yī)患溝通教學，缺乏系統(tǒng)性和專業(yè)性，使得規(guī)培醫(yī)師無法全面掌握醫(yī)患溝通知識。

2.3　缺乏溝通技巧和方法

多中心調(diào)查研究表明，規(guī)培醫(yī)師溝通技巧、能力、方法等嚴重缺乏[6]。規(guī)培醫(yī)師沒有與患者溝通意識，對人際關(guān)系的復雜性估計不足，在醫(yī)患溝通方面缺乏應對措施。很多規(guī)培醫(yī)師在接觸患者時會出現(xiàn)緊張、膽怯心理，行動拘謹，語言生硬，不知如何溝通。大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師缺乏告知患者病情、治療風險、醫(yī)療費用、注意事項等方面信息的技巧。因此，規(guī)培醫(yī)師應積極主動地與不同文化層次、社會背景的患者及其家屬交流，盡可能獲得他們的理解、信任、支持與合作，提升醫(yī)患溝通能力，建立良好醫(yī)患關(guān)系。

3　加強規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的措施

3.1　制訂詳細的培訓計劃

研究表明，缺乏臨床溝通經(jīng)驗和溝通技巧是規(guī)培醫(yī)師溝通能力不足的主要原因[7]。因此，利用規(guī)培醫(yī)師在腎病科培訓的時間，帶教教師和規(guī)培醫(yī)師一起制訂詳細的培訓計劃。首先，要深化對新形勢下醫(yī)學模式的認識，增強醫(yī)患溝通意識，通過微信、QQ等社交平臺定期分享人文素養(yǎng)知識，組織關(guān)于腎病科醫(yī)患溝通實踐的專題討論活動，強化規(guī)培醫(yī)師醫(yī)學人文精神培養(yǎng)。其次，對專業(yè)知識重點講授，包括腎臟疾病診斷過程中常見的實驗室檢查及意義，常見腎臟疾病的臨床分型，腎病綜合征的診斷、鑒別診斷、治療及并發(fā)癥，慢性腎炎、急性腎炎、隱匿性腎炎的診斷思路，慢性腎功能不全患者的臨床表現(xiàn)及一體化治療。最后，安排一定學時的醫(yī)患溝通培訓，如說話的藝術(shù)、非肢體語言的運用、與患者及其家屬談話的技巧，加強心理學知識、醫(yī)療法律知識、溝通技巧的培訓。帶教教師在床旁教學過程中要有意識地培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力，鼓勵其多發(fā)問、多接觸患者，不斷增強規(guī)培醫(yī)師自信心，緩解緊張情緒，提高醫(yī)患溝通能力。

3.2　提高臨床帶教教師醫(yī)患溝通教學水平

培養(yǎng)高素質(zhì)的帶教教師是加強醫(yī)患溝通教學的基礎(chǔ)。教學醫(yī)院應對帶教教師的醫(yī)學人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力進行系統(tǒng)培訓，使其重視醫(yī)患溝通教學，將規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)滲透到臨床帶教中，充分發(fā)揮示范作用。優(yōu)秀帶教教師所具備的救死扶傷理念、與患者溝通技巧會自然地傳遞給規(guī)培醫(yī)師，這是提高規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的重要途徑之一。除言傳身教外，帶教教師還要提高醫(yī)患溝通教學能力，即在尊重患者意愿、不加重患者病情的前提下，進行專門的醫(yī)患溝通教學及實踐。內(nèi)容包括引導規(guī)培醫(yī)師進行臨床思維訓練，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師面對不同病情患者分層次、多形式溝通技巧[8]。此外，教學醫(yī)院要將規(guī)培醫(yī)師人文素質(zhì)教育列入帶教質(zhì)量監(jiān)控中，并制定帶教教師資格審核制度，通過對與患者溝通較好的帶教教師給予獎勵等方式，促使帶教教師重視醫(yī)患溝通教學，提高臨床帶教能力。

3.3　運用多種教學方式，完善規(guī)培醫(yī)師考評體系

醫(yī)患溝通涉及學科多，實踐性強，應運用多種教學方式，突出“教師主導、學生主體”地位。教學初期，可由帶教教師選取一些具有代表性、普遍性的真實案例供規(guī)培醫(yī)師分析和討論，規(guī)培醫(yī)師也可以自己收集案例分小組討論。另外，規(guī)培醫(yī)師可以進行角色扮演，親身體驗患者的感受，學會換位思考。帶教教師可以安排一些尿毒癥、血液透析置管、腎活檢患者，訓練規(guī)培醫(yī)師與這類特殊患者溝通能力。此外，帶教教師還可以要求每一位規(guī)培醫(yī)師做醫(yī)患溝通筆記，并定期進行匯總、整理，然后組織全班或小組討論，讓規(guī)培醫(yī)師講述自己的經(jīng)歷，交流醫(yī)患溝通經(jīng)驗與心得。規(guī)培醫(yī)師溝通能力考評主要包括謙虛積極的態(tài)度和4種能力，即信息辨別能力、分析決策能力、語言表達能力和團隊協(xié)作能力，將其納入規(guī)培考核之中，是提高規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的重要保障。

參考文獻：

[1]錢德慧，黃嵐.規(guī)范化培訓醫(yī)生醫(yī)患溝通學教學的現(xiàn)實問題及思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2014（6）：7-8.

[2]劉小梅，王曉嬌，靳緋，等.兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方案初探[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2015，14（9）：941-945.

[3]Zhang L，Zhang P，Wang F，et al.Prevalence and factors associated with CKD：population study from Beijing[J].Am J Kidney Dis，2008（51）：373-384.

[4]涂衛(wèi)平，危志強.慢性腎臟病的分期及防治[J].江西醫(yī)藥，2010（45）：1064-1066.

[5]Coresh J，Selvin E，Stevens L A，et al.Prevalence of chronic kidney disease in the United States[J].JAMA，2007（298）：2038-2047.

[6]丁建，張少佼，陳璽華，等.實習醫(yī)生醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的多中心調(diào)查與對策[J].中國高等醫(yī)學教育，2012（6）：58-59，88.

[7]李紅，陳紅，周慶環(huán).北京大學人民醫(yī)院臨床醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)途徑調(diào)查與分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2010（8）：125，141.

[8]鄢瓊，蔡磊，王洪生．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教理念與實踐的探討[J].醫(yī)學教育，2012，50（8）：117-118.