張　雪，莫玉興 ，張效瑋

（1.廣州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510450；2.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440）

輪椅是日常生活中使用最為頻繁的輔助器具。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2012年組織編寫了《輪椅服務(wù)初級(jí)教程》，發(fā)布了輪椅服務(wù)八步流程，輪椅技能訓(xùn)練位列其中。輪椅技能訓(xùn)練的缺失會(huì)降低輪椅使用的有效性。

1　輪椅技能訓(xùn)練在康復(fù)治療中的重要性

輪椅技能訓(xùn)練不僅可以在脊髓損傷、偏癱、腦癱等患者中開(kāi)展，還可以在失能老年人中進(jìn)行。輪椅技能訓(xùn)練可以提高輪椅使用者多項(xiàng)能力，并且越早開(kāi)展越能提高其輪椅使用能力[1]。因此，應(yīng)盡早對(duì)失能患者開(kāi)展系統(tǒng)化規(guī)范化的輪椅技能訓(xùn)練，最大限度發(fā)揮輪椅的輔助作用。

1.1　增強(qiáng)身體機(jī)能，促進(jìn)健康管理

有研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷患者住院期間各項(xiàng)身體機(jī)能與輪椅技能水平呈正相關(guān)，康復(fù)治療師可以通過(guò)培養(yǎng)患者輪椅技能提高其身體機(jī)能[2]。比如，開(kāi)展集體輪椅橄欖球訓(xùn)練，定期集訓(xùn)和個(gè)訓(xùn)，兩年后測(cè)評(píng)患者各項(xiàng)機(jī)能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參加輪椅橄欖球訓(xùn)練的患者各項(xiàng)能力明顯強(qiáng)于只接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練者，這給臨床康復(fù)途徑研究提供了新的思路[3]。對(duì)于兒童患者，輪椅技能訓(xùn)練也可以有效減輕不適癥狀，如疼痛等[4]。輪椅既是生活輔助器具，也可以作為訓(xùn)練工具提高患者身體機(jī)能，促進(jìn)其健康自我管理[5]。

1.2　提高身體活動(dòng)能力和活動(dòng)安全系數(shù)

殘障者的身體活動(dòng)能力較差，活動(dòng)安全系數(shù)也低于正常人，跌倒風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。對(duì)于長(zhǎng)期需要照護(hù)的輪椅使用者而言，影響其身體活動(dòng)能力的因素很多，輪椅技能作為重要影響因素可以提高患者身體活動(dòng)能力[6]。社區(qū)輪椅技能訓(xùn)練可以有效提高患者日常活動(dòng)安全系數(shù)，且訓(xùn)練過(guò)程相對(duì)安全，較為實(shí)用[7，8]。

1.3　提高社交參與度

康復(fù)訓(xùn)練的最終目標(biāo)是使患者回歸社會(huì)，成為“社會(huì)人”。多項(xiàng)研究表明，輪椅技能缺乏是影響失能患者社交的一個(gè)原因，接受規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練是患者回歸社會(huì)的有效途徑[9，10]。對(duì)于失能老人而言，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練亦可以提高其社交參與度[11]。

1.4　增強(qiáng)自信心

患者自信心不足由多方面原因造成，主要包括對(duì)殘障狀態(tài)的自我認(rèn)同缺失和對(duì)出行障礙的擔(dān)心[9]。輪椅技能訓(xùn)練一般采取集體訓(xùn)練模式，訓(xùn)練過(guò)程中的互動(dòng)學(xué)習(xí)和相互鼓勵(lì)可以提高其自我認(rèn)同感。在輪椅技能訓(xùn)練中，患者可以通過(guò)輪椅技能的提高以及集體認(rèn)同感獲得自信心，從而建立自我認(rèn)同感[12，13]。

2　輪椅技能訓(xùn)練開(kāi)展現(xiàn)狀

西方國(guó)家在輪椅技能訓(xùn)練方面起步較早、發(fā)展迅速，服務(wù)人群相對(duì)廣泛（脊髓損傷、偏癱、年老等任何因身體移動(dòng)障礙需要使用輪椅的患者），教學(xué)系統(tǒng)完善，分別針對(duì)輪椅使用者和照護(hù)者展開(kāi)教學(xué)[14～16]。為了推廣輪椅的使用，很多國(guó)家開(kāi)發(fā)出基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的家庭輪椅教學(xué)服務(wù)項(xiàng)目，以供更多輪椅使用者學(xué)習(xí)[17，18]。有學(xué)者提出，將輪椅技能評(píng)估項(xiàng)目列入常規(guī)康復(fù)評(píng)估之中，并根據(jù)患者情況不斷補(bǔ)充[19]。與此同時(shí)，許多發(fā)展中國(guó)家也在WHO的幫助下努力推行輪椅技能評(píng)估項(xiàng)目。他們?cè)谠擁?xiàng)目推行之前進(jìn)行本國(guó)實(shí)地考察，包括社區(qū)環(huán)境、輪椅服務(wù)等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主要集中在患者無(wú)法獲得合適的輪椅和輪椅技能訓(xùn)練人員缺乏方面，但仍在艱難環(huán)境中通過(guò)各種途徑開(kāi)展輪椅技能訓(xùn)練項(xiàng)目，并且取得較好的社會(huì)效益[20，21]。

目前我國(guó)也在逐步開(kāi)展輪椅技能訓(xùn)練，最初輪椅技能訓(xùn)練主要是傷殘人士參加體育活動(dòng)或者競(jìng)技比賽時(shí)的訓(xùn)練項(xiàng)目，之后逐漸成為一種體療項(xiàng)目，且具有明顯的康復(fù)效果[22]。由于國(guó)家的推廣，很多醫(yī)院增設(shè)康復(fù)科，針對(duì)各類功能障礙者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但是輪椅技能訓(xùn)練僅作為一種文體治療項(xiàng)目在脊髓損傷患者中開(kāi)展，訓(xùn)練人群局限，開(kāi)展醫(yī)院也較少[23，24]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及人們對(duì)功能障礙的關(guān)注，社區(qū)康復(fù)也增加了輪椅技能訓(xùn)練，尤其是針對(duì)脊髓損傷恢復(fù)期的患者[25]，甚至在城鄉(xiāng)結(jié)合部，醫(yī)護(hù)人員也開(kāi)始意識(shí)到輪椅對(duì)脊髓損傷患者日常生活及心理等多方面的影響[26]。輪椅的配置也逐漸變得個(gè)性化[27]。與此同時(shí)，輪椅技能訓(xùn)練的目標(biāo)人群也在擴(kuò)大，例如，2011年版的《養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》中輪椅的使用技能就被列為重點(diǎn)，調(diào)至康復(fù)護(hù)理職業(yè)技能的活動(dòng)保護(hù)模塊下，并詳細(xì)列出針對(duì)老年人的各項(xiàng)輪椅技能訓(xùn)練項(xiàng)目及操作要點(diǎn)[28]。如今，各地醫(yī)院康復(fù)科都設(shè)有輪椅技能訓(xùn)練項(xiàng)目，其應(yīng)用范圍也擴(kuò)展至腦卒中、骨傷、兒童腦癱、多發(fā)性硬化等人群。然而，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練的普及程度卻差強(qiáng)人意，很多康復(fù)治療師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展輪椅技能訓(xùn)練，往往因缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致訓(xùn)練結(jié)果各異[29]。

3　輪椅技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀

很多國(guó)家將輪椅技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)納入康復(fù)治療學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)體系，教學(xué)內(nèi)容豐富且形式多樣。部分院校對(duì)作業(yè)治療專業(yè)學(xué)生開(kāi)展輪椅初級(jí)技能集體訓(xùn)練，包括輪椅技能理論講解、輪椅技能示范、輪椅技能實(shí)訓(xùn)等，訓(xùn)練學(xué)時(shí)為4.5小時(shí)。該訓(xùn)練項(xiàng)目大大提高了作業(yè)治療專業(yè)學(xué)生輪椅使用的自信心和輪椅技能水平[30]。國(guó)外研究結(jié)果表明，規(guī)范化和系統(tǒng)化的短期輪椅技能訓(xùn)練更能提高輪椅技能教學(xué)效果[31]，因此輪椅技能訓(xùn)練應(yīng)逐漸系統(tǒng)化、規(guī)范法、模塊化。

由于各院?？祻?fù)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)時(shí)間、投入力度有所不同，加之國(guó)家尚未出臺(tái)康復(fù)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各校實(shí)訓(xùn)教學(xué)有很大的隨意性。僅有少部分院校將康復(fù)實(shí)訓(xùn)細(xì)分為具體實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，更不用說(shuō)專門的輪椅技能訓(xùn)練場(chǎng)地[32]，當(dāng)然也就很少有關(guān)于康復(fù)治療學(xué)專業(yè)規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練的報(bào)道。在我國(guó)輪椅制造技術(shù)日趨成熟、無(wú)障礙環(huán)境設(shè)計(jì)逐漸普及的大環(huán)境下[33～36]，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練模塊的缺失既阻礙了國(guó)內(nèi)輪椅服務(wù)流程規(guī)范化，也無(wú)法與康復(fù)治療師崗位要求緊密對(duì)接[37]。

4　規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練模塊化教學(xué)的實(shí)施

模塊化教學(xué)是一種先進(jìn)的教學(xué)方式，于20世紀(jì)初由國(guó)際勞工組織提出，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展已逐步完善。模塊化教學(xué)，即以某種職業(yè)技能為核心，把與該職業(yè)技能相關(guān)的眾多知識(shí)點(diǎn)分層設(shè)計(jì)成多個(gè)學(xué)習(xí)單元進(jìn)行教學(xué)。在該教學(xué)模式中，所有學(xué)習(xí)單元共同構(gòu)成一個(gè)職業(yè)技能培訓(xùn)包，學(xué)生通過(guò)分模塊學(xué)習(xí)掌握技能，實(shí)用性較強(qiáng)[38]。

我校根據(jù)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)器材及場(chǎng)地情況，結(jié)合加拿大戴爾豪斯大學(xué)推薦的輪椅技能訓(xùn)練計(jì)劃（wheelchair skills training programm，WSTP）范本，將輪椅技能訓(xùn)練分為以下幾個(gè)模塊：模塊一：輪椅基本結(jié)構(gòu)介紹；模塊二：輪椅技能理論講解；模塊三：輪椅初級(jí)技能示范及訓(xùn)練；模塊四：輪椅高級(jí)技能示范及訓(xùn)練；模塊五：輪椅技能綜合糾錯(cuò)指導(dǎo)模塊。輪椅技能培訓(xùn)與康復(fù)治療學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)、就業(yè)無(wú)縫對(duì)接，提高了學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)和技能，受到學(xué)生歡迎。

5　輪椅技能訓(xùn)練模塊化教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)

5.1　提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力

輪椅技能訓(xùn)練模塊化教學(xué)基于訓(xùn)練的各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)，貼合臨床實(shí)際，實(shí)現(xiàn)教學(xué)與臨床無(wú)縫對(duì)接。該模塊將輪椅技能分為若干個(gè)子模塊，每個(gè)子模塊學(xué)習(xí)目標(biāo)清晰，教學(xué)任務(wù)明確，操作訓(xùn)練充分，避免了理論與實(shí)踐脫節(jié)造成理論知識(shí)空洞、實(shí)踐能力差的局面。

5.2　增強(qiáng)學(xué)生輪椅服務(wù)流程規(guī)范化意識(shí)

輪椅技能訓(xùn)練屬于WHO設(shè)計(jì)的輪椅服務(wù)流程，是完整輪椅服務(wù)流程不可或缺的重要組成部分。在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中引入輪椅技能訓(xùn)練，可以幫助學(xué)生樹(shù)立規(guī)范化輪椅服務(wù)意識(shí)，避免傳統(tǒng)教學(xué)“重器具，輕服務(wù)”現(xiàn)象。

5.3　規(guī)范教學(xué)流程

完整的輪椅技能訓(xùn)練模塊不僅包括清晰的教學(xué)流程，還包括規(guī)范的個(gè)人輪椅實(shí)訓(xùn)手冊(cè)，比傳統(tǒng)教學(xué)更規(guī)范。輪椅技能訓(xùn)練教學(xué)模塊屬于作業(yè)治療技術(shù)的一個(gè)子模塊，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行課程模塊構(gòu)建，可使康復(fù)實(shí)訓(xùn)課程更系統(tǒng)。

總之，在康復(fù)實(shí)訓(xùn)課程體系中設(shè)置規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練模塊，有助于增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的針對(duì)性和教育組織的靈活性，并可以最低的教學(xué)成本，在較短時(shí)間內(nèi)，培養(yǎng)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)人才崗位工作技能，將規(guī)范的輪椅技能引入臨床，促使國(guó)內(nèi)輪椅服務(wù)流程規(guī)范化。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mac Phee A H，Kirby R L，Coolen A L，et al.Wheelchair skillstraining program：A randomized clinical trial of wheelchair users undergoing initial rehabilitation[J].Arch Phys Med Rehabil，2004，85（1）：41-50.

[2]Kilkens O J，Dallmeijer A J，Nene A V，et al.The longitudinal relation between physical capacity and wheelchair skill performance during inpatient rehabilitation of people with spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil，2005，86（8）：1575-1581.

[3]Furmaniuk L，Cywinska Wasilewska G，Kaczmarek D.Influence of longterm wheelchair rugby training on the functional abilities in persons with tetraplegia over a two-year post-spinal cord injury[J].J Rehabil Med，2010，42（7）：688-690.

[4]Sawatzky B，Rushton P W，Denison I，et al.Wheelchair skillstraining programme for children：a pilot study[J].Aust Occup Ther J，2012，59（1）：2-9.

[5]Morgan K A，Engsberg J R，Gray D B.Important wheelchair skills for new manual wheelchair users：health care professional and wheelchair user perspectives[J].Disabil Rehabil Assist Technol，2015（3）：1-11.

[6]W Ben Mortenson，William C Miller，Catherine L.Backman，et al.Predictors of Mobility among Wheelchair Using Residents in Long Term Care[J].Arch Phys Med Rehabil，2011，92（10）：1587-1593.

[7]Oztürk A，Ucsular F D.Effectiveness of a wheelchair skills training programme for community-living users of manual wheelchairs in Turkey：a randomized controlled trial[J].Clin Rehabil，2011，25（5）：416-424.

[8]Best K L，Kirby R L，Smith C.Wheelchair skills training for communitybased manual wheelchair users：a randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil，2005，86（12）：2316-2323.

[9]Martin Ginis K A，Papathomas A，Perrier M J，et al.Psychosocial factors associated with physical activity in ambuatory and manual wheelchair users with spinal cord injury：a mixed-methods study[J].Disabil Rehabil，2015（29）：1-6.

[10]Kilkens O J，Post M W，Dallmeijer A J，et al.Relationship between manual wheelchair skill performance and participation of persons with spinal cord injuries 1 year after discharge from inpatient rehabilitation[J].J Rehabil Res Dev，2005，42（1）：65-73.

[11]Edward M Giesbrecht，William C Miller，Janice J Eng，et al.Feasibility of the Enhancing Participation In the Community by improving Wheelchair Skills（EPIC Wheels）Program：study protocol for a randomized cintrolled trial[J].Trials，2013（14）：350.

[12]Brodie M Sakakibara，William C Miller，Melanie Souza，et al.Wheelchair skills training to improve confidence with using a manual wheelchair among older adults：A pilot study[J].Arch Phys Med Rehabil，2013，94（6）：1031-1037.

[13]R Lee Kirby，William C Miller，F(xiàn)rancois Routhier，et al.Effectiveness of a Wheelchair Skills Training Program for Powered Wheelchair Users：A Randomized Controlled Trial[J].Arch Phys Med Rehabil，2015，96（11）：2017-2026.

[14]Kirby R L，Walker R，Smith C，et al.Manual wheelchair-handling skills by caregivers using new and conventional rear anti-tip devices：a randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil，2009，9（10）：1680-1684.

[15]Kirby R L，Mifflen N J，Thibault D L，et al.The manual wheelchair-handling skills of caregivers and the effect of training[J].Arch Phys Med Rehabil，2004，85（12）：2011-2019.

[16]Morgan K A，Tucker S M，Klaesner J W，et al.A motor learning approach to training wheelchair propulsion biomechanics for new manual wheelchair users：A pilot study[J].J Spinal Cord Med，2015（16）：1-20.

[17]Edward M Giesbrecht，William C Miller，Ian M Mitchell，et al.Development of a Wheelchair Skills Home Program for Older Adults Using a Participatory Action Design Approach[J].Bio Med Research International Volume，2014（17）：24-34.

[18]Best K L，Miller W C，Routhier F.A description of manual wheelchair skills training curriculum in entry-to-practice occupational and physical therapy programs in Canada[J].Disabil Rehabil Assist Technol，2015，10（5）：401-406.

[19]Mountain A D，Smith C，Kirby R L.Are wheelchair-skillsassessment and training relevant for long-standing wheelchair users Two case reports[J].Disabil Rehabil Assist Technol，2010，5（3）：230-233.

[20]Kirby R L，Cooper R A.Applicability of the Wheelchair Skills Program to the Indian context[J].Disabil Rehabil，2007，29（11-12）：969-972.

[21]Maria L Toro，Chika Eke，Jonathan Pearlman.The impact of the World Health Organization 8-steps in wheelchair service provision in wheelchair users in a less resourced setting：a cohort study in Indonesia[J].BMC Health Services Research，2016（16）：26.

[22]Koch I，于純忠.截癱者利用輪椅進(jìn)行體療訓(xùn)練的效果[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè)），1985（2）：82-84.

[23]金寧，紀(jì)樹(shù)榮.輪椅越障礙訓(xùn)練在脊髓損傷患者康復(fù)治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，1994，4（4）：181-182.

[24]金寧，孫傳娥，張庭軍.輪椅技能訓(xùn)練在脊髓損傷患者康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1995，10（6）：257-258.

[25]成鵬，馬誠(chéng)，高春華，等.恢復(fù)期脊髓損傷患者的社區(qū)康復(fù)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2009，25（4）：40-41.

[26]何啟杰.如何訓(xùn)練截癱病人使用輪椅[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2003，4（2）：37.

[27]陳巧鴿，童志丹.脊髓損傷患者個(gè)性化輪椅的選擇和使用指導(dǎo)[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（7）：682-683.

[28]陳丹丹.活動(dòng)保護(hù)——輪椅的使用[J].社會(huì)福利，2012（9）：50-51.

[29]王楊，李奎成，鄧小倩.規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練對(duì)截癱患者的康復(fù)療效[J].中國(guó)康復(fù)，2013，28（5）：351-353.

[30]Giesbrecht E M，Wilson N，Schneider A，et al.Preliminary evidence to support a“boot camp”approach to wheelchair skills training for clinicians[J].Arch Phys Med Rehabil，2015，96（6）：1158-1161.

[31]Coolen A L，Kirby R L，Landry J，et al.Wheelchair skillstraining program for clinicians：a randomized controlled trial with occupational therapy students[J].Arch Phys Med Rehabil，2004，85（7）：1160-1167.

[32]傅青蘭，周菊芝，陳芙蓉.高職高專院校康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)實(shí)訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2010，9（4）：5-7.

[33]李根生，周深，張宇玲，等.吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的體位調(diào)節(jié)輪椅設(shè)計(jì)[J].生物醫(yī)學(xué)工程研究，2015，34（4）：243-247.

[34]程智力，李君華.殘疾人多功能輪椅設(shè)計(jì)研究[J].美術(shù)大觀，2010（12）：211.

[35]許柳柳.居住建筑無(wú)障礙規(guī)劃的要點(diǎn)及方法分析[J].城市規(guī)劃研究，2016（4）：36-37.

[36]劉怡芳.無(wú)障礙建筑設(shè)計(jì)現(xiàn)狀及對(duì)策[J].南平師專學(xué)報(bào)，2006，25（2）：155-158.

[37]周立峰，傅青蘭，李海舟.構(gòu)建基于就業(yè)為導(dǎo)向的高職康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（4）：72-73.

[38]張瑩.高職院校分層次多模塊教學(xué)的研究與實(shí)踐[J].職教論壇，2015（6）：74-77.