曲 浩， 崔 俊， 黃留業(yè)

1.青島大學(xué)，山東 青島266071；2.青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院消化內(nèi)科

窄帶成像內(nèi)鏡(narrow band imaging，NBI)是第1代圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡(image enhanced endoscopy，IEE)[1]。其特點(diǎn)是NBI不需要內(nèi)鏡下噴灑染色劑，即可以清晰地顯示病變部位的范圍、表面結(jié)構(gòu)、黏膜下血管及腺管形態(tài)，尤其是能夠顯示黏膜表面毛細(xì)血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)。但是，臨床研究表明，由于其視野較暗，遠(yuǎn)端病變的分辨率低，因此在空間范圍較大的器官應(yīng)用時(shí)受到限制，且NBI對(duì)結(jié)直腸腺瘤的發(fā)現(xiàn)率較白光內(nèi)鏡并不具有優(yōu)勢(shì)[2]。而藍(lán)激光成像技術(shù)(blue laser imaging，BLI)是近年來研發(fā)的新型內(nèi)鏡系統(tǒng)，較第1代IEE具有更亮的圖像、更高的分辨率。作為第2代IEE，BLI系統(tǒng)具有白光、BLI、BLI-bright 3種觀察模式，采用兩種波長(zhǎng)的激光(410 nm 和450 nm)作為光源，其中白光模式使用波長(zhǎng)450 nm 的激光可以顯示黏膜深層的血管和結(jié)構(gòu)形態(tài),通過激發(fā)熒光物質(zhì)產(chǎn)生更亮的圖像，用于觀察病變的外部結(jié)構(gòu)；BLI模式用波長(zhǎng)410 nm的激光可以對(duì)消化道黏膜表面的微血管和微結(jié)構(gòu)形成清晰圖像，用于觀察近端病變或放大病變的詳細(xì)血管形態(tài)；BLI-bright 模式可以提供更亮的視野，適用于較遠(yuǎn)病變的觀察及更精細(xì)的放大觀察[3]。本文主要概述NBI及BLI在結(jié)直腸病變中的應(yīng)用研究進(jìn)展。

1 NBI技術(shù)在結(jié)直腸疾病中的應(yīng)用

1.1早期結(jié)直腸癌及癌前病變結(jié)直腸癌是臨床較為常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，大腸癌發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)。由于大腸癌在發(fā)病早期一般無明顯臨床癥狀，絕大多數(shù)患者在確診時(shí)已處于中晚期，造成患者預(yù)后普遍不良，因此早期發(fā)現(xiàn)及診斷大腸癌及癌前病變，對(duì)于降低大腸癌發(fā)病率,改善患者預(yù)后具有重大意義。目前早期結(jié)直腸癌診斷主要依靠結(jié)腸鏡檢查及直視下活檢病變組織進(jìn)行病理診斷,但有時(shí)由于取材深度淺、范圍局限等缺陷造成無法對(duì)病變的性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[4]。柏文霞等[5]對(duì)在2015年6月至2016年6月收治的300例行結(jié)腸鏡檢查的患者進(jìn)行了回顧性分析結(jié)果顯示，NBI對(duì)結(jié)直腸惡性腫瘤、良性腫瘤的診斷符合率均明顯高于常規(guī)內(nèi)鏡(χ2=31.048；18.955，P<0.05)。鹿博等[6]對(duì)66例直腸息肉樣病變患者行NBI及EUS檢查，結(jié)果顯示，NBI觀察到的病變輪廓、表面結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)的圖像清晰度顯著高于普通白光內(nèi)鏡，EUS可發(fā)現(xiàn)隆起性病灶并進(jìn)一步確定浸潤(rùn)深度、廣度及周圍淋巴結(jié)情況，二者聯(lián)合應(yīng)用與普通白光內(nèi)鏡相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此結(jié)合已有內(nèi)鏡下分型進(jìn)行內(nèi)鏡下組織病理診斷，NBI內(nèi)鏡可通過觀察病變的腺管開口、血管分型,能夠克服普通內(nèi)鏡盲目取材的缺陷。NBI聯(lián)合EUS對(duì)直腸癌的早期診斷具有積極作用，為患者早期治療策略的制定與實(shí)施提供了良好的幫助。

1.2潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC) 目前UC診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查、黏膜組織病理學(xué)檢查等[7]。UC完整的診斷應(yīng)包括對(duì)病情分期、嚴(yán)重程度及病變范圍的評(píng)估，完整準(zhǔn)確的評(píng)估有利于指導(dǎo)臨床用藥及對(duì)療效的觀察[8]。常規(guī)腸鏡檢查對(duì)UC患者的病變范圍、病情分期及嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確判斷尚有一定的局限性。NBI可依據(jù)炎性反應(yīng)累及的深度對(duì)UC進(jìn)行臨床評(píng)估[9]。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可觀察到腸黏膜構(gòu)造的細(xì)微改變和毛細(xì)血管的形態(tài)[10]。孟祥坤等[11]對(duì)47例活動(dòng)期UC患者分別進(jìn)行普通內(nèi)鏡、NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡及組織病理學(xué)分級(jí)研究結(jié)果顯示，組織病理學(xué)分級(jí)與NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡分級(jí)的加權(quán)Kappa=0.729(P<0.001)，表明二者具有很高的判斷一致性。而NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡比普通內(nèi)鏡對(duì)診斷輕、中度活動(dòng)期UC具有更高的準(zhǔn)確性，提示NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷UC活動(dòng)期是一種準(zhǔn)確而可靠的檢查方法。

1.3NBI內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療大腸息肉NBI內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)是在NBI內(nèi)鏡下通過氬離子體將高頻電流無接觸地作用到病變部位，使其凝固，從而達(dá)到消除病灶的治療方法。研究[12-13]證明，NBI內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)用于大腸息肉的治療效果顯著，能有效降低腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)具有安全性高，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

2 BLI在早期結(jié)直腸病變?cè)\斷中的應(yīng)用

2.1結(jié)直腸息肉BLI內(nèi)鏡通過3種觀察模式對(duì)結(jié)直腸息肉的大體形態(tài)、放大內(nèi)鏡下的病變界限、病變表面的微結(jié)構(gòu)形態(tài)和微血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，結(jié)合已有內(nèi)鏡下分型進(jìn)行內(nèi)鏡下組織病理診斷。YOSHIDA等[14]對(duì)2011年9月至2013年2月日本京都府立醫(yī)科大學(xué)BLI檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的314例結(jié)直腸息肉患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， BLI無放大模式對(duì)判斷直徑<10 mm的腫瘤性病變和非腫瘤性息肉的診斷準(zhǔn)確率為95.2%，明顯高于白光內(nèi)鏡的83.2%(P=0.004)，但對(duì)直徑>10 mm的息肉，BLI的準(zhǔn)確度為98.9%，白光內(nèi)鏡為98.3 %，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此BLI對(duì)直徑<10 mm的腫瘤性病變和非腫瘤性息肉診斷更有價(jià)值。IKEMATSU等[15]報(bào)道的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，BLI組檢測(cè)到的腺瘤平均數(shù)(MAP)顯著高于傳統(tǒng)氙燈光源組(1.27±1.73vs1.01±1.36，P=0.008)；BLI組觀察時(shí)間長(zhǎng)于氙燈光源組(9.48 minvs8.42 min，P<0.001)。SHIMODA等[16]報(bào)道的一項(xiàng)對(duì)127例患者前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果顯示，BLI檢查后行白光內(nèi)鏡檢查組結(jié)腸腺瘤漏診率為1.6%，明顯低于白光內(nèi)鏡檢查后行白光內(nèi)鏡檢查組的10%(P=0.001)，因此與傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡相比，白光內(nèi)鏡能明顯提高結(jié)直腸腺瘤的檢出率，降低結(jié)腸腺瘤漏診率。

2.2早期結(jié)直腸癌早期結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度的判斷對(duì)臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方式有重要幫助。為了探討B(tài)LI是否也有助于確定早期結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度，YOSHIDA等[17]對(duì)納入研究的104例結(jié)直腸癌病例采用廣島分型分別進(jìn)行NBI與BLI放大觀察多中心開放性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，依照NBI分級(jí)，放大BLI對(duì)結(jié)直腸早癌浸潤(rùn)深度判斷準(zhǔn)確度為74.0%(77/104)，放大NBI的準(zhǔn)確度為77.9%(81/104)。由此不難看出，與放大NBI一樣，放大BLI系統(tǒng)可以有效判斷早期結(jié)直腸癌病變的浸潤(rùn)深度。NAKANO等[18]對(duì)748例結(jié)直腸息肉用BLI放大模式和小凹腺管形態(tài)分析觀察，結(jié)果顯示，兩者對(duì)黏膜下深層癌(dSM)的診斷準(zhǔn)確率分別為89.5% 和92.1%。如排除廣島分型的C2型，BLI放大模式對(duì)dSM的診斷準(zhǔn)確率為95.9%。該研究認(rèn)為，大部分結(jié)直腸息肉可由BLI放大的模式觀察分析確診，無需小凹腺管形態(tài)分析的結(jié)論。但在廣島分型C2型中必須增加小凹形態(tài)分析。

2.3淋巴濾泡與慢性腸道癥狀淋巴濾泡增生與慢性腸道癥狀之間的關(guān)系尚無明確結(jié)論。TAHARA等[19]對(duì)300例患者進(jìn)行白光內(nèi)鏡與BLI檢查對(duì)比發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的白光結(jié)腸鏡相比，BLI可清楚地觀察到淋巴濾泡增生，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤(rùn)。淋巴濾泡多少與患者年齡和慢性腸道癥狀如便秘和腹瀉等癥狀相關(guān)。且升結(jié)腸淋巴濾泡嚴(yán)重程度與腸道癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，認(rèn)為淋巴濾泡嚴(yán)重程度與下胃腸道功能失調(diào)有關(guān)。

3 結(jié)論

NBI和BLI較白光內(nèi)鏡具有更清晰的分辨率，可應(yīng)用于結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌、癌前病變、UC和慢性腸道炎癥等疾病的診斷，有利于提高上述疾病的早期診斷率，判斷癌黏膜下浸潤(rùn)深度，降低誤診率和漏診率。雖然NBI和BLI還不能完全取代傳統(tǒng)的病理活組織檢查，但二者作為結(jié)腸早癌和炎癥的診斷手段值得臨床推廣研究。