王 培,李 學(xué),王志明,聶春紅

結(jié)核風(fēng)濕癥大多數(shù)缺少結(jié)核中毒癥狀, 而關(guān)節(jié)癥狀及皮膚損害癥狀較為突出，因臨床上類(lèi)似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，被稱(chēng)為結(jié)核風(fēng)濕癥。該病臨床并不少見(jiàn), 但卻極易在綜合醫(yī)院誤診，筆者報(bào)道一例多次誤診病例，以供同人參考。該患者以反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛起病，先后被誤診為痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊椎炎、未分化關(guān)節(jié)炎等，經(jīng)相關(guān)輔助檢查及診斷性治療，最后診斷為結(jié)核風(fēng)濕癥。

1 病例報(bào)告

患者，男，20歲。因反復(fù)多處關(guān)節(jié)腫痛10個(gè)月入院?；颊哂?015-09無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，不久后又出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，遂就診駐地某市級(jí)醫(yī)院，查尿酸452.9 μmol/L，抗鏈“O”(ASO)535 U/ml，紅細(xì)胞沉降率25 mm/h，抗CCP抗體10 RU/ml，HLA-B27陰性，考慮為“痛風(fēng)”，給予硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊、美洛昔康膠囊、碳酸氫鈉片、苯溴馬隆片，痹祺膠囊等藥物治療1個(gè)月余，上述癥狀無(wú)明顯緩解。隨后又相繼出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等多處關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查紅細(xì)胞沉降率20 mm/h，尿酸470.3 μmol/L，HLA-B27陰性，ASO 470 U/ml，RF及C反應(yīng)蛋白正常，免疫五項(xiàng)均正常(IgG、IgA、IgM、C3，C4)，自身抗體陰性。影像學(xué)檢查：雙手、雙腕關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)、頸、胸、腰諸椎體及附件骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。胸部正位X線片：心肺膈未見(jiàn)明顯異常。骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)符合強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)，請(qǐng)結(jié)合臨床?？紤]為“強(qiáng)直性脊柱炎”給予短期服用潑尼松，同時(shí)給予活血化淤、消炎止痛等藥物治療，共1個(gè)月余，多關(guān)節(jié)疼痛緩解不明顯。后又轉(zhuǎn)入北京某醫(yī)院治療，復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常，風(fēng)濕相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)均陰性，考慮“未分化關(guān)節(jié)炎”，給予非甾體抗炎藥治療，自覺(jué)癥狀稍有緩解后出院，出院后擅自停用藥物，不久后再次出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛。

2016-07遂于我科住院治療，入科查體：體溫37 ℃,血壓110/80 mmHg。鞏膜無(wú)黃染,咽無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體不大。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率88 次/min,律齊,無(wú)雜音。腹軟,肝脾肋下未及。雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)無(wú)畸形，腫脹不明顯，活動(dòng)無(wú)受限，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹，局部皮膚溫度升高,伴壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。余關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性；PPD試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性；紅細(xì)胞沉降率15 mm/h；風(fēng)濕三項(xiàng)陰性；自身抗體系列：抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體陰性、抗角蛋白(AKA)抗體陰性、pANCA抗體陰性、cANCA抗體陰性；血培養(yǎng)陰性；結(jié)核抗體陽(yáng)性；生化全項(xiàng)正常。雙手正斜位+雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位+雙肘關(guān)節(jié)正側(cè)位+雙足正斜位片印象：雙手骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；雙肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；雙足骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。胸部正側(cè)位片：心肺膈未見(jiàn)明顯異常。頸、胸、腰、骶尾椎MRI平掃印象：頸、胸、腰、骶尾椎MRI平掃未見(jiàn)明顯異常。心電圖正常。腹部超聲未見(jiàn)明顯異常。心臟超聲提示：心內(nèi)結(jié)構(gòu)血流未見(jiàn)異常，左室舒張、收縮功能均正常。給予診斷性抗結(jié)核治療：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)方案 2 個(gè)月強(qiáng)化治療，后改為異煙肼、利福平二聯(lián)方案7個(gè)月鞏固治療，同時(shí)配合保肝藥物護(hù)肝片，未予其他藥物。治療2周癥狀明顯好轉(zhuǎn)，4周時(shí)患者關(guān)節(jié)痛癥狀消失，確診為“結(jié)核風(fēng)濕癥”，無(wú)其他不適，出院。抗結(jié)核治療藥物治療期間每月門(mén)診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血尿酸，隨訪1年，病情無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

結(jié)核風(fēng)濕癥即Poncet病，是法國(guó)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)并報(bào)道而命名，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚[1]。目前認(rèn)為，它是由結(jié)核分枝桿菌毒素引起機(jī)體在高敏狀態(tài)基礎(chǔ)上誘發(fā)的一系列類(lèi)似風(fēng)濕熱樣的癥候群，為細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，青壯年女性多見(jiàn)?，F(xiàn)有研究多認(rèn)為結(jié)核桿菌侵入人體后，除引起機(jī)體結(jié)核病外，還可與致敏T淋巴細(xì)胞結(jié)合，促使其釋放各種細(xì)胞因子，可能發(fā)生對(duì)機(jī)體有利的細(xì)胞免疫，也可發(fā)生以細(xì)胞免疫為主的變態(tài)反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物[2]?？乖贵w復(fù)合物隨血液循環(huán)沉著在關(guān)節(jié)、皮膚、黏膜和血管等處，免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，使其釋放炎性介質(zhì)，造成局部組織炎性損傷，使機(jī)體出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)綜合征[3]。

結(jié)核風(fēng)濕癥多因患者癥狀體征無(wú)明顯特異性而極易被誤診。目前，尚無(wú)統(tǒng)一的確診標(biāo)準(zhǔn)，本例診斷主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：(1)臨床表現(xiàn)多樣，反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛，多以小關(guān)節(jié)開(kāi)始逐漸波及大關(guān)節(jié)，一般無(wú)關(guān)節(jié)變形，X 線檢查無(wú)骨質(zhì)破壞[4]。(2)一般無(wú)心臟損害。(3)紅細(xì)胞沉降率增快，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性,多次化驗(yàn)風(fēng)濕相關(guān)抗體系列均為陰性。(4) 部分患者ASO升高，譚洪勇等[5]報(bào)道的為39.67%。ASO升高通常被視為鏈球菌急性感染的證據(jù)之一，也有肺結(jié)核風(fēng)濕癥患者ASO升高報(bào)道[6]，不排除為同時(shí)合并上呼吸道感染的可能。(5)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性[7]。(6)本例雖然未發(fā)現(xiàn)有原發(fā)結(jié)核灶，但經(jīng)抗結(jié)核治療有效而抗風(fēng)濕治療無(wú)效及隨訪等最終做出診斷。

本例誤診原因：(1)醫(yī)師對(duì)該病缺乏足夠認(rèn)識(shí)，加之其與多種風(fēng)濕病有類(lèi)似表現(xiàn)；(2)本例始終未發(fā)現(xiàn)肺部典型結(jié)核病病變，導(dǎo)致多次就診。本例患者在服用非甾體消炎藥后關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等臨床癥狀曾一度有所改善,相關(guān)醫(yī)師認(rèn)為治療有效，導(dǎo)致病情反復(fù)，較長(zhǎng)時(shí)間治療后未能取得滿(mǎn)意療效。本例提示，對(duì)于青壯年以出現(xiàn)多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)，而無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形或肌肉萎縮，X 線檢查無(wú)骨質(zhì)破壞；經(jīng)非甾體抗炎藥及激素類(lèi)藥物治療效果欠佳者；對(duì)有典型風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性，即使體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確的結(jié)核病灶，但經(jīng)規(guī)范治療2周以上效果良好者均需考慮結(jié)核性風(fēng)濕癥的可能。對(duì)于診斷明確者,要及早進(jìn)行抗結(jié)核治療,對(duì)于可疑病例可行抗結(jié)核診斷性治療，要堅(jiān)持聯(lián)合,規(guī)律,全程的治療原則。

[1] 郝忠玉，劉 林. Poncet 病長(zhǎng)期誤診一例反思 [J].臨床誤診誤治，2016,29(11)24-25.

[2] 宋亞麗，于清宏. 酷似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的Poncet 病病例分析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志， 2010， 24( 4) : 81-82.

[3] 李 杰. 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎27例臨床統(tǒng)計(jì)分析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2014， 14(10) : 114.

[4] 包 寧，甘 露. 多次誤診的結(jié)核性風(fēng)濕癥1例診療回顧分析[J]. 臨床誤診誤治，2013，26(4) : 39-41.

[5] 譚洪勇，劉向群，薛愛(ài)霞.結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征(附1468例病例薈萃分析)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2006，34(3)：33-34.

[6] 吳 泳，徐祖森，王育英.結(jié)節(jié)性紅斑84例臨床分析[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，39(1)：752-771.

[7] 陳金蘭，全 毅，趙艷蘭.γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核與肺外結(jié)核診斷的敏感性和特異性觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13 (21): 3021-3025.