劉宏煒，劉璐，李軍，馮冰，楊德剛，馮雨桐，杜良杰

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科；b.超聲科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞。其中DVT約占VTE的2/3，多見于下肢，脊髓損傷是發(fā)生VTE的極高危人群[1]。針對(duì)DVT的預(yù)防和診治一直是脊髓損傷患者早期康復(fù)治療中一項(xiàng)重要內(nèi)容。國內(nèi)于2008年起先后發(fā)表多部可供脊髓損傷后VTE預(yù)防和診治工作參考的學(xué)會(huì)指南和專家共識(shí)，對(duì)該疾病早期規(guī)范化處理起到良好的推動(dòng)作用[1-3]。但由于患者選擇、隨訪時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防手段等因素的不同，既往研究顯示脊髓損傷患者DVT發(fā)生率和影響因素并不相同[4]，國內(nèi)相關(guān)研究較少。

本研究回顧性分析本院近年來單純創(chuàng)傷性因素致截癱患者康復(fù)早期下肢DVT形成特點(diǎn)及影響因素，為該人群DVT預(yù)防和早期診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年6月至2017年6月本院連續(xù)收治的脊髓損傷康復(fù)患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷因素致脊髓損傷；②截止傷后3個(gè)月或術(shù)后3個(gè)月；③截癱患者(即胸、腰或骶段脊髓，包括馬尾損傷)；④入院時(shí)彩色多普勒超聲篩查證實(shí)為下肢DVT。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)除脊柱外其他部位嚴(yán)重骨折、腹部臟器損傷(肋骨骨折、血?dú)庑鼗蚍螕p傷的患者除外)；②手術(shù)傷口感染、愈合不良或Ⅲ度及以上壓瘡；③病歷資料不齊全。

本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

本研究為回顧性病例對(duì)照研究。收集患者年齡、性別、脊髓損傷ASIA殘損分級(jí)、高血壓、糖尿病、高血脂、D-dimer測(cè)定值、下肢靜脈超聲報(bào)告等資料。根據(jù)是否發(fā)生下肢DVT，分為DVT(+)組和DVT(-)組，分析創(chuàng)傷性截癱患者康復(fù)早期下肢DVT特點(diǎn)及相關(guān)影響因素。

1.3 脊髓損傷ASIA殘損分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]

A=完全性損傷，鞍區(qū)S4～S5節(jié)段無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留。

B=不完全感覺損傷，神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4～S5無運(yùn)動(dòng)但有感覺功能保留，且身體任何一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面以下無3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留。

C=不完全運(yùn)動(dòng)損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關(guān)鍵肌肌力小于Ⅲ級(jí)(0～Ⅱ級(jí))。

D=不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且神經(jīng)平面以下至少一半以上(一半或更多)的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。

E=正常，所有節(jié)段感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。

1.4 下肢DVT彩色多普勒超聲診斷依據(jù)[6-7]

急性期：指1～2周內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為管徑增粗，管腔內(nèi)為低至無回聲，擠壓血管不變形，彩色多普勒檢查無血流信號(hào)。

亞急性期：指數(shù)周以后的血栓，管徑正常或稍增粗，管腔內(nèi)回聲增強(qiáng)，擠壓血管可出現(xiàn)部分血流信號(hào)。

慢性血栓：指數(shù)月至數(shù)年后的血栓，靜脈內(nèi)徑比正常小，管腔內(nèi)為條帶狀強(qiáng)回聲，不能完全壓癟，肢體近端血流頻譜失去周期性變化呈帶狀。

1.5 下肢DVT分型[1]

近端(腘靜脈或其近側(cè)部位，如股靜脈)和遠(yuǎn)端(小腿肌肉靜脈叢)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)算該組患者DVT的發(fā)生率。若計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(xˉ±s)表示；若計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以M(P25,P75)表示。下肢DVT不同分組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素獨(dú)立性分析使用Logistic回歸分析，采用逐步后退法納入變量，排除概率0.10，納入概率0.05，風(fēng)險(xiǎn)率用比值比(OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)表示。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

共入組患者269例，其中男性201例(74.7%)；年齡2～67歲，平均(33.25±14.54)歲；高處墜落傷最常見(39.8%)；完全性脊髓損傷177例(65.8%)；入院距受傷時(shí)間5～90 d，中位數(shù)28(19,45)d。見表1。

表1 患者基本信息

2.1 創(chuàng)傷性截癱患者康復(fù)早期下肢DVT形成特點(diǎn)

依據(jù)下肢DVT彩色多普勒超聲診斷依據(jù)，共有62例(23.0%)被證實(shí)有下肢DVT形成。患者下肢DVT具體形成特點(diǎn)見表2。

表2 患者下肢DVT形成特點(diǎn)

2.2 不同分組患者下肢DVT發(fā)生情況比較

D-dimer＜0.55 mg/L組和年齡＜14歲組的患者中沒有下肢DVT形成。是否高齡(＞50歲)、性別、是否糖尿病對(duì)下肢DVT形成具有顯著性差異(P＜0.05)；而是否脊髓完全性損傷、高血壓、高血脂，下肢DVT形成無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 患者分組情況和下肢DVT組間分析結(jié)果(n)

2.3 不同因素對(duì)患者下肢DVT發(fā)生情況多元Logistic回歸分析

將D-dimer值、性別、是否高齡、是否完全性損傷、高血壓、高血脂、糖尿病作為自變量，是否發(fā)生下肢DVT作為因變量納入多元Logistic回歸方程。結(jié)果顯示D-dimer升高、男性、高齡和糖尿病是本研究患者下肢DVT形成的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。男性患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性是女性患者的2.872倍，＞50歲患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性是≤50歲患者的3.450倍，糖尿病患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的5.319倍。見表4。

表4 不同影響因素對(duì)下肢DVT形成的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

脊髓損傷患者發(fā)生VTE最常見于脊髓損傷后的12周內(nèi)，而肺栓塞是脊髓損傷患者的第三位常見致死原因[8-9]。脊髓損傷后的前3個(gè)月也被認(rèn)為是急性期和恢復(fù)前期，早期康復(fù)可明顯降低并發(fā)癥，提高療效[10]，發(fā)生VTE可極大影響其康復(fù)進(jìn)程?？紤]上述因素，本研究將病例納入時(shí)間截止為傷后或術(shù)后3個(gè)月。既往文獻(xiàn)報(bào)道脊髓損傷患者DVT的發(fā)生率為12%～100%不等，如此懸殊的原因分析可能有以下幾點(diǎn)[11-14]：①診斷方法不一致，如根據(jù)靜脈造影、多普勒超聲、臨床表現(xiàn)或多種組合檢查等；②納入研究病例種類不一，如脊髓損傷嚴(yán)重程度不同、脊柱骨折伴或不伴脊髓損傷病例混雜，脊髓損傷伴或不伴其他部位多發(fā)傷混雜等；③納入研究病例時(shí)間不一，如納入研究早期病例從傷后數(shù)周至數(shù)月不等；④一般研究納入病例數(shù)較少，創(chuàng)傷性脊髓損傷的全球發(fā)病率約為23/100萬[13]；⑤早期處理方式不同，如無預(yù)防措施、物理預(yù)防、不同種類和劑量藥物預(yù)防、聯(lián)合預(yù)防等。結(jié)合上述因素，本研究選擇單純創(chuàng)傷因素致截癱早期康復(fù)患者，均為入院時(shí)采用彩色多普勒超聲依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查和得出診斷，減少了部分混雜和影響因素；因創(chuàng)傷致截癱患者多并發(fā)胸部損傷，故肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎螕p傷等情況未除外。

本研究中患者信息顯示男女比例約為2.96∶1，平均年齡33.25歲，高處墜落傷是最主要的致傷因素(39.8%)，完全性脊髓損傷患者占了大多數(shù)(ASIAA級(jí)占65.8%)；提示本研究截癱患者病情嚴(yán)重、預(yù)后差，主要以從事工業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)的年輕男性為主，與既往報(bào)道情況相近[15]。

本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性截癱患者康復(fù)早期下肢DVT發(fā)生率為23.0%，其中急性期血栓患者占大多數(shù)(77.4%)。既往有研究顯示，脊髓損傷患者無任何預(yù)防措施時(shí)DVT的發(fā)生率高達(dá)67%～100%[16]。如采用單純物理預(yù)防措施(間歇充氣加壓裝置聯(lián)合壓力梯度襪)，脊髓損傷患者在傷后1個(gè)月內(nèi)超聲診斷下肢DVT發(fā)生率達(dá)41.4%[17]。而當(dāng)脊髓損傷患者采用低分子肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝后3個(gè)月內(nèi)VTE發(fā)生率可降至平均5.4%(3%～12%)[11]。本研究患者下肢DVT發(fā)生率跟既往文獻(xiàn)中報(bào)道無預(yù)防措施患者相比明顯降低，但距離外文報(bào)道行下肢DVT藥物預(yù)防后的數(shù)據(jù)還有一定的差距，分析原因與我國各地醫(yī)療水平、對(duì)血栓性疾病的危害認(rèn)識(shí)及預(yù)防工作開展的差異性有關(guān)[18-19]。國內(nèi)于2009年和2016年發(fā)布了兩版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，對(duì)我國人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的DVT發(fā)生率降低起到有力的推動(dòng)作用[1]，而專門針對(duì)脊髓損傷患者VTE預(yù)防的指南和共識(shí)尚缺乏，脊柱脊髓損傷圍手術(shù)期血栓預(yù)防方案也主要參考其他骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方案[16]。隨著國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，會(huì)有越來越多的傷后早期患者轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)，DVT這一脊髓損傷早期高發(fā)和嚴(yán)重的并發(fā)癥將可能越來越多出現(xiàn)在康復(fù)機(jī)構(gòu)，因此這些新情況應(yīng)早日引起同行和協(xié)會(huì)的重視。

另外本研究人群DVT主要發(fā)生在下肢遠(yuǎn)端(80.6%)，這點(diǎn)與既往國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)相近，早期小腿血栓臨床表現(xiàn)更加隱匿，提示臨床工作中對(duì)于脊髓損傷患者應(yīng)常規(guī)篩查有無下肢DVT，減少漏診[17,20-21]。本研究人群雙下肢DVT發(fā)生情況未見明顯差異。

本研究組間比較結(jié)果顯示D-dimer升高、年齡＞50歲、男性和患有糖尿病是截癱患者下肢DVT形成的高危因素，而多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示這四項(xiàng)也是下肢DVT形成的獨(dú)立影響因素，提示臨床上對(duì)于含有上述因素的截癱患者要注重下肢DVT的預(yù)防和篩查工作，此類患者可能從早期血栓預(yù)防工作中獲益。本研究中D-dimer＜0.55 mg/L的患者均沒有發(fā)現(xiàn)下肢DVT形成，也提示D-dimer針對(duì)創(chuàng)傷性截癱患者康復(fù)早期的DVT形成具有很高的排除性診斷價(jià)值。另外本研究中年齡＜14歲的31例患者也均沒有篩查出下肢DVT形成，由于兒童脊髓損傷少見，既往研究曾注意到低齡脊髓損傷患者的下肢DVT發(fā)生率很低，但原因不清楚，分析可能與未成年人血液自身纖溶系統(tǒng)的自溶能力較成人更強(qiáng)，且沒有成人常有的一些容易誘發(fā)DVT的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，可將此視為一種保護(hù)因素，值得進(jìn)一步研究[11,22]。脊髓損傷嚴(yán)重程度分組在本研究結(jié)果中未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臨床上一般認(rèn)為完全性脊髓損傷患者主動(dòng)活動(dòng)下肢的能力較不完全性差，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)大，有可能對(duì)完全損傷患者DVT預(yù)防更加重視而采取措施減少發(fā)生率；本研究提示，即使患者下肢有感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留，也不能忽視DVT形成的高風(fēng)險(xiǎn)性。是否患有高血壓或高血脂情況在本研究中也沒有出現(xiàn)明顯差異，但考慮到創(chuàng)傷致截癱患者年輕人多發(fā)、該并發(fā)癥少見以及高血壓、高血脂對(duì)血流動(dòng)力學(xué)方面的影響[18]，這些因素與下肢DVT的關(guān)系還需要更多的研究來明確。

綜上所述，創(chuàng)傷性截癱患者在康復(fù)早期下肢DVT形成的發(fā)生率較高，主要發(fā)生在下肢遠(yuǎn)端，兩側(cè)同時(shí)發(fā)生多見。兒童患者下肢DVT發(fā)生率低。D-dimer升高、高齡、男性和患有糖尿病是該人群下肢DVT形成的獨(dú)立影響因素。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志,2016,36(2):65-71.

[2]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會(huì).《新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療》的專家共識(shí)[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(11):963-968.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)[J].中國血管外科雜志(電子版),2013,5(1):23-26.

[4]Piran S,Schulman S.Incidence and risk factors for venous thromboembolism in patients with acute spinal cord injury:a retrospectivestudy[J].Thromb Res,2016,147:97-101.

[5]王方永,李建軍.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(ASIA 2011版)最新修訂及標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(8):797-800.

[6]胡勝軍,張貴平,李雪梅.脊髓損傷患者下肢靜脈血栓分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2002,8(7):436,438.

[7]Masuda M,Ueta T,Shiba K,et al.D-dimer screening for deep venous thrombosis in traumatic cervical spinal injuries[J].Spine J,2015,15(11):2338-2344.

[8]Alabed S,de Heredia LL,Naidoo A,et al.Incidence of pulmonary embolism after the first 3 months of spinal cord injury[J].2015,53(11):835-837.

[9]Chung WS,Lin CL,Chang SN,et al.Increased risk of deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism in patients with spinal cord injury:a nationwide cohort prospective study[J].Thromb Res,2014,133(4):579-584.

[10]周天健,李建軍.脊柱脊髓損傷現(xiàn)代康復(fù)與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:579-583.

[11]Jones T,Ugalde V,Franks P,et al.Venous thromboembolism after spinal cord injury:incidence,time course,and associated risk factors in 16,240 adults and children[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,86(12):2240-2247.

[12]Clements R,Churilov L,Wahab AL,et al.Exploratory analysis of factors associated with venous thromboembolism in Victorian acute traumatic spinal cord- injured patients 2010-2013[J].Spinal Cord,2017,55(1):74-78.

[13]Lee BB,Cripps RA,Fitzharris M,et al.The global map for traumatic spinal cord injury epidemiology:update 2011,global incidencerate[J].Spinal Cord,2014,52(2):110-116.

[14]Spinal Cord Injury Thromboprophylaxis Investigators.Prevention of venous thromboembolism in the acute treatment phase after spinal cord injury:a randomized,multicenter trial comparing low-dose heparin plus intermittent pneumatic compression with enoxaparin[J].JTrauma,2003,54(6):1116-1124;discussion 1125-1126.

[15]Hua R,Shi J,Wang X,et al.Analysis of the causes and types of traumatic spinal cord injury based on 561 cases in China from 2001 to 2010[J].Spinal Cord,2013,51(3):218-221.

[16]羅凌,張運(yùn)劍,夏國光,等.低分子肝素在脊柱創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(2):179-182.

[17]Matsumoto S,Suda K,Iimoto S,et al.Prospective study of deep vein thrombosis in patients with spinal cord injury not receiving anticoagulant therapy[J].Spinal Cord,2015,53(4):306-309.

[18]衛(wèi)波,周紅俊,劉根林,等.115例脊髓損傷患者血栓預(yù)防情況分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(8):936-941.

[19]Christie S,Thibault-Halman G,Casha S.Acute pharmacological DVT prophylaxis after spinal cord injury[J].J Neurotrauma,2011,28(8):1509-1514.

[20]凌端強(qiáng),楊濤,郝斌.小腿肌間靜脈叢血栓形成認(rèn)識(shí)及診治進(jìn)展[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2015,1(2/3):185-189.

[21]朱曉光,楊開超,仲偉喜,等.急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(8):878-881.

[22]周宏艷,趙洪波,左玉明,等.兒童創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓的臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(10):954-955.