張艷民，陳民民

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 焦作 454000）

近幾年，中國腦卒中患者數(shù)量逐年增加，其中由于該疾病導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽障礙的情況也越來越嚴(yán)重，該情況通常是由于患者吞咽下食物不能由口腔到胃的過程，屬于腦卒中常見并發(fā)癥之一[1]。而臨床就該病癥的跟蹤護(hù)理上也在不斷推進(jìn)，尤其是對出院患者的病情跟蹤上，開始采用微信的形式，對該類患者進(jìn)行定期跟蹤觀察。本科自2016年12月開始對間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法（intermittent oro-esophageal tube feeding, IOE）出院患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年12月‐2017年8月神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)住院的IOE出院患者50例為研究對象，按出院先后順序分為實驗組和對照組，每組患者各25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年制定的《2014年中國急性腦卒中診治指南》者；依據(jù)洼田飲水實驗評定的吞咽障礙程度給予間歇經(jīng)口至食管置入營養(yǎng)管者；病程14～21 d者。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙、精神障礙以及意識障礙者。實驗組患者，男12例，女13例；年齡56～78歲，中位年齡62.8歲。對照組患者，男15例，女10例；年齡57～80歲，中位年齡為60.5歲。患者及家屬均簽署了知情同意書，并主動加入本研究；本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)；兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 間歇經(jīng)口至食管營養(yǎng)管置帶管方法 兩組患者出院前均采用曾氏營養(yǎng)管，均由2名經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科?？撇僮髋嘤?xùn)的高年資護(hù)士嚴(yán)格按照鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所所制定的操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行置管，置管過程順利，并從第3天開始教授家屬學(xué)習(xí)置管，于7 d左右兩組患者家屬均能熟練按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行置管，并且置管后患者無明顯不適。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組為未加入微信群患者，出院前由經(jīng)過培訓(xùn)的?？谱o(hù)士針對置管患者的相關(guān)管路知識、營養(yǎng)指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施以及停止置管時機(jī)等進(jìn)行一對一指導(dǎo)，患者定期返診。

實驗組在對照組基礎(chǔ)上建立微信群，取群名為：“IOE出院患者延續(xù)護(hù)理群”，將群二維碼貼于護(hù)士站，在患者及家屬自愿的基礎(chǔ)上通過掃描二維碼的方式入群，群主由經(jīng)過進(jìn)修培訓(xùn)的?？谱o(hù)士擔(dān)任，由群主和2名?？婆嘤?xùn)后的護(hù)士共同參與群的管理，護(hù)士長為群顧問，營養(yǎng)科主任為營養(yǎng)指導(dǎo)。每周日群主會發(fā)布關(guān)于腦血管病方面的相關(guān)知識，由3位護(hù)士按各自排班情況根據(jù)患者出院先后順序輪流對群成員置管操作、喂食注意事項、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施等各種疑難解答，并負(fù)責(zé)將出現(xiàn)并發(fā)癥的患者情況進(jìn)行統(tǒng)計登記，每周匯總一次，由護(hù)士長及副主任醫(yī)師1名對存在問題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施，通過微信視頻判斷停止置管時機(jī)。

停止置管時機(jī)主要通過洼田飲水實驗判斷，洼田飲水實驗方法是讓患者取端坐位，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間、嗆咳情況，同時對患者的聲音變化以及患者反應(yīng)等情況加以記錄[2]。飲水實驗不但能觀察到患者飲水情況，而且可以作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級[3]：可一次喝完，無嗆咳為I級；分2 次以上喝完，無嗆咳為II級；能一次喝完，但有嗆咳為III級；分2次喝完，且有嗆咳為IV級；頻繁嗆咳，難以咽下為V級。II、III級者主要進(jìn)食方法指導(dǎo)；IV、V級者需要積極治療。停止置管標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)飲水實驗結(jié)果，I級為吞咽障礙完全消失，不需要再置管；II級代表患者在進(jìn)食水及留置食物時仍有嗆咳，可以選擇在患者進(jìn)食水或流食時給予置管；III級時患者可以由口進(jìn)食糊狀食物，進(jìn)食速度要慢，進(jìn)食水及流質(zhì)食物時選擇進(jìn)口置管營養(yǎng)管；IV級以上時患者只能選擇經(jīng)口置入營養(yǎng)管進(jìn)食一切所需營養(yǎng)和藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在置管期間并發(fā)癥（食物返流、誤吸與消化道出血和鼻黏膜損傷等）發(fā)生情況加以統(tǒng)計分析。護(hù)理過程中，患者對護(hù)理理滿意情況與相關(guān)知識掌握程度的評判標(biāo)準(zhǔn)：其中包括IOE患者及家屬在置管期間關(guān)于置管的操作、并發(fā)癥的處理及預(yù)防以及相關(guān)知識掌握程度進(jìn)行線上測評及滿意度問卷調(diào)查[4]，調(diào)查例數(shù)為實驗組和研究組共50例患者，共發(fā)放調(diào)查表50份，回收50份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生率為12% （3/25），明顯低于對照組患者的48%（12/25）；兩組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.2 兩組患者置管期間患者護(hù)理情況、相關(guān)知識掌握程度等情況比較

對兩組患者及家屬采取線上和線下兩種方式對置管期間護(hù)理情況進(jìn)行調(diào)查，實驗組患者置管期間護(hù)理滿意度為100%（25/25），高于對照組患者的72%（18/25）（P＜0.05）；實驗組患者相關(guān)知識掌握程度、置管操作熟練程度、并發(fā)癥處理以及發(fā)生意外時與護(hù)士聯(lián)系不上所占的百分比與對照組患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者置管期間患者護(hù)理情況、相關(guān)知識掌握程度等情況比較 例（%）

3 討論

世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示，中國腦卒中發(fā)病率排名世界第一，腦卒中除了具有高致死率外，還具有高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點，嚴(yán)重威脅國民生命、健康及生活質(zhì)量[5]。臨床上腦卒中除引起患者的運(yùn)動、語言和認(rèn)知功能障礙外，還常伴有攝食-吞咽功能障礙。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、軟腭、咽喉、食管口括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難，嚴(yán)重者會影響患者的生存質(zhì)量，造成營養(yǎng)不良，吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

正常的吞咽活動可以分為4個時期：口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽喉期和食管期，因此在出現(xiàn)吞咽障礙時，恢復(fù)期時間會比較長，加上腦卒中后病程長、總體患者恢復(fù)會非常慢，受經(jīng)濟(jì)等原因的限制，多數(shù)患者會帶管出院[7]。本院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)從2016年12月開始對經(jīng)過評估適宜的患者給予間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法，該技術(shù)的攝食按照進(jìn)食途徑口腔-咽-食管-胃，符合人的進(jìn)食心理及進(jìn)食生理過程，減少患者誤吸性肺炎、消化道出血、營養(yǎng)不良和頑固性呃逆等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于其吞咽功能的恢復(fù)以及生活質(zhì)量的提高。

為了更好地做好IOE出院患者的延續(xù)性護(hù)理，筆者經(jīng)臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，微信為延續(xù)性護(hù)理最為經(jīng)濟(jì)、實惠的方式、方法，在實行經(jīng)口間歇至食管置入營養(yǎng)管管飼法的同時建立微信平臺，微信平臺相對于傳統(tǒng)的電話回訪、家訪等方式而言，健康教育和院外指導(dǎo)內(nèi)容更豐富、全面和直觀；相對于電子郵件、QQ以及微博等方式而言，功能更為強(qiáng)大[8]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生率為12%，明顯低于對照組患者的48%；對兩組患者及家屬采取線上和線下兩種方式對置管期間護(hù)理情況進(jìn)行調(diào)查，實驗組患者置管期間護(hù)理滿意度為100%，高于對照組患者的72%（P＜0.05）；實驗組患者相關(guān)知識掌握程度、置管操作熟練程度、并發(fā)癥處理以及發(fā)生意外時與護(hù)士聯(lián)系不上所占的百分比與對照組患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果說明，利用微信的視頻、文字和語音功能，達(dá)到更直觀了解患者的全面情況，更好的為患者提供全面、直接的專業(yè)指導(dǎo)，利用微信可以直接判定患者停止置管的時機(jī)，很大程度上減少了患者及家屬往返醫(yī)院所花費的精力和財力，在護(hù)士為患者做好服務(wù)的同時，也提高了護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和與人溝通的個人能力。

綜上所述，利用微信對IOE出院患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，能根據(jù)患者的個人情況，提供針對性護(hù)理，可以更有效地減少帶管出院患者的并發(fā)癥，避免了因時間、地點的限制對延續(xù)性護(hù)理的影響，更好地提高了患者本身的生活質(zhì)量，降低了患者的再住院率，提高了護(hù)理滿意度，且微信為目前最為流行的溝通和交流平臺，此方法經(jīng)濟(jì)實惠，為廣大患者及家屬易于接受的方式，適宜在臨床推廣。

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