鄭瑾

【摘要】 目的 探討肥胖患者在無痛人工流產(chǎn)（人流）時(shí)使用不同劑量丙泊酚誘導(dǎo)的安全性。方法 60例行擇期無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的肥胖患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組， 各30例。對(duì)照組誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚的量=實(shí)際體質(zhì)量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉維持時(shí)丙泊酚的量=實(shí)際體質(zhì)量（kg）×0.5 mg/kg， 實(shí)驗(yàn)組誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚的量=理想體質(zhì)量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉維持時(shí)丙泊酚的量=理想體質(zhì)量（kg）×0.5 mg/kg， 觀察并記錄注藥前（T1）、睫毛反射消失時(shí)（T2）、手術(shù)開始時(shí)（T3）、術(shù)畢（T4）及清醒時(shí)（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）；兩組術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率[呼吸頻率（RR）<8次/min或吸氧時(shí)SpO2<93%]術(shù)中體動(dòng)發(fā)生情況， 清醒時(shí)間[改良警覺鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MOAA/S）評(píng)分4～5分]；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估患者清醒后10、30 min的疼痛程度；記錄惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組T2、T3、T4的MAP、SpO2、HR優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組呼吸抑制率16.67%低于對(duì)照組的73.33%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組清醒時(shí)間短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 肥胖患者行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)， 誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚的量=理想體質(zhì)量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉維持時(shí)丙泊酚的量=理想體質(zhì)量（kg）×0.5 mg/kg， 安全性大大提高。

【關(guān)鍵詞】 丙泊酚；實(shí)際體質(zhì)量；理想體質(zhì)量；呼吸抑制；改良清醒鎮(zhèn)靜評(píng)分；肥胖患者

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.053

【Abstract】 Objective To discuss the safety of of propofol induction in obese patients. Methods A total of 60 obese patients undergoing selected painless abortion were randomly divided into control group and experimental group， with 30 cases in each group. The control group had propofol for induction = actual body mass （kg）×2.0 mg/kg， and propofol for maintenance = actual body mass （kg）×0.5 mg/kg， while the experimental group had propofol for induction = ideal body mass （kg）×2.0 mg/kg， and propofol for maintenance =ideal body mass （kg）×0.5 mg/kg. Observation and record were made on mean arterial pressure （MAP）， oxygen saturation （SpO2）， heart rate （HR） at before injection （T1）， eyelash reflex disappearing （T2）， at the beginning of the operation （T3）， after operation （T4） and awake （T5）， incidence of intraoperative respiratory depression [respiratory rate （RR）<8 times /min or SpO2 < 93% when oxygen inhalation]， intraoperative body movement， awake time [modified observers assessment of alertness/sedation （MOAA/S） score as 4～5 points]， postoperative analgesic effect， pain degree of 10， 30 min after sobriety by visual analogue scale （VAS） score， occurrence of nausea and vomiting between the two groups. Results The experimental group had better MAP， SpO2 and HR at T2， T3， T4 than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had lower respiratory inhibition rate as 16.67% than 73.33% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had shorter awake time than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of nausea and vomiting （P>0.05）. Conclusion When obese patients undergoing painless induced abortion， propofol for induction = ideal body mass （kg）×2.0 mg/kg， and propofol for maintenance = ideal body mass （kg） × 0.5 mg/kg can greatly improve the safety.endprint

【Key words】 Propofol； Actual body mass； Ideal body mass； Respiratory depression； Improved sober sedation score； Obese patients

隨著人們生活水平的提高， 肥胖已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)問題， 在麻醉工作中也會(huì)遇到越來越多的肥胖患者， 肥胖是一種代謝性疾病， 隨著體質(zhì)量的增加， 各臟器功能會(huì)出現(xiàn)明顯的異常， 導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)一系列生理病理改變， 肥胖患者胸腹部大量脂肪堆積， 使腹內(nèi)臟器壓向膈肌， 引起肺和胸廓的順應(yīng)性下降， 氣道阻力增加， 肺活量降低， 功能殘氣量降低 [1-5]。肥胖患者每千克體質(zhì)量的脂肪增加程度更為顯著， 脂肪的血流顯著少于瘦組織（如心臟、腦等）， 且心輸出量主要分布于瘦組織， 其與瘦組織體重（LBW）成正比， 是藥物早期分布的一個(gè)重要?jiǎng)恿W(xué)參數(shù)， 肥胖給麻醉帶來較大風(fēng)險(xiǎn)， 尤其在門診麻醉中應(yīng)引起重視。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年3月～2015年5月遼寧錦州婦嬰醫(yī)院計(jì)劃生育科擇期行人工流產(chǎn)手術(shù)肥胖患者60例， 美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 心功能1～2級(jí)， 體質(zhì)量指數(shù)30.0～34.9 kg/m2， 年齡21～31歲， 身高158～170 cm， 孕期45～65 d， 心、肺、肝、腎、凝血功能正常。完善術(shù)前準(zhǔn)備， 術(shù)前禁食8 h， 禁飲4 h， 排除長期阿片類藥物使用者及對(duì)大豆油等食品藥品過敏者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組， 各30例。

1. 2 方法 所有患者入室后均常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧（3 L/min），常規(guī)行18 G套管針上臂外周靜脈穿刺。對(duì)照組， 誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚[6]的量=實(shí)際體質(zhì)量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉維持時(shí)丙泊酚的量=實(shí)際體質(zhì)量（kg）×0.5 mg/kg。實(shí)驗(yàn)組， 誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚的量=理想體質(zhì)量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉維持時(shí)丙泊酚的量=理想體質(zhì)量（kg）×0.5mg/kg， 理想體質(zhì)量指數(shù)為22。丙泊酚注射速度為60～80 mg/min， 直至MOAA/S評(píng)分為0分時(shí)停止， MOAA/S[7]：5分：用正常語調(diào)呼喚姓名反應(yīng)靈敏；4分：用正常語調(diào)呼喚反應(yīng)遲鈍；3分：大聲呼喚或反復(fù)呼喚姓名才有反應(yīng)；2分：對(duì)輕微的推動(dòng)或振動(dòng)有反應(yīng)；1分：僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（斜方肌部位擠壓）；0分：對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)， 為保證患者生命安全， SpO2<90%時(shí)給予面罩吸氧， 呼吸暫停則予輔助呼吸[8]。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄T1、T2、T3、T4及T5的MAP、SpO2、HR；兩組術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率（RR<8次/min或吸氧時(shí)SpO2<93%）術(shù)中體動(dòng)發(fā)生情況， 清醒時(shí)間（MOAA/S評(píng)分4～5分）；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：用VAS評(píng)分評(píng)估患者清醒后10、30 min的疼痛程度[9]；記錄惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組MAP、SpO2、HR比較 實(shí)驗(yàn)組T2、T3、T4的MAP、SpO2、HR優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者呼吸抑制清醒時(shí)間和惡心嘔吐發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組呼吸抑制率及清醒時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見表2。

3 討論

肥胖患者肺活量降低且肺的順應(yīng)性下降， 可致多種肺動(dòng)能異常。肥胖導(dǎo)致低肺容量通氣的一個(gè)重要后果是某些氣道處于閉合狀態(tài)， 因此單純性肥胖導(dǎo)致的肺功能障礙主要是容量方面的改變， 另外還有小氣道功能障礙及限制性通氣障礙， 肥胖患者全身麻醉后易發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺不張， 增加肺分流。當(dāng)氣腹壓力>10 mm Hg時(shí)， 二氧化碳分壓（PaCO2）的增加是因?yàn)橹饕从谒狼涣吭黾樱?氣體交換障礙。腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)， 血漿兒茶酚胺水平上升， 可使機(jī)體氧耗增加， 而腎上腺素可使動(dòng)靜脈短路開放， 使靜脈血氧飽和度升高， 氧耗降低， 維持機(jī)體氧代謝的平衡。

粱青春曾統(tǒng)計(jì)， 在體重指數(shù)異常組， 只根據(jù)體重來設(shè)置潮氣量是不合理的， 體重指數(shù)在正常范圍內(nèi)， 性別和體重是全身麻醉期間潮氣量設(shè)置的決定因素， 在體重指數(shù)偏大組（體質(zhì)量指數(shù)≥23 kg/m2）， 性別和身高是全身麻醉期間潮氣量設(shè)置的決定因素。所以此實(shí)驗(yàn)的潮氣量的設(shè)定是根據(jù)患者的理想體重來決定， 增加了科學(xué)性和理論性。婦科腹腔鏡手術(shù)的腹腔內(nèi)充入CO2， 對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響會(huì)更大， 氣腹產(chǎn)生的正壓迫使膈肌向頭側(cè)移位， 膈肌運(yùn)動(dòng)受限， 導(dǎo)致潮氣量減少， 肺下部肺段受壓， 肺順應(yīng)性減低， 肺泡潮氣量減少， 功能殘氣量下降， 影響通氣功能， 這類患者在增加呼吸頻率時(shí)， 氣道壓力增高， 內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）增加， 綜上所述， 在肥胖患者施行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)， 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量給予丙泊酚2.0 mg/kg誘導(dǎo)劑量， 安全可靠， 術(shù)中循環(huán)波動(dòng)小， 呼吸抑制發(fā)生率低， 清醒時(shí)間短， 惡心嘔吐發(fā)生率低。

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[收稿日期：2017-12-18]endprint