張利

公立醫(yī)院薪酬改革已在多地實(shí)踐，然而，醫(yī)生群體未能充分享受到改革的成果，對改革的爭論依然難斷

一場肆虐的流感幾乎貫穿了這個(gè)寒冬，醫(yī)院方寸大亂，兒科人滿為患，更有甚者，天津海河醫(yī)院發(fā)生醫(yī)生病倒，兒科停擺，門診取消。

兒科醫(yī)生短缺這一老問題又被提及。如果以美國為標(biāo)準(zhǔn)的話，中國的兒科醫(yī)生缺口可能不少于17萬。主要原因在于，醫(yī)務(wù)工作人員薪酬低，兒科更甚。

中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會調(diào)查顯示，綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生的工作量是非兒科醫(yī)生的1.68倍，而收入只占非兒科醫(yī)生的46%。

不僅兒科，據(jù)艾瑞咨詢發(fā)布的《2017年中國醫(yī)生生存現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告》顯示，71.6%的醫(yī)生工資水平低于8000元/月，工資在1萬元/月以上的醫(yī)生占比僅為13.1%。

該調(diào)查顯示，超過50%的醫(yī)生認(rèn)為自己成就與付出不匹配，近半數(shù)的醫(yī)生對未來沒有信心。

在流感患者怨聲載道時(shí)，2018年1月10日，公立醫(yī)院薪酬制度改革向前再推一步。人社部、財(cái)政部、國家衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)通知，擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)范圍。此時(shí)，距離第一批試點(diǎn)醫(yī)院改革已一年，2017年1月24日，上述四部委確定11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份，希望醫(yī)生的收入有所上漲。

一年下來，《財(cái)經(jīng)》記者走訪的諸多業(yè)內(nèi)人士表示，總體看，醫(yī)生的薪酬并沒有顯著變化，如不能解決改革遇到的眾多問題，擴(kuò)大試點(diǎn)可能也于事無補(bǔ)。

錢從哪里來？

“我們的工資在這次取消藥品加成和提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，沒有變化?！币晃粡V東省口腔醫(yī)院的口腔醫(yī)生對《財(cái)經(jīng)》記者說。

按四部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》要求，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平。

資金從何而來？按衛(wèi)生系統(tǒng)主管部門設(shè)計(jì)，改革試點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)，一般按原渠道解決。

然而，2017年9月，公立醫(yī)院全面取消藥品加成（中藥飲片除外）后，一些醫(yī)院入不敷出，虧損嚴(yán)重，提升醫(yī)務(wù)人員薪酬來源問題未能解決。

取消藥品加成后，國家衛(wèi)計(jì)委的規(guī)劃是，減少的收入，80%左右將通過合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)，10%由政府進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，10%通過醫(yī)院優(yōu)化管理自行消化。

這是一手“騰籠換鳥”，即盡可能擠干藥品、耗材的價(jià)格水分，調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，堵住浪費(fèi)，以此提高醫(yī)院的可支配收入，為薪酬分配制度改革提供前提條件。

擠藥價(jià)水分的辦法可以有很多，比如打擊商業(yè)賄賂；提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，如診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等的收入在總收入中的比例，幅度要夠，不能如小腳女人走路，要小步快跑，一有空隙就行動。同時(shí)，還要讓居民感覺不到價(jià)格在提高，需要醫(yī)保支付制度改革也要跟上，即“三醫(yī)聯(lián)動”。

“據(jù)我觀察，目前實(shí)現(xiàn)這一路徑的地方不多。”基層醫(yī)改專家徐毓才對《財(cái)經(jīng)》記者分析。

以廣東省醫(yī)改試點(diǎn)為例，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)后，80%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，10%由各級財(cái)政補(bǔ)助，10%由醫(yī)院自行消化。然而，政策執(zhí)行以后，據(jù)普華永道一項(xiàng)調(diào)查顯示，廣東省公立醫(yī)院普遍面臨政策性虧損。廣州某中心醫(yī)院每年藥品支出約3億元，按15%提成，利潤達(dá)到4500萬元，改革后每年損失六七百萬元。

“我們每一個(gè)醫(yī)院管理者都面對的，就是生存問題。”濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院副院長喬森在2017年中國醫(yī)院院長年會上發(fā)問，國家允許醫(yī)生薪酬突破件現(xiàn)有的事業(yè)單位工資水平，但關(guān)鍵是錢從哪里來？

以一家營業(yè)額為20億元的醫(yī)院為例，假如其藥品的營業(yè)收入為10億元，醫(yī)院能從藥品收入中拿到15%，這意味著醫(yī)院有1.5億元的純收入?！艾F(xiàn)在營業(yè)額不能比去年低，取消藥品加成后凈利潤1.5億元沒有了，財(cái)政補(bǔ)貼也不到位，有些大醫(yī)院拿自己原來的家底往里砸，醫(yī)生也只得勒緊腰帶了?！北本┠赖琅嘌翰♂t(yī)院執(zhí)行院長李定綱對《財(cái)經(jīng)》記者說。

杭州市中醫(yī)院高捷曾發(fā)表一篇《市級公立醫(yī)院改革中存在的問題與對策——以H市為例》的研究顯示，醫(yī)改后，H市四家醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)余合計(jì)減少了1.8億元，其中有三家醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療虧損，較醫(yī)改前增加了兩家。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲并不能彌補(bǔ)藥品結(jié)余消除造成的缺口，特別是藥品比例較大的中醫(yī)類醫(yī)院。

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬對《財(cái)經(jīng)》記者分析，此次城市公立醫(yī)院薪酬改革原則是平移，“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”：用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升的錢彌補(bǔ)取消藥品加成的損失，所以，“從邏輯上來講，醫(yī)生的總收入應(yīng)該沒有變，明面上提升醫(yī)生薪酬，這其實(shí)是做不到的”。

此外，明面上提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格導(dǎo)致其他的矛盾出現(xiàn)。國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心衛(wèi)生人力研究室賈瑤瑤等對2017年試點(diǎn)薪酬改革的公立醫(yī)院做法進(jìn)行方案分析、調(diào)研訪談，發(fā)布《對公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)做法的思考》認(rèn)為，取消藥品加成帶來的收入虧損、醫(yī)保報(bào)銷額度限制、長期債務(wù)化解、退休職工養(yǎng)老保險(xiǎn)未納入當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一社保體系等帶來的資金缺口多由公立醫(yī)院自行承擔(dān)，擠占收支結(jié)余空間，沒有足夠的收支結(jié)余空間用于改革。

普華永道發(fā)布的《公立醫(yī)院取消藥品加成政策解讀及應(yīng)對》中稱，核心在于解決公立醫(yī)院收入來源和分配方式問題。“增收”是基礎(chǔ)，措施包括設(shè)立醫(yī)師服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及財(cái)政補(bǔ)助等。

提高醫(yī)務(wù)人員薪酬，“這些改革必須一步跟著一步，不能停頓”。徐毓才對《財(cái)經(jīng)》記者說。

灰色收入如何補(bǔ)？

醫(yī)生明面上的薪酬差距不大。“差距主要體現(xiàn)在‘績效上，當(dāng)然還有所謂的藥品、器械回扣等灰色收入?！鄙鲜隹谇会t(yī)生說。

財(cái)政投入占總收入中10%左右，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是限定的，公立醫(yī)院通過擴(kuò)張、設(shè)備競賽、大處方大檢查獲取收入，在這樣的機(jī)制下，朱恒鵬介紹，醫(yī)院把每個(gè)科室變成一個(gè)利潤中心，并有相應(yīng)的獎(jiǎng)金系數(shù)，利潤越高的科室，醫(yī)生的獎(jiǎng)金越多；同時(shí)為了平衡，利潤高科室的獎(jiǎng)金系數(shù)可能稍微壓低一些，“兒科就是典型的低收入科室，既沒有大量耗材，也用不到大量藥品”。endprint

藥品加成取消后，不少業(yè)內(nèi)人人士反映，這僅僅取消了醫(yī)院銷售環(huán)節(jié)的“明扣”，“暗扣”仍然存在。

具體到薪酬制度，除福建的三明公立醫(yī)院實(shí)行全員目標(biāo)年薪制以外，其他地區(qū)公立醫(yī)院仍按照事業(yè)單位管理，薪酬制度以崗位績效工資制為主體，其中，國家基本工資的制定仍然是以崗位、職稱、工齡為基礎(chǔ)。

如，規(guī)培醫(yī)生年補(bǔ)貼3萬元，醫(yī)生為2萬元，1萬元交給規(guī)培醫(yī)院，一般來說，加上加班費(fèi)，規(guī)培醫(yī)生月薪在2000元-3000元之間；新晉的基層醫(yī)生月薪在4000元左右。

據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長王列軍調(diào)查，一些城市大醫(yī)院名義上推行了“績效工資”，實(shí)際上其薪酬制度仍是基本工資加獎(jiǎng)金，后者根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營狀況發(fā)放，一般大醫(yī)院特別是三級醫(yī)院的獎(jiǎng)金數(shù)量可觀，獎(jiǎng)金可能是基本工資的數(shù)倍。

在這種收入體系下，“將醫(yī)生的基本工資提升2倍，醫(yī)生也不一定滿意”。中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究室特約研究員賀濱對《財(cái)經(jīng)》記者分析，醫(yī)生的收入大頭是藥品回扣。有的醫(yī)生月薪1.2萬-1.5萬元，但實(shí)際收入可能超過40萬元。

據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部課題組調(diào)研，近幾年，陜西省子長縣、安徽省蕪湖市、北京市、福建省三明市等地開展的整體或局部的公立醫(yī)院改革，在探索薪酬制度方面進(jìn)行了創(chuàng)新，具有一定啟示意義。除了各級政府加大財(cái)政補(bǔ)貼外，四地改革能夠推進(jìn)的重要原因是：在公立醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員的合法薪酬都有了明顯提高，大多數(shù)人當(dāng)前的薪酬高于改革前的實(shí)際收入（含灰色收入）。

其中，北京市試點(diǎn)醫(yī)院在2012年試點(diǎn)第一年職工年收入增幅漲31%，人均支出提高到了23.68萬元；福建三明市實(shí)行年薪制，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師的年薪最高分別可以達(dá)到7萬元、12萬元、18萬元和25萬元，特別是年輕醫(yī)生的薪酬增加較多。

國家衛(wèi)計(jì)委等主管部門也曾下發(fā)通知強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁向醫(yī)院科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

在上述四地公立醫(yī)院改革后的薪酬制度中，績效考核仍然與業(yè)務(wù)收入掛鉤，藥品收入指標(biāo)被徹底剔除了，但是收入指標(biāo)并沒有被剔除。

只有部分醫(yī)院在考核中，逐漸提升服務(wù)質(zhì)量、成本控制等指標(biāo)的權(quán)重，大多數(shù)醫(yī)院還是看重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和工作量指標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量、成本控制等作為輔助性指標(biāo)，通過科室和個(gè)人的兩級考核分配績效工資。

公立醫(yī)院的薪酬具體該怎么改，目前并沒有具體細(xì)則，“也沒法出細(xì)則”。賀濱舉例稱，假設(shè)調(diào)整后，兩個(gè)副主任醫(yī)師的基本工資都為1萬元，但其中一位醫(yī)術(shù)精湛、病人多，但另一位醫(yī)術(shù)平庸、門可羅雀，在這種情況下，前者必然會心理不平衡。

朱恒鵬稱，“大鍋飯”不承認(rèn)多勞多得，實(shí)際上就會通過紅包和回扣的方式實(shí)現(xiàn)收入差距擴(kuò)大。

改革共識難一致

“對于如何推進(jìn)改革甚至要不要改革，各界仍未達(dá)成共識?！庇赏趿熊?、葛延風(fēng)、貢森組成的國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部課題組在陜西、安徽、北京、福建等地實(shí)地調(diào)研后，2016年發(fā)表《中國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革研究》，對于正在推行的公立醫(yī)院薪酬改革如此敘述。

矛盾在于，業(yè)界和學(xué)界希望從突破體制入手， 政府更多希望先從公立醫(yī)院內(nèi)部著手， 而醫(yī)務(wù)人員希望政府增加投入、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)一步放開自由執(zhí)業(yè)。

“關(guān)鍵是不投錢，然后想去改革！”上述口腔醫(yī)生表示。

使局面變得更為復(fù)雜的是，中國醫(yī)生薪酬總體水平偏低的同時(shí)，薪酬水平的內(nèi)部差異也很大。

王列軍分析，地區(qū)之間、醫(yī)院之間、科室之間、不同醫(yī)生之間都有比較大的差距。中、東部地區(qū)——特別是大醫(yī)院的醫(yī)生工資已經(jīng)達(dá)到了當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的3倍-4倍，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院——特別是小醫(yī)院的醫(yī)生工資僅略高于當(dāng)?shù)厣鐣骄べY。

這是醫(yī)生薪酬與醫(yī)院、科室甚至個(gè)人的業(yè)務(wù)凈收入直接掛鉤的結(jié)果。因此，城市大型醫(yī)院，經(jīng)營狀況一般都不錯(cuò)，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平也較高，年薪最高的甚至可以達(dá)到百萬元。改革后，并不能保證這些醫(yī)務(wù)人員能維持如此高薪酬，他們的利益可能會受損，他們自身并沒有動力進(jìn)行改革。

公立醫(yī)院是國家的一個(gè)公共部門，遵循事業(yè)單位的人事管理?xiàng)l例，部分地區(qū)提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的改革，已經(jīng)引起了其他群體的異議。如何解釋和平衡相似群體間的薪酬差異問題，也是面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。

《中國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革研究》建議，將改革的目標(biāo)設(shè)定為一個(gè)薪酬水平較高，以崗位、職稱、年資為基礎(chǔ)的固定工資（基本工資）為主的輔以超時(shí)超額工作的津貼補(bǔ)貼，以及具有中長期激勵(lì)效果的獎(jiǎng)勵(lì)性工資的薪酬制度。改革后大多數(shù)醫(yī)生的工資由基本工資和津貼補(bǔ)貼兩部分組成，小部分醫(yī)生還可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)性工資。

“即便給醫(yī)生一個(gè)億，他看到一個(gè)混吃等死、醫(yī)術(shù)平庸的人跟他收入一樣，也不會滿意的?！辟R濱對《財(cái)經(jīng)》記者說。

在朱恒鵬看來，我國還停留在對公立醫(yī)院的直接“供養(yǎng)”階段，特別是對擁有事業(yè)編制身份的職工給予直接補(bǔ)貼，這不僅沒有通過購買服務(wù)形成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，還阻撓了醫(yī)務(wù)人員的自由流動進(jìn)而影響分級診療體系的形成，目前應(yīng)推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事、薪酬和社會保障制度改革，實(shí)施全員合同制改革，全員加入社會保險(xiǎn)。

無論如何，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是公立醫(yī)院體制的痼疾，是公立醫(yī)院改革繞不過去的坎。

在李定綱看來，未來公立醫(yī)院必然面臨一次洗牌，“有一些醫(yī)院辦不下去了會被社會資本收購，一些政府辦的醫(yī)院會股份制改革”。

編輯/王小endprint