魏曉華， 葉光磊， 劉文悅， 楊麗麗， 侯運(yùn)輝滄州市人民醫(yī)院 .ICU；.麻醉科，河北 滄州 06000

急性腎損傷是一種較為嚴(yán)重的體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病率較低，病死率較高。一旦發(fā)生急性腎衰竭，患者的病死率高達(dá)50%～70%[1]。連續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是治療急性腎損傷的主要方法。CRRT補(bǔ)液方便，能更好地控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，可盡快清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，保持血液動力學(xué)穩(wěn)定，被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。CRRT對體外循環(huán)術(shù)后患者的心腎功能異常有一定的改善作用，可幫助控制液體進(jìn)出量的動態(tài)平衡，但在應(yīng)用CRRT治療時，血液抗凝尤為重要。以往臨床常應(yīng)用肝素抗凝，有一定的抗凝效果，但會影響患者機(jī)體的凝血功能，增大出血風(fēng)險，局部枸緣酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)能夠減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。本研究旨在探討RCA在體外循環(huán)術(shù)后患者CRRT治療中的臨床應(yīng)用價值，以期尋找更好的抗凝方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2015年4月至2017年9月滄州市人民醫(yī)院體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的102例患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(n=50)與B組(n=52)。A組患者中，男性30例，女性20例；年齡51～72歲，平均年齡(62.89±1.33)歲；接受機(jī)械通氣15例，合并肝功能不全3例。B組患者中，男性32例，女性20例；年齡52～74歲，平均年齡(63.27±1.24)歲；接受機(jī)械通氣17例，合并肝功能不全2例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均有CRRT治療指征；(3)年齡>50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有原發(fā)性腎功能疾病者；(2)惡性腫瘤患者；(3)血液疾病患者；(4)有感染性疾病或免疫類疾病者。

1.3 研究方法 兩組患者均行持續(xù)性的“靜脈-靜脈”式血液濾過方式治療。股靜脈或頸靜脈行經(jīng)皮穿刺后，為患者留置雙腔導(dǎo)管，建立有效血管通路。儀器均選擇PRISMA FLEX血濾機(jī)及AN69濾器(瑞典金寶公司)，置換液均選擇我中心的常規(guī)配方置換液，前稀釋法輸入，置換量為2 L/h。視患者病情添加10%的氯化鉀注射液(湖北天藥藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字：H20084476)，同時，配備與之對應(yīng)的NaHCO3注射液(國藥集團(tuán)容生制藥公司，國藥準(zhǔn)字：H20013007)。治療前，抽取患者4 ml靜脈血，3 000 r/min離心10 min后，提取血清，應(yīng)用LABOSPECT 008 AS全自動生化分析儀(日本日立公司)測定檢測血肌酐(serum creatinine, Scr)、血小板計數(shù)(platelets,PLT)水平。A組予以低分子肝素抗凝，血濾機(jī)設(shè)置血流量為180～250 ml/h，置換液的輸入速度為2 000～3 000 ml/h。治療前，應(yīng)用2 000 ml的生理鹽水及1.25萬U肝素(天津生物化學(xué)制藥，國藥準(zhǔn)字：H12020505)對濾器和管路進(jìn)行沖洗，引血時需排掉預(yù)沖液。B組予以RCA抗凝，血濾機(jī)設(shè)置血流量為80～120 ml/h，使4%的枸櫞酸鈉(成都青山利康公司，國藥準(zhǔn)字：H12020997)自動脈端泵入，確保泵速180～250 ml/h。將10%的葡萄糖酸鈣液(天津金耀藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字：H12020963)于靜脈端以10～20 ml/h的速度輸入，確保置換液的輸入速度為2 000～3 000 ml/h。調(diào)整枸櫞酸鈉和葡萄糖酸鈣泵速，控制濾器后的血鈣至0.25～0.35 mmol/L，而體內(nèi)iCa2+至1.0～1.2 mmol/L。兩組患者的自主尿量達(dá)到1.0～1.5 L/d且尿素氮水平穩(wěn)定后，停止實(shí)施CRRT。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的CRRT指標(biāo)、凝血指標(biāo)、Scr、PLT與CRRT后pH值、iCa2+、Na+及并發(fā)癥發(fā)生率。CRRT指標(biāo)包括血流量、凈超濾量、引流量及濾器和管路應(yīng)用時間；凝血指標(biāo)包括CRRT后活化凝血時間(activated clotting time，ACT)、CRRT后部分凝血活酶時間(partial thromboplastin time ，APTT)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CRRT指標(biāo)比較 B組患者的血流量及引流量均低于A組，濾器及管路應(yīng)用時間明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的凈超濾量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者CRRT指標(biāo)比較

2.2 兩組患者Scr、PLT比較 治療前，兩組患者的Scr、PLT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后24、48 h，兩組患者的Scr、PLT水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后24、48 h，B組患者的PLT水平高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者Scr、PLT比較

2.3 兩組患者凝血指標(biāo)及電解質(zhì)指標(biāo)比較 經(jīng)CRRT后，兩組患者的pH值、iCa2+及Na+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組患者的ACT及APTT水平均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者凝血指標(biāo)及電解質(zhì)指標(biāo)比較濃度/μmol·L-1)

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 A組患者的出血發(fā)生率為16.0%(8/50)，高于B組的3.8%(2/52)；A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%(12/50)，高于B組的7.6%(4/52)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的血栓、感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較/例(百分率/%)

3 討論

CRRT從間斷血液凈化的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而成，實(shí)施血液抗凝是確保CRRT順利完成的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報道，肝素抗凝雖然可獲得較好效果，但會對患者的凝血功能產(chǎn)生較大影響，可能會增加出血風(fēng)險，病死率較高[5-6]。RCA是近年來發(fā)展的抗凝方法，對存在出血傾向的患者而言，其安全性更高[7-9]。

本研究中，B組的血流量和引流量均明顯低于A組，而濾器和管路應(yīng)用時間明顯高于A組，這與相關(guān)報道結(jié)果相符[10-12]，提示RCA能夠較好降低地CRRT時的血流量及引流量，延長濾器和管路的應(yīng)用時間。分析原因可能為A組用肝素行CRRT治療時，常需防止濾器凝血，此時，需增加血流量達(dá)到延長濾器的應(yīng)用時間，而B組應(yīng)用RCA抗凝則不會存在此類問題。兩組患者經(jīng)治療后24、48 h的Scr比較，差異均不顯著，但B組患者經(jīng)治療后24、48 h，PLT水平均明顯高于A組，提示應(yīng)用RCA抗凝可使PLT處于較高水平，原因主要考慮A組患者血流量加大后，血泵破壞血小板的數(shù)量及功能，導(dǎo)致PLT水平較低；B組應(yīng)用的RCA抗凝不會明顯破壞血小板，PLT可處于較高水平。CRRT后，B組患者的ACT及APTT水均低于A組，提示肝素對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生較大的影響，常需提升血管活性類藥物的濃度或增大劑量，進(jìn)而對其血流動力學(xué)產(chǎn)生一定的影響[13-14]。B組的出血發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均分別低于A組，這與相關(guān)報道結(jié)果相符[15-16]。B組應(yīng)用的RCA型CRRT能夠較好地平衡出血和抗凝，減少出血的概率，安全性更高。

綜上所述，體外循環(huán)術(shù)后患者中應(yīng)用RCA效果顯著，不會影響患者的凝血功能，安全性好。

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