汪志舉， 張海軍， 張愛民， 王斌峰， 趙 磊內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)赤峰臨床醫(yī)院 骨科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000

脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture，TPF)是臨床上較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常伴有半月板及交叉韌帶等軟組織受損，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，從而對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。以往臨床主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療TPF，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，效果并不理想[2]。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷進步及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate fixation，MIPPF)被應(yīng)用于臨床中[3]。本研究旨在探討MIPPF治療TPF的療效及應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年2月至2016年2月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)赤峰臨床醫(yī)院收治的79例TPF患者為研究對象，按不同的手術(shù)方法分為MIPPF組(n=40)與切開復(fù)位組(n=39)。MIPPF組男性22例，女性18例；年齡19～59歲，平均年齡(33.8±10.5)歲；致傷原因：交通事故傷19例，摔傷7例，高處墜落傷14例；Schatzher分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型3例。切開復(fù)位組男性21例，女性18例；年齡18～59歲，平均年齡(33.6±10.4)歲；致傷原因：交通事故傷18例，摔傷8例，高處墜落傷13例；Schatzher分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準[4]：(1)患者均經(jīng)CT檢查或X線檢查確診為TPF；(2)年齡>18歲；(3)有手術(shù)治療的指征。排除標準：(1)合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫系統(tǒng)類疾?。?2)存在手術(shù)禁忌證；(3)心、肝、腎、肺等器官功能嚴重障礙；(4)合并其他類別骨折；(5)隨訪資料丟失。

1.3 研究方法 切開復(fù)位組采用切開復(fù)位固定術(shù)治療，手術(shù)切口選擇膝關(guān)節(jié)的正中線前內(nèi)或前外側(cè)，使脛骨平臺與脛骨上端充分顯露；切開關(guān)節(jié)囊，予以復(fù)位；以鋼板螺釘行內(nèi)固定。MIPPF組采用MIPPF治療，以膝關(guān)節(jié)前外側(cè)為手術(shù)切口，由切口處置入關(guān)節(jié)鏡；明確患者病變情況，清除積血及骨折碎片，灌洗關(guān)節(jié)腔；選擇關(guān)節(jié)平面下3～5 cm處脛骨結(jié)節(jié)外下方作一直切口，置入空心鉆；通過頂推器將已坍塌的骨折骨片頂起，關(guān)節(jié)鏡輔助下行解剖復(fù)位；采用合適的鋼板置入皮下，置入克氏針，保證其與關(guān)節(jié)面平行；按照患者的實際病變嚴重程度予以螺釘內(nèi)固定。兩組患者術(shù)中均采用C型臂X線機進行復(fù)位固定觀察，復(fù)位滿意則結(jié)束手術(shù)，術(shù)后予以常規(guī)抗感染、止血以及功能鍛煉等。對兩組患者均進行為期1年的隨訪。

1.4 觀察指標 比較兩組患者臨床療效、手術(shù)時間、切口長度、愈合時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后伸膝及屈膝最大角度、術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 療效評定 根據(jù)Rasmussen評分標準[6]評價患者膝關(guān)節(jié)功能，評價內(nèi)容包括疼痛程度、膝關(guān)節(jié)伸直缺損程度、行走能力、穩(wěn)定性及活動度等。以0～9分為差，10～19分為可，20～26分為良，27～30分為優(yōu)，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 MIPPF組治療有效率為97.5%(39/40)，顯著高于切開復(fù)位組的82.1%(32/39)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者手術(shù)指標比較 MIPPF組患者的切口長度、愈合時間、術(shù)后住院時間均低于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標比較

2.3 兩組患者術(shù)后伸膝、屈膝最大角度比較 MIPPF組患者術(shù)后伸膝、屈膝最大角度顯著大于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 患者術(shù)后并發(fā)癥包括感染、皮膚壞死、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合。MIPPF組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%(1/40)，顯著低于切開復(fù)位組的17.9%(7/39)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術(shù)后伸膝最大角度以及屈膝最大角度情況對比角度/°)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較/例(百分率/%)

3 討論

TPF多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人，約占骨折的1%。TPF發(fā)病機制復(fù)雜，患者常伴有神經(jīng)、血管及軟組織損傷，如不及時有效處理，將會對患者的膝關(guān)節(jié)功能造成嚴重影響[7-8]。目前，臨床上治療該類骨折的主要目標是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、韌帶完整及改善膝關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有一定療效，但創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[9]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，MIPPF被應(yīng)用于TPF中，效果明顯。有學(xué)者認為，MIPPF視野較傳統(tǒng)手術(shù)略差，可能增加手術(shù)難度[10]。因此，TPF手術(shù)方法的選擇尚存在一定爭議。

MIPPF是在關(guān)節(jié)鏡觀察下進行的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口較小，無需顯露骨折區(qū)域，無需剝離骨膜，可減小損傷，降低對血液循環(huán)的影響程度，為患者的預(yù)后創(chuàng)造有利條件。MIPPF組采用的鎖定加壓鋼板綜合了髓內(nèi)釘技術(shù)及生物鋼板技術(shù)的優(yōu)點，治療過程中只需小切口插入骨折兩端，可有效防止骨折斷端顯露，避免軟組織的廣泛剝離，對骨折局部血液循環(huán)起到一定的保護作用，對骨折愈合有良好的促進作用。本研究中，MIPPF組治療總有效率明顯大于切開復(fù)位組，提示了MIPPF治療TPF療效更為顯著；MIPPF組切口長度、愈合時間及術(shù)后住院時間均低于切開復(fù)位組，說明MIPPF治療TPF創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快；MIPPF組術(shù)后伸膝、屈膝最大角度均明顯大于切開復(fù)位組，提示MIPPF更利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；MIPPF組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開復(fù)位組，提示MIPPF可更有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較好。分析其原因，可能是切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口較大，軟組織的剝離范圍廣泛，對骨折端損傷較大，進而影響血液循環(huán)，最終增加了術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬及畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率，MIPPF損傷較小，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率[11-13]。

綜上所述，MIPPF治療TPF損傷較小，可縮短術(shù)后住院及愈合時間，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床療效顯著。

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