秦學(xué)東， 劉鵬飛， 王泉利三河市醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，河北 三河 065200

急性心力衰竭直接發(fā)病原因為急性發(fā)作或加重的左心功能異常引起的心臟負荷加重、心肌收縮力下降，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力升高、急性心排血量降低及周圍循環(huán)阻力上升，最終引起肺水腫或伴組織、器官灌注不足、肺循環(huán)充血引起急性肺淤血及心源性休克，是中老年常見的臨床綜合征[1]。急性心力衰竭可在慢性心力衰竭基礎(chǔ)上突然發(fā)病，患者大多合并器質(zhì)性心血管疾病，以收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭為主[2]。急性心力衰竭的臨床治療以利尿劑減輕肺水腫為基本原則，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，利尿治療在容量管理方面有一定的局限性，易出現(xiàn)利尿不足或過度利尿[3]。有研究證實，脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(pulse indicates continuous cardiac output monitoring，PiCCO)技術(shù)對液體管理起到精確的指導(dǎo)作用，在心力衰竭患者的治療過程中具有積極意義[4]。本研究通過回顧性分析患者的臨床資料，探討PiCCO技術(shù)在急性心力衰竭患者中應(yīng)用的臨床效果，為其強化液體管理治療提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2014年6月至2017年6月在河北省三河市醫(yī)院治療的168例急性心力衰竭患者的臨床資料。將采用常規(guī)治療的80例患者設(shè)為常規(guī)組，將PiCCO指導(dǎo)下強化液體管理治療的88例患者設(shè)為觀察組。觀察組中，男性60例，女性28例；年齡54～82歲，平均年齡(70.33±3.43)歲；高血壓心臟病20例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病24例，冠心病44例；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分18.45～28.45分，平均(22.34±2.32)分。常規(guī)組中，男性56例，女性24例；年齡55～81歲，平均年齡(71.04±3.51)歲；高血壓心臟病16例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病22例，冠心病42例；APACHEⅡ評分18.45～28.45分，平均(22.34±2.32)分。納入標準：符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》[5]診斷標準；以急性肺水腫為主要表現(xiàn)。排除標準：主動脈狹窄、主動脈瘤、先天性心臟病心內(nèi)分流、肺切除等；臨床資料丟失；治療過程中死亡。兩組患者的性別、年齡、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 常規(guī)組患者進行常規(guī)治療，初始治療經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，采用嗎啡鎮(zhèn)靜，襻利尿劑、強心劑等靜脈給藥；病情仍未緩解者根據(jù)肺淤血狀況及收縮壓選擇血管活性藥物，包括血管擴張藥、正性肌力藥及血管收縮藥等，嚴重者可配合主動脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)、血液凈化、機械通氣支持、心室機械輔助裝置等治療。觀察組在PiCCO指導(dǎo)下進行強化液體管理治療，常規(guī)治療與常規(guī)組保持一致，PiCCO實施：經(jīng)股動脈、鎖骨下靜脈置入動脈壓力管及中心靜脈管，連接PiCCO模塊；將15 ml冰凍生理鹽水經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管快速推注，記錄PiCCO波形、心輸出量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)等血流動力學(xué)指標，以維持循環(huán)功能穩(wěn)定為前提，控制利尿及液體輸注，保持液體負平衡。

1.3 觀察指標 血流動力學(xué)指標：直接記錄治療前、治療7 d后的CI、EVLWI、CO、ITBVI。心臟超聲檢查：治療前后進行心臟彩超檢查，記錄兩組患者的左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESd)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左室短軸縮短率(fraction shortening，F(xiàn)S)。血氣分析：動脈抽血，采用全自動血液分析儀(雷度)檢測PaO2、肺泡動脈氧分壓差[alveloar-arterial oxygen tension difference,P(A-a)O2]。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)：治療前后抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，試劑盒購自美國BD公司。記錄日均液體出入量與ICU住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血流動力學(xué)指標比較 兩組治療后，CI、EVLWI、CO、ITBVI等血流動力學(xué)指標較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組各指標顯著優(yōu)于常規(guī)組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血流動力學(xué)指標比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.2 兩組治療前后心臟超聲檢查比較 兩組治療后，LVEF、LVESd、LVEDd、FS等指標均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組LVESd、LVEDd與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，LVEF、FS與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者心臟超聲檢查比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組治療前后肺功能比較 兩組治療后PaO2顯著升高，P(A-a)O2顯著降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組PaO2高于常規(guī)組，P(A-a)O2低于常規(guī)組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組治療前后BNP水平比較 兩組治療后1、4、7 d的 BNP水平顯著低于治療前(P<0.05)，且治療后各時間點的觀察組BNP水平均顯著低于常規(guī)組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組日均液體出入量及ICU住院時間比較 觀察組日均液體出入量顯著高于常規(guī)組，ICU住院時間顯著低于常規(guī)組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組治療前后肺功能指標比較

注：1 mmHg=0.133 kPa；與本組治療前比較，①P<0.05

表4 治療前后BNP水平比較

表5 兩組日均液體出入量與ICU住院時間比較

3 討論

急性心力衰竭患者大多數(shù)有心臟病病史，包括冠心病、高血壓心臟病及老年性退行性心瓣膜病等，這些都是老年人誘發(fā)該病的主要病因[6]；擴張型心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病及急性重癥心肌炎等常為中青年患者的主要病因[7]。急性重度心力衰竭是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的一種危及生命的疾病，患者發(fā)病后極度緊張，有瀕死感，如診治不及時或治療方式不恰當，都會影響患者的生命健康[8]。常規(guī)利尿治療在容量管理方面有一定的局限性，易出現(xiàn)利尿不足或過度利尿，臨床醫(yī)師在急性重度心力衰竭的處理方面尤其棘手[9]。PiCCO技術(shù)是微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，通過熱稀釋法檢測單次的心排出量，以動脈壓力波型曲線為基礎(chǔ)，分析測得連續(xù)的心排出量。熊霞等[10]在PiCCO指導(dǎo)下對急性心力衰竭患者進行強化液體管理治療，患者心肺功能均得到顯著的恢復(fù)，本研究結(jié)果與其一致。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CI、EVLWI、CO、ITBVI等血流動力學(xué)指標均顯著優(yōu)于常規(guī)組，治療后觀察組LVESd、LVEDd與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明PiCCO指導(dǎo)下強化液體管理治療較常規(guī)治療在改善心臟功能方面效果更為顯著。原因在于前者對體內(nèi)過多水分清除效果更有效，可緩解肺間質(zhì)水腫。PiCCO監(jiān)測顯示急性心力衰竭患者EVLWI明顯升高，表明存在明顯的肺間質(zhì)水腫，強化液體管理對肺間質(zhì)多余水分進行有效清除，水腫減輕，心臟前負荷降低，心功能改善[11]。BNP是心力衰竭定量標志物，能反映左室舒張功能障礙與左室收縮功能障礙，本研究觀察組BNP下降程度更高，提示其心臟功能改善更優(yōu)。兩組治療后，PaO2顯著升高，P(A-a)O顯著降低，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組肺功能改善更優(yōu)，心力衰竭、肺間質(zhì)水腫造成氣血屏障距離增加，降低了肺順應(yīng)性與機體氧合作用[12]。在PiCCO指導(dǎo)下進行嚴格液體管理后，肺泡動脈氧分壓、氧分壓明顯改善[13]。分析原因，一方面在于肺間質(zhì)水腫得以改善；另一方面是使肺泡氧從肺泡彌散入肺毛細血管內(nèi)距離縮短，氧分壓提高，機體氧合作用增強，加之肺間質(zhì)水腫減輕，使肺泡彈性逐漸恢復(fù)[14]，增加肺泡通氣量，有利于氧合作用的改善，對急性心力衰竭心肌耗氧量增高的生理要求起到彌補作用[15]。觀察組日均液體出入量顯著高于常規(guī)組，日均液體負平衡力度大，更能有效降低心臟前負荷，改善心功能，降低ICU住院時間。

綜上所述，PiCCO指導(dǎo)下強化液體管理能夠精確液體管理，有效改善急性心力衰竭患者的心肺功能。

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