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        重建鋼板修復(fù)胸骨缺損病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2018-03-02 03:03:14夏麗紅矯文捷
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2018年1期
        關(guān)鍵詞:報(bào)告手術(shù)

        葉 勇,李 川,葛 楠,韓 斌,夏麗紅,矯文捷

        胸骨病變切除后的缺損,多需同期修復(fù)重建。筆者采用重建鋼板一期修復(fù)胸骨部分切除后缺損1例,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 研究對(duì)象 患者,男,52歲。因胸骨疼痛半年入院,無(wú)發(fā)熱,否認(rèn)局部外傷史。入院檢查發(fā)現(xiàn)胸骨上半局部高起,質(zhì)硬,無(wú)壓痛。行胸部CT掃描(圖1)、胸骨三維重建掃描(圖2)、全身放射性同位素骨掃描、心電圖、心臟超聲、肺功能、血常規(guī)、肝腎功能等檢查。術(shù)前明確為胸骨角部病變,無(wú)手術(shù)禁忌證,患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書。

        圖 1 胸部CT掃描示胸骨角局部骨質(zhì)增生及破壞征象

        圖 2 胸骨三維重建示胸骨角部骨質(zhì)增生及破壞

        1.2 手術(shù)方法 在全身麻醉下行胸骨部分切除并鋼板螺絲釘胸骨修補(bǔ)重建術(shù)。術(shù)中探查:胸骨柄下部、胸骨體上部局限性病灶,局部骨質(zhì)破壞及硬化,病變未累及胸骨后縱隔組織及內(nèi)乳動(dòng)脈。手術(shù)過(guò)程:取胸骨正中切口,首先切除病變胸骨,切除范圍:上緣沿第一肋骨下緣,下緣沿第四肋骨上緣,兩側(cè)切除第2、3肋軟骨,切緣距離腫瘤2 cm以上,保護(hù)兩側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈。術(shù)中快速病理學(xué)檢查,報(bào)告示手術(shù)切緣未見異常。取合適長(zhǎng)度、寬度的內(nèi)固定鋼板兩塊,分別以螺絲釘固定鋼板于遠(yuǎn)近端保留胸骨上(圖3)。雙側(cè)第2、3肋骨游離端分別縫合固定于鋼板上。游離大網(wǎng)膜,由胸骨后上提,填塞于胸骨缺損部位。胸骨后置縱隔引流管,胸骨加壓包扎固定。

        圖 3 鋼板螺絲釘重建胸骨

        2 結(jié)果

        切除標(biāo)本常規(guī)病理學(xué)檢查,報(bào)告示:肉眼所見送檢部分胸骨組織,大小7.5 cm×4 cm×2 cm,距兩側(cè)胸骨斷端1 cm見骨質(zhì)膨脹區(qū),范圍5 cm×4 cm,質(zhì)硬。最終診斷:(1)送檢部分胸骨,骨小梁間纖維組織增生伴小血管增生、擴(kuò)張,部分區(qū)域呈慢性化膿性炎伴小膿腫灶形成;周邊除造血細(xì)胞外可見多量漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);(2)手術(shù)切緣未見特殊?;颊咝g(shù)后3 d拔出縱隔引流管,術(shù)后1周傷口拆線,痊愈出院。無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1年,胸廓固定良好,無(wú)復(fù)發(fā),患者無(wú)明顯不適,生活、工作正常。

        3 討論

        3.1 胸骨重建的基本原則 胸骨重建多見于胸骨病變切除術(shù)后,胸骨部分、大部甚至完全缺損的修復(fù)。胸壁骨性腫瘤的發(fā)病率約占全身骨腫瘤的2%~10%,其中約80%位于肋骨及肋軟骨,約20%在胸骨。胸骨腫瘤多為惡性,大約60%為原發(fā)性惡性腫瘤,40%為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,好發(fā)于胸骨柄,很少侵犯胸鎖關(guān)節(jié),手術(shù)切除為首選治療方案。胸骨腫瘤,即使是良性腫瘤,如軟骨瘤、侵襲性纖維瘤等,也需擴(kuò)大切除,手術(shù)切緣應(yīng)距腫瘤2~5 cm以上,以避免切緣腫瘤細(xì)胞殘留或腫瘤復(fù)發(fā)[1-3]。慢性胸骨骨髓炎更為少見,但多需手術(shù)治療。為保護(hù)胸骨后臟器,維持胸廓穩(wěn)定性,避免反常呼吸,胸骨缺損多需一期修復(fù)重建。缺損面積較小者可用胸肌或帶蒂肌瓣等覆蓋,缺損超過(guò)胸骨1/2,特別是全胸骨切除者應(yīng)采用硬質(zhì)材料代替胸骨修復(fù)缺損。

        3.2 胸骨重建臨床研究現(xiàn)狀 胸骨重建病例臨床較少見。陳剛等[4]報(bào)告4例胸骨擴(kuò)大切除后,同期行有機(jī)玻璃人工假體重建胸壁,術(shù)后效果滿意。孫立陽(yáng)等[5]回顧分析83例胸壁腫瘤患者的臨床資料,其中胸骨腫瘤占12例,10例胸骨腫瘤切除后采用有機(jī)玻璃板或同種異體胸骨重建,術(shù)后1例全胸骨切除胸壁重建者并發(fā)胸腔感染,其余病例術(shù)后恢復(fù)順利。 虞桂平等[3]和韓連奎等[6]分別報(bào)告 3 例和 2 例用鈦板修復(fù)胸骨缺損,術(shù)后1例切口液化,二期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面后愈合,其余病例均一期愈合。他們認(rèn)為鈦板具有與骨組織相匹配的硬度和彈性模量,大小、長(zhǎng)度可按需選擇和裁取,密度小,強(qiáng)度高,有良好的生物相容性,排斥反應(yīng)小,整形效果好,不影響CT、MRI檢查等優(yōu)點(diǎn)。吳顯寧等[7]報(bào)告鈦板聯(lián)合Teflon補(bǔ)片重建胸骨腫瘤切除后胸壁缺損,鈦板重建骨性胸廓,Teflon補(bǔ)片覆蓋于鈦板表面,與周圍軟組織縫合固定,減小殘腔,恢復(fù)胸廓密閉性。文獻(xiàn)報(bào)告鈦網(wǎng)重建胸壁缺損近期療效滿意,而且鈦網(wǎng)結(jié)合自體胸大肌轉(zhuǎn)移肌瓣重建胸骨部分切除后的胸壁缺損安全性、可靠性更優(yōu)越。 Liu 等[8]和王輝等[9]也報(bào)告鈦網(wǎng)重建胸骨取得良好效果。Kazutaka等[10]報(bào)告1例胸骨軟骨肉瘤,胸骨大部切除后,鈦網(wǎng)修復(fù)缺損,鈦網(wǎng)表面再覆蓋腹直肌肌瓣,可形成良好的彈性和剛性。Kim等[11]報(bào)告1例38周齡的Cantrell`s五聯(lián)征女嬰病例,先天性胸骨下段缺如,他們?cè)O(shè)計(jì)的胸骨缺損修補(bǔ)方案為:用下部肋弓聯(lián)合生物相容性Permacol○R補(bǔ)片重建下段胸骨缺損。他們認(rèn)為該方法簡(jiǎn)單安全,治愈效果好。筆者前期曾報(bào)告[12]用同種異體胸骨修復(fù)胸骨缺損,同時(shí)用大網(wǎng)膜填塞空腔,取得良好臨床效果,其特點(diǎn)在于:硬度及穩(wěn)定性好,組織相容性好,塑型更接近生理狀態(tài),可穿透 X線。但同種異體胸骨取材有限,需預(yù)處理并液氮冷凍存儲(chǔ),需在大型醫(yī)療單位才有條件施行。該例采用重建鋼板修復(fù)胸骨缺損,聯(lián)合大網(wǎng)膜填塞殘腔,取得良好療效。重建鋼板是骨科最常用的內(nèi)固定材料,其安全性、組織相容性、材料強(qiáng)度毋庸置疑,型號(hào)多種多樣,可選擇性高,且可以進(jìn)行裁剪、塑型,使用非常方便;最明顯的缺點(diǎn)是缺乏伸展性。近年Lee等[13]報(bào)告一例腎癌切除術(shù)后胸骨轉(zhuǎn)移瘤病例,胸骨轉(zhuǎn)移瘤切除,使用甲基丙烯酸質(zhì)材料聯(lián)合聚丙烯縫線網(wǎng)重建胸骨。Slobodan等[14]報(bào)告一例胸骨結(jié)核病例,病灶切除后同樣采用甲基丙烯酸質(zhì)材料重建,隨訪兩年,塑型及功能良好。甲基丙烯酸質(zhì)組織相容性好,固化前延展性強(qiáng)、可塑性好,固化后強(qiáng)度大、穩(wěn)定性強(qiáng)。

        3.3 問(wèn)題與展望 胸骨缺損修補(bǔ)可采用多種不同的材料,并有多種不同的方法。由于胸骨腫瘤病例較少且病理差異大,難以進(jìn)行前瞻性的研究以比較治療效果和安全性。所以,以何種方法、使用何種材料修復(fù)胸骨缺損最為合理,仍無(wú)定論。理想的重建材料應(yīng)具備以下條件:(1)硬度及穩(wěn)定性好,能防止胸壁浮動(dòng);(2)組織相容性好,不發(fā)生排斥反應(yīng),可在體內(nèi)長(zhǎng)期存留;(3)便于切割、塑形及固定;(4)便于滅菌;(5)可穿透X 線。修補(bǔ)材料可分為人工材料和生物材料,各有特點(diǎn),各具優(yōu)點(diǎn)。人工材料有鈦板、仿生顱骨、有機(jī)玻璃、鈦網(wǎng)、Marlex網(wǎng)等。但人工材料可能存在異物反應(yīng),易感染,不能隨呼吸運(yùn)動(dòng)伸展等缺點(diǎn)。生物材料有帶蒂胸大肌肌瓣、自體肋骨、同種異體胸骨等。使用生物材料,取材有限,可能會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷。近年文獻(xiàn)報(bào)告的修復(fù)材料主要以有機(jī)玻璃板、鈦板、鈦網(wǎng)、同種異體胸骨為主,部分輔以生物或人工材料覆蓋填塞創(chuàng)面。相信隨著新型醫(yī)用材料的研制,臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),臨床研究的提高及3D打印技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,胸骨重建的材料、方法會(huì)更加合理有效。

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