葉 勇，李 川，葛 楠，韓 斌，夏麗紅，矯文捷

胸骨病變切除后的缺損，多需同期修復(fù)重建。筆者采用重建鋼板一期修復(fù)胸骨部分切除后缺損1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 患者，男，52歲。因胸骨疼痛半年入院，無(wú)發(fā)熱，否認(rèn)局部外傷史。入院檢查發(fā)現(xiàn)胸骨上半局部高起，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。行胸部CT掃描（圖1）、胸骨三維重建掃描（圖2）、全身放射性同位素骨掃描、心電圖、心臟超聲、肺功能、血常規(guī)、肝腎功能等檢查。術(shù)前明確為胸骨角部病變，無(wú)手術(shù)禁忌證，患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書。

圖 1 胸部CT掃描示胸骨角局部骨質(zhì)增生及破壞征象

圖 2 胸骨三維重建示胸骨角部骨質(zhì)增生及破壞

1.2 手術(shù)方法 在全身麻醉下行胸骨部分切除并鋼板螺絲釘胸骨修補(bǔ)重建術(shù)。術(shù)中探查：胸骨柄下部、胸骨體上部局限性病灶，局部骨質(zhì)破壞及硬化，病變未累及胸骨后縱隔組織及內(nèi)乳動(dòng)脈。手術(shù)過(guò)程：取胸骨正中切口，首先切除病變胸骨，切除范圍：上緣沿第一肋骨下緣，下緣沿第四肋骨上緣，兩側(cè)切除第2、3肋軟骨，切緣距離腫瘤2 cm以上，保護(hù)兩側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈。術(shù)中快速病理學(xué)檢查，報(bào)告示手術(shù)切緣未見異常。取合適長(zhǎng)度、寬度的內(nèi)固定鋼板兩塊，分別以螺絲釘固定鋼板于遠(yuǎn)近端保留胸骨上（圖3）。雙側(cè)第2、3肋骨游離端分別縫合固定于鋼板上。游離大網(wǎng)膜，由胸骨后上提，填塞于胸骨缺損部位。胸骨后置縱隔引流管，胸骨加壓包扎固定。

圖 3 鋼板螺絲釘重建胸骨

2 結(jié)果

切除標(biāo)本常規(guī)病理學(xué)檢查，報(bào)告示：肉眼所見送檢部分胸骨組織，大小7.5 cm×4 cm×2 cm，距兩側(cè)胸骨斷端1 cm見骨質(zhì)膨脹區(qū)，范圍5 cm×4 cm，質(zhì)硬。最終診斷：（1）送檢部分胸骨，骨小梁間纖維組織增生伴小血管增生、擴(kuò)張，部分區(qū)域呈慢性化膿性炎伴小膿腫灶形成；周邊除造血細(xì)胞外可見多量漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；（2）手術(shù)切緣未見特殊?；颊咝g(shù)后3 d拔出縱隔引流管，術(shù)后1周傷口拆線，痊愈出院。無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1年，胸廓固定良好，無(wú)復(fù)發(fā)，患者無(wú)明顯不適，生活、工作正常。

3 討論

3.1 胸骨重建的基本原則 胸骨重建多見于胸骨病變切除術(shù)后，胸骨部分、大部甚至完全缺損的修復(fù)。胸壁骨性腫瘤的發(fā)病率約占全身骨腫瘤的2%～10%，其中約80%位于肋骨及肋軟骨，約20%在胸骨。胸骨腫瘤多為惡性，大約60%為原發(fā)性惡性腫瘤，40%為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，好發(fā)于胸骨柄，很少侵犯胸鎖關(guān)節(jié)，手術(shù)切除為首選治療方案。胸骨腫瘤，即使是良性腫瘤，如軟骨瘤、侵襲性纖維瘤等，也需擴(kuò)大切除，手術(shù)切緣應(yīng)距腫瘤2～5 cm以上，以避免切緣腫瘤細(xì)胞殘留或腫瘤復(fù)發(fā)［1-3］。慢性胸骨骨髓炎更為少見，但多需手術(shù)治療。為保護(hù)胸骨后臟器，維持胸廓穩(wěn)定性，避免反常呼吸，胸骨缺損多需一期修復(fù)重建。缺損面積較小者可用胸肌或帶蒂肌瓣等覆蓋，缺損超過(guò)胸骨1/2，特別是全胸骨切除者應(yīng)采用硬質(zhì)材料代替胸骨修復(fù)缺損。

3.2 胸骨重建臨床研究現(xiàn)狀 胸骨重建病例臨床較少見。陳剛等［4］報(bào)告4例胸骨擴(kuò)大切除后，同期行有機(jī)玻璃人工假體重建胸壁，術(shù)后效果滿意。孫立陽(yáng)等［5］回顧分析83例胸壁腫瘤患者的臨床資料，其中胸骨腫瘤占12例，10例胸骨腫瘤切除后采用有機(jī)玻璃板或同種異體胸骨重建，術(shù)后1例全胸骨切除胸壁重建者并發(fā)胸腔感染，其余病例術(shù)后恢復(fù)順利。 虞桂平等［3］和韓連奎等［6］分別報(bào)告 3 例和 2 例用鈦板修復(fù)胸骨缺損，術(shù)后1例切口液化，二期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面后愈合，其余病例均一期愈合。他們認(rèn)為鈦板具有與骨組織相匹配的硬度和彈性模量，大小、長(zhǎng)度可按需選擇和裁取，密度小，強(qiáng)度高，有良好的生物相容性，排斥反應(yīng)小，整形效果好，不影響CT、MRI檢查等優(yōu)點(diǎn)。吳顯寧等［7］報(bào)告鈦板聯(lián)合Teflon補(bǔ)片重建胸骨腫瘤切除后胸壁缺損，鈦板重建骨性胸廓，Teflon補(bǔ)片覆蓋于鈦板表面，與周圍軟組織縫合固定，減小殘腔，恢復(fù)胸廓密閉性。文獻(xiàn)報(bào)告鈦網(wǎng)重建胸壁缺損近期療效滿意，而且鈦網(wǎng)結(jié)合自體胸大肌轉(zhuǎn)移肌瓣重建胸骨部分切除后的胸壁缺損安全性、可靠性更優(yōu)越。 Liu 等［8］和王輝等［9］也報(bào)告鈦網(wǎng)重建胸骨取得良好效果。Kazutaka等［10］報(bào)告1例胸骨軟骨肉瘤，胸骨大部切除后，鈦網(wǎng)修復(fù)缺損，鈦網(wǎng)表面再覆蓋腹直肌肌瓣，可形成良好的彈性和剛性。Kim等［11］報(bào)告1例38周齡的Cantrell`s五聯(lián)征女嬰病例，先天性胸骨下段缺如，他們?cè)O(shè)計(jì)的胸骨缺損修補(bǔ)方案為：用下部肋弓聯(lián)合生物相容性Permacol○R補(bǔ)片重建下段胸骨缺損。他們認(rèn)為該方法簡(jiǎn)單安全，治愈效果好。筆者前期曾報(bào)告［12］用同種異體胸骨修復(fù)胸骨缺損，同時(shí)用大網(wǎng)膜填塞空腔，取得良好臨床效果，其特點(diǎn)在于：硬度及穩(wěn)定性好，組織相容性好，塑型更接近生理狀態(tài)，可穿透 X線。但同種異體胸骨取材有限，需預(yù)處理并液氮冷凍存儲(chǔ)，需在大型醫(yī)療單位才有條件施行。該例采用重建鋼板修復(fù)胸骨缺損，聯(lián)合大網(wǎng)膜填塞殘腔，取得良好療效。重建鋼板是骨科最常用的內(nèi)固定材料，其安全性、組織相容性、材料強(qiáng)度毋庸置疑，型號(hào)多種多樣，可選擇性高，且可以進(jìn)行裁剪、塑型，使用非常方便；最明顯的缺點(diǎn)是缺乏伸展性。近年Lee等［13］報(bào)告一例腎癌切除術(shù)后胸骨轉(zhuǎn)移瘤病例，胸骨轉(zhuǎn)移瘤切除，使用甲基丙烯酸質(zhì)材料聯(lián)合聚丙烯縫線網(wǎng)重建胸骨。Slobodan等［14］報(bào)告一例胸骨結(jié)核病例，病灶切除后同樣采用甲基丙烯酸質(zhì)材料重建，隨訪兩年，塑型及功能良好。甲基丙烯酸質(zhì)組織相容性好，固化前延展性強(qiáng)、可塑性好，固化后強(qiáng)度大、穩(wěn)定性強(qiáng)。

3.3 問(wèn)題與展望 胸骨缺損修補(bǔ)可采用多種不同的材料，并有多種不同的方法。由于胸骨腫瘤病例較少且病理差異大，難以進(jìn)行前瞻性的研究以比較治療效果和安全性。所以，以何種方法、使用何種材料修復(fù)胸骨缺損最為合理，仍無(wú)定論。理想的重建材料應(yīng)具備以下條件：（1）硬度及穩(wěn)定性好，能防止胸壁浮動(dòng)；（2）組織相容性好，不發(fā)生排斥反應(yīng)，可在體內(nèi)長(zhǎng)期存留；（3）便于切割、塑形及固定；（4）便于滅菌；（5）可穿透X 線。修補(bǔ)材料可分為人工材料和生物材料，各有特點(diǎn)，各具優(yōu)點(diǎn)。人工材料有鈦板、仿生顱骨、有機(jī)玻璃、鈦網(wǎng)、Marlex網(wǎng)等。但人工材料可能存在異物反應(yīng)，易感染，不能隨呼吸運(yùn)動(dòng)伸展等缺點(diǎn)。生物材料有帶蒂胸大肌肌瓣、自體肋骨、同種異體胸骨等。使用生物材料，取材有限，可能會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷。近年文獻(xiàn)報(bào)告的修復(fù)材料主要以有機(jī)玻璃板、鈦板、鈦網(wǎng)、同種異體胸骨為主，部分輔以生物或人工材料覆蓋填塞創(chuàng)面。相信隨著新型醫(yī)用材料的研制，臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，臨床研究的提高及3D打印技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，胸骨重建的材料、方法會(huì)更加合理有效。

［1］ ATHANASSIADI A，KALAVROUZIOTIS G，RONDOGIANNI D，et al．Primary chest wall tumors：early and long term result of surgical treatment［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（6）：589-593．

［2］ CHAPELIER AR，MISSANA MC，COUTURAUD B，et al．Sternal resection and reconstruction for primary malignant tumors［J］．Ann Thorac Surg，2004，77（3）：1001-1007．

［3］虞桂平，黃斌.鈦板在胸骨腫瘤胸骨切除治療中的運(yùn)用［J］.中國(guó)組織工程研究，2012，16（34）：6431-6434.

［4］陳剛，石文君.胸骨腫瘤切除重建胸壁4例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（24）：4618-4619.

［5］孫立陽(yáng)，張剛，王國(guó)新，等.胸壁腫瘤切除與胸壁重建［J］.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2011，18（4）：346-349.

［6］韓連奎，許川，張慶斌，等.顱骨鈦板在胸骨腫瘤切除胸壁重建術(shù)中的應(yīng)用［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（21）：3356-3357.

［7］吳顯寧，陳名久，喻風(fēng)雷.鈦板聯(lián)合Teflon補(bǔ)片重建胸骨腫瘤切除后胸廓［J］. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25（10）：1224-1226.

［8］ LIU ZC，ZHAO H.Titanium internal fixation system used for sternum reconstruction after resection of chondrosarcoma［J］.Chinese medical journal，2010，123（18）：2621-2622.

［9］王輝，王保倉(cāng).胸骨腫瘤切除與鈦網(wǎng)重建胸骨的臨床研究［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（3）：424.

［10］ KAZUTAKA K，TOMOYA S，NAOYUKI H，et al.Chondrosarcoma from the sternum：reconstruction with titanium mesh and a transverse rectus abdominis myocutaneous flap after subtotal sternal excision［J］.International medical journal of experimental and clinical research，2012，18（10）：CS77-81.

［11］ KIM CK，CHO HM，SON BS.Neo-sternum reconstruction using costal cartilage approximation and small Permacol○Rpatch repair in the treatment of Cantrell pentalogy：a case report［J］.Journal of Cardiothoracic Surgery，2015，10（1）：40.

［12］李川，沈毅，魏煜程，等.同種異體胸骨移植重建胸骨三例［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2011，18（2）：174-176.

［13］ LEE SY，LEE SJ，LEE CS，et al.Sternum resection and reconstruction for metastatic renal cell cancer［J］.International Journal of Surgery Case Reports，2011，2（4）：45-46.

［14］ SLOBODAN M，NENAD NG，MRVIC S，et al.Sternum Resection and Chest Wall Reconstruction with Metaacrilate Implant in Tuberculosis［J］.Indian Journal of Surgery，2013，75（1）：257-260.