劉記平，張治濤

肝硬化患者疾病進(jìn)展到晚期，可出現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)等表現(xiàn)，導(dǎo)致凝血因子減少，血小板數(shù)量減少和功能異常、發(fā)生低蛋白血癥、上消化道出血和肝性腦病等并發(fā)癥，最終出現(xiàn)肝功能失代償期。后者預(yù)后較差，且易進(jìn)展為肝細(xì)胞癌（肝癌）。該文通過檢測肝癌患者在不同肝功能分級的 （血氨NH3）的活性和凝血四項指標(biāo)變化，包括凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白原時間（FIB），探討 NH3和凝血四項在肝癌患者血液中的變化及其對臨床病情診斷的意義。

1 資料與方法

C501全自動生化分析儀，賽科希德血凝儀；NH3試劑由ROCHE公司提供；凝血四項試劑由賽科希德提供。

1.4 方法 NH3采用速率法，血氨參考區(qū)間為10～47 μmol/L， 凝血四項采用磁珠法，PT、APTT、TT 和FIB 的參考區(qū)間分別為 11～14（s）、28～45（s）、11～14（s）、2～4（g/L）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用x±s表示，肝癌組和對照組間比較采用t檢驗，分級間比較用單因素方差分析，相關(guān)性檢驗采用Pearson直線相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.1 一般資料 符合2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的“病毒性肝炎防治方案”中病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的肝癌患者108例（肝癌組），其中男 71例，女37例；年齡37～71歲，平均55.6歲。肝癌患者根據(jù)Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，A級28例，B級32例，C級48例。所有患者排除自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、糖尿病、冠心病、非酒精性脂肪肝、腎疾病、風(fēng)濕病、肺纖維化等疾病。正常體檢者67例（對照組），男41例，女26例；年齡37～62歲，平均46.8歲，肝功能正常，各型肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性。

1.2 標(biāo)本采集 分別抽取肝癌組和對照組的靜脈血4 ml，2 ml置于檸檬酸鹽的抗凝試管中，立即離心，進(jìn)行凝血四項檢測，60 min內(nèi)完成。2 ml置于ETDA-K2的抗凝試管中檢測血氨，嚴(yán)格按照血氨檢測要求運送并在30 min內(nèi)完成。

1.3 儀器與試劑儀器和試劑 ROCHE COBAS

2 結(jié)果

2.1 兩組 NH3、PT、APTT、TT、FIB 的水平比較肝癌組中 NH3、PT、APTT、TT含量明顯高于正常對照組 （P＜0．01）。 而 FIB明顯低于正常對照組 （P＜0．01）。 其中 NH3、PT、APTT、TT 和 FIB 在 A 級，B級，C級中的表達(dá)明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。 見表 1。

2.2 C-P分級的肝癌患者 NH3與 PT、APTT、TT、FIB水平比較 隨著肝癌患者的肝功能受損程度越嚴(yán)重，NH3、PT、APTT、TT 的濃度越高， 而 FIB相反。NH3、PT、APTT、TT、FIB 在 A 級和 B 級、A 級和C級及B級和C級相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。 見表 2。

2.3 C-P分級的肝癌患者 NH3與 PT、APTT、TT、FIB水平的相關(guān)性 在肝癌組患者的肝功能Child-Pugh 分級中，NH3 與 PT、APTT、TT、FIB 無明確相關(guān)（P＞0．05）。 見表 3。

表1 兩組的 NH3、PT、APTT、TT、FIB 的水平比較（±s）

表1 兩組的 NH3、PT、APTT、TT、FIB 的水平比較（±s）

注：與對照組比較，P＜0.05。

組別 n NH3（μmol/L） PT（s） APTT（S） TT（S） FIB（g/L）對照組 67 25.55±20.86 12.4±1.3 31.2±5.6 13.2±1.8 3.1±0.5肝癌組 108 69.98±24.28 21.12±3.35 47.04±9.93 21.38±3.54 1.97±0.64 t 12.402 20.358 11.925 17.546 12.304

表2 在C-P分級中的肝癌患者NH3與PT、APTT、TT、FIB含量比較

表3 C-P分級中肝癌患者NH3與PT、APTT、TT、FIB的相關(guān)性

3 討論

由于肝癌患者的肝功能受損和肝細(xì)胞功能減退，鳥氨酸循環(huán)在肝內(nèi)代謝能力受阻，進(jìn)入腸道的氨不能有效地轉(zhuǎn)化成尿素，導(dǎo)致血氨水平升高。當(dāng)肝功能衰竭時，腸道菌群失調(diào)且繁殖旺盛，分泌的尿素酶及氨基酸氧化酶逐漸增加。同時由于肝癌患者的胃腸道蠕動減緩，消化和吸收功能處于下降趨勢，導(dǎo)致腸內(nèi)未經(jīng)消化的蛋白質(zhì)等成分明顯增多，最終腸道對氨的吸收增加［2］。 劉華等［3］提示肝硬化患者的血氨水平與肝性腦病的嚴(yán)重程度并不一致，只與其密切相關(guān)，90%肝性腦病與血氨升高有關(guān)［4］。血氨濃度的升高是發(fā)生肝性腦病的重要預(yù)測指標(biāo)［5］。該研究提示，血氨的升高與肝癌患者的肝功能分級密切相關(guān)，隨著肝功能Child-Pugh分級的增高而呈現(xiàn)上升趨勢。且任何兩個級別的血氨相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），與李曉光等［6］報道的一致。因此糾正低蛋白、低鈉、高膽紅素血癥和氨基酸失衡，進(jìn)而改善腎功能和凝血功能，肝性腦病的病死率會降低。

血漿中的大部分凝血因子、生理性抗凝血因子以及纖維蛋白溶解因子都是在肝內(nèi)合成的［7］，肝在維持凝血系統(tǒng)平衡中起著重要的作用。肝硬化合并肝癌患者隨著肝功能逐漸衰竭，其凝血因子合成逐漸減少［8］，凝血因子（主要為因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）前體不能被維生素K作用變成有活性的凝血因子，導(dǎo)致肝素酶合成減少，肝素滅活能力下降明顯，血漿肝素的含量逐漸升高［9］，引起 PT、APTT、TT 延長和FIB降低，最后發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致出血。該研究結(jié)果表明，肝癌組較正常對照組PT、APTT、TT明顯延長，F(xiàn)IB 明顯降低（P＜0．01）。 在肝功能 Child-Pugh分級間，分級級別越高，肝細(xì)胞損傷程度越嚴(yán)重，PT、APTT、TT 明顯延長，F(xiàn)IB 明顯降低， 各組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。說明肝硬化合并肝癌患者的凝血功能與Child—Pugh分級有密切關(guān)系。

綜上所述，NH3與凝血功能反映肝硬化合并肝癌患者肝臟損害程度，臨床動態(tài)密切觀察二者指標(biāo)的濃度變化，對肝癌患者的病情評估、臨床用藥及治療效果有指導(dǎo)作用。

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