郭 洋，楊莉華

腎移植是目前治療終末期腎病的一種重要方法，成功率和長(zhǎng)期存活率日益提高，然而腎移植后使用大量免疫抑制藥，使患者對(duì)于細(xì)菌病毒的抵抗力較低，常出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命［1］。2015年8月5日筆者所在院室收治1例二次腎移植術(shù)后肺部感染的患者，8月7日凌晨突發(fā)消化道出血，經(jīng)積極治療護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，58歲，2015年4月19日因移植腎功能衰竭于筆者所在院室行二次腎移植術(shù)，術(shù)后常規(guī)服用嗎替麥考酚酯膠囊 （驍悉），進(jìn)口環(huán)孢素A膠囊，醋酸潑尼松片抗排斥治療。2015年5月27日復(fù)查移植腎彩超及移植腎CTA，結(jié)果顯示：腎動(dòng)脈狹窄，遂行移植腎動(dòng)脈成形并支架管植入術(shù)，術(shù)后常規(guī)服用硫酸氫氯吡格雷片（波立維）抗凝治療。2015年8月4日患者無(wú)明顯誘因發(fā)熱，最高體溫38.5℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺部CT，結(jié)果顯示：肺部炎癥，于8月5日收入筆者所在醫(yī)院。8月6日20：00腹脹，間斷性腹痛，無(wú)明顯反跳痛，21：00惡心嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。8月7日3：00間斷便血3次，暗紅色水樣便，既往無(wú)消化道潰瘍史，1：24、2：46 檢驗(yàn)血常規(guī)示血紅蛋白60 g/L、54 g/L，立即請(qǐng)普外科、消化科會(huì)診，給予直腸指診：進(jìn)指6 cm，直腸黏膜光滑，指套黏暗紅色血液，確診為消化道出血。停三級(jí)護(hù)理改一級(jí)護(hù)理，停普食改禁食水，停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、硫酸氫氯吡格雷片，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持及輸血治療。8月8日4：10再次出現(xiàn)上腹部不適，嘔鮮血1次，含暗紅色血塊，自訴頭暈口渴，后出現(xiàn)暗紅色血便2次，檢查腸鳴音活躍，4：25、5：16 血紅蛋白 67 g/L、60 g/L，提示活動(dòng)性出血，繼續(xù)給予止血、抑酸、擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)支持、輸血及補(bǔ)充凝血因子治療。8月9日便血3次，監(jiān)測(cè)血紅蛋白量73 g/L；8月10日便血1次，監(jiān)測(cè)血紅蛋白量83 g/L；8月11日大便轉(zhuǎn)黃，監(jiān)測(cè)血紅蛋白83 g/L。經(jīng)積極對(duì)癥治療至出院患者未再出現(xiàn)便血、嘔血的癥狀，血紅蛋白82～103 g/L。同時(shí)經(jīng)抗感染控制體溫治療肺部感染逐漸好轉(zhuǎn)，于10月18日治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 肺部感染為腎移植術(shù)后的主要并發(fā)癥，且病死率較高，當(dāng)患者確診為肺部感染時(shí)情緒多表現(xiàn)為焦慮不安［2］。該患者因二次腎移植術(shù)后并肺部感染高熱入院，入院時(shí)焦慮情緒表現(xiàn)明顯，后突發(fā)消化道出血，有危及生命的危險(xiǎn)，同時(shí)缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)的鼓勵(lì)支持，情緒由焦慮不安轉(zhuǎn)為恐懼絕望。了解到患者的心理狀態(tài)：（1）護(hù)士首先開導(dǎo)患者家屬，講解社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)患者康復(fù)的重要作用，取得患者家屬的配合；（2）護(hù)士保持態(tài)度溫和，語(yǔ)言親切，安撫患者情緒，耐心跟患者說明消極情緒可能會(huì)加重病情不利于疾病的康復(fù)；（3）給患者和家屬講解肺部感染、消化道出血的相關(guān)知識(shí)及相關(guān)康復(fù)案例，增強(qiáng)患者和家屬的康復(fù)信心。經(jīng)過護(hù)士及家屬的鼓勵(lì)支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動(dòng)詢問病情并積極配合治療。

2.2 體位護(hù)理 對(duì)于消化道出血的患者進(jìn)行嚴(yán)格的體位管理可以有效地延緩病情進(jìn)展，護(hù)士耐心為患者講解體位管理的必要性和重要性，取得患者的配合。為防止胃腸蠕動(dòng)及軀體運(yùn)動(dòng)加重消化道出血囑患者禁食水，絕對(duì)臥床；有便意時(shí)，床上排便，遮擋隔簾，做好患者的隱私保護(hù)工作，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；嘔血時(shí)，頭偏向一側(cè)，以防誤吸。

2.3 病情觀察

2.3.1 出血期的觀察 （1）生命體征的觀察。遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30 min測(cè)量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，建立生命體征觀察單做好記錄。該例患者入院時(shí)血壓 152/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 82 次/min；出血期血壓 150～170/60～90 mmHg，心率78～98次/min。該患者出血期血壓、心率有上升，未下降。（2）嘔血便血的觀察。上消化道出血患者當(dāng)出現(xiàn)黑便時(shí)出血量在70 ml以上，黑便持續(xù)時(shí)間取決于排便次數(shù)，如排便1次/d，糞便色澤約在3 d后恢復(fù)正常；當(dāng)胃內(nèi)積血量達(dá)250～300 ml時(shí)可引起嘔血；一次出血量在400 ml以下時(shí)，一般不引起全身癥狀，如出血量達(dá)400～500 ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；如超過1000 ml臨床即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起失血性休克。該例患者總出血量＞610～710ml，出血情況觀察見表1。（3）血紅蛋白量的觀察。遵醫(yī)囑及時(shí)抽取血常規(guī)標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血紅蛋白量的變化（表2）。

表1 患者出血量估計(jì)表

表2 患者血紅蛋白變化表

該例患者8月7日—8月11日多次出現(xiàn)嘔血便血的消化道出血癥狀，血紅蛋白量多次出現(xiàn)下降趨勢(shì)提示存在活動(dòng)性出血，同時(shí)存在口渴頭暈等血容量不足的表現(xiàn)，總出血量＞610～710 ml，綜合血壓心率變化情況判斷該例患者處于休克早期。及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、止血、輸血、補(bǔ)充凝血因子及營(yíng)養(yǎng)支持治療。至8月11日患者大便轉(zhuǎn)黃，后血壓 135～160/66～92 mmHg，心率 78～98 次/min，血紅蛋白82～103 g/L，未再出現(xiàn)消化道出血的表現(xiàn)。

2.3.2 腎功能的觀察 該例二次腎移植術(shù)后患者腎動(dòng)脈成形術(shù)后3個(gè)月肺部感染并發(fā)消化道出血，病情復(fù)雜，治療過程中各種治療藥物的應(yīng)用存在矛盾，對(duì)腎功能存在很大的威脅。由于肺部感染停用免疫抑制藥，消化道出血停用糖皮質(zhì)激素類藥物，移植腎存在排斥的危險(xiǎn)；消化道出血停用抗凝藥物，移植腎存在形成血栓的危險(xiǎn)；消化道出血腸內(nèi)大量血液被消化吸收，引起血液中的尿素氮濃度急劇升高，加之大量應(yīng)用擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)及抗感染藥物的應(yīng)用，大大增加了移植腎的代謝負(fù)擔(dān)。因此對(duì)該例患者腎功能的觀察尤為重要。（1）出入量的觀察。建立出入量記錄本嚴(yán)格記錄24 h出入量，見表3。該例患者出入量穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)明顯出入量不平衡的情況。（2）血肌酐尿素氮的觀察。遵醫(yī)囑及時(shí)采集血生化標(biāo)本，觀察血肌酐和血尿素氮的變化情況。

該例患者血肌酐、血尿素氮在8月7日、8日明顯升高后逐漸下降并趨于穩(wěn)定。綜合患者24 h出入量及血肌酐血尿素氮的變化情況，判斷該例患者腎功能未出現(xiàn)明顯變化。

表3 患者出血期24 h出入量（ml）統(tǒng)計(jì)表

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 （1）口腔護(hù)理。出血禁食期需保持口腔清潔無(wú)異味，預(yù)防口腔感染，減輕患者的心理壓力。無(wú)菌生理棉球清潔口腔2次/d。嘔血時(shí)及時(shí)清理口腔內(nèi)積血，并用益口含漱液漱口。（2）會(huì)陰護(hù)理。出血期便血次數(shù)頻繁，每次便血后用輕柔紙巾擦凈再用溫水清洗并用輕柔干燥毛巾擦干，肛周涂抹橄欖油保護(hù)皮膚黏膜，及時(shí)更換污染的床單被罩，保持臀部皮膚清潔干燥，以預(yù)防濕疹和皮炎的發(fā)生。（3）飲食護(hù)理。出血期禁食水。出血停止2～3 d后先進(jìn)少量溫水，觀察無(wú)再次出血后進(jìn)食米湯等流質(zhì)飲食。流質(zhì)飲食1～2 d后進(jìn)爛面條、米粥等無(wú)渣易消化吸收的半流質(zhì)飲食。半流質(zhì)飲食3～5 d后進(jìn)食軟食。囑患者避免進(jìn)食過冷過熱、質(zhì)硬粗糙、刺激性強(qiáng)的食物。（4）活動(dòng)指導(dǎo)。腎移植術(shù)后消化道出血的患者在大量出血后機(jī)體處于高凝狀態(tài)，極易發(fā)生靜脈血栓，故下肢功能鍛煉尤為重要［3］。出血期囑患者絕對(duì)臥床，每2 h按摩一次雙下肢以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。出血停滯期教患者做足部運(yùn)動(dòng)，伸直繃緊腿部并向上勾腳尖然后放松，2 min/次，至少3次/d?；謴?fù)期指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，先練習(xí)床上左右翻身，床上坐起，再練習(xí)床旁站立，逐漸尋床行走。同時(shí)囑患者避免大力咳嗽、便秘，以防腹壓過大再次引起消化道出血。（5）壓瘡的預(yù)防護(hù)理。建立《住院患者Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》，及時(shí)評(píng)估，采取預(yù)防措施，見表4。該例患者入院評(píng)估21分。8月7日凌晨患者消化道出血復(fù)評(píng)16分，為中輕度危險(xiǎn)，警示標(biāo)示，采取預(yù)防措施。8月15日復(fù)評(píng)19分，遵醫(yī)囑停氣墊床，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白清淡易消化飲食，逐漸增加活動(dòng)量，避免腹壓過大引起再次出血。

表4 住院患者Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估分值表

肺部感染是腎移植術(shù)后極易發(fā)生的一類感染，是造成死亡的主要原因之一［4］，同時(shí)由于腎移植患者的特殊性，消化道出血的發(fā)生率仍高于正常人群［5］，當(dāng)二次腎移植術(shù)后肺部感染突發(fā)消化道出血時(shí)，該類患者心理壓力大，病情復(fù)雜，護(hù)理難度增大。因此及早識(shí)別出血征象，嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)格檢測(cè)腎功能情況，做到迅速準(zhǔn)確的救治、細(xì)致耐心的護(hù)理是提高患者康復(fù)率、延長(zhǎng)移植腎存活率的關(guān)鍵所在。

［1］石富華，郭延波，楊春杰.腎移植術(shù)后肺部感染患者的護(hù)理［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（6）：681.

［2］齊華，高玉敏，陳平.腎移植術(shù)后肺部感染患者的心理護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，13（9）：215-216.

［3］張琳，張春媛.腎移植術(shù)后消化道出血的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2015，5（13）：1213-1214.

［4］李曉燕，李明月.腎移植術(shù)后肺部感染護(hù)理體會(huì)［J］.臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)雜志，2016，1（3）：528.

［5］樓仲冠，許亞紅，辛婷，等.腎移植病人術(shù)后早期并發(fā)消化道出血護(hù)理［J］. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，3（24）：348-349.