李建

我國人口老齡化進(jìn)程正處于加速發(fā)展階段，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生也隨之增多，約占全身骨折的2%～6%[1]。針對(duì)老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，傳統(tǒng)保守治療過程中容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年髖部骨折(股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折)的病死率為15%～50%，而老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者因非手術(shù)治療導(dǎo)致的病死率高達(dá)35%，比手術(shù)療法的病死率17.5%高很多[3]，所以，目前臨床上多采取手術(shù)治療。近年來，動(dòng)力髖螺釘(DHS)與股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上應(yīng)用較廣泛的手術(shù)治療方式，但兩種不同的內(nèi)固定對(duì)穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較研究較少。因此，本研究比較兩種內(nèi)固定方式對(duì)老年A1型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(穩(wěn)定型骨折的主要形式)的療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2012年1月～2015年1月收治的A1型股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者78例的臨床資料，其中女性53例，男性25例；年齡70～84歲；交通傷33例，跌倒傷31例，其他原因致傷14例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜70歲；（2）AO/OTA分型評(píng)分≥2級(jí)；（3）骨折后未喪失行走能力者。根據(jù)治療方式的不同，分為DHS組(n=39)和PFNA組(n=39)，兩組一般資料比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法所有患者待對(duì)癥處理合并的內(nèi)科疾病后，1 w內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，在C型臂X線機(jī)透視下完成骨折端的復(fù)位，所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2.1 PFNA內(nèi)固定在大粗隆頂點(diǎn)上方作縱行切口，選擇PFNA[浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第3461431號(hào)]進(jìn)釘點(diǎn)，插入導(dǎo)針，打入股骨皮質(zhì)，連接手把和主釘，插入PFNA主釘，準(zhǔn)備股骨頸導(dǎo)針的鉆入，鉆入螺紋導(dǎo)針，測量所需PFNA螺旋刀片長度，打開外側(cè)皮質(zhì)、鉆孔，將螺旋刀片連接插入器后鎖定，并敲入鎖定螺釘內(nèi)，透視確定遠(yuǎn)端鎖定位置，移除工具，擰入尾帽，再次透視確認(rèn)位置良好、復(fù)位滿意。

1.2.2 DHS內(nèi)固定確定進(jìn)針點(diǎn)，透視確認(rèn)位置，插入導(dǎo)針，作約7 cm髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，股骨擴(kuò)孔，股骨頭攻絲，選擇拉力釘，置入鋼板和拉力螺釘[蘇州蘇南捷邁得醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3461178號(hào)]，固定鋼板，固定小粗隆和后內(nèi)側(cè)骨折塊，再次透視確認(rèn)位置良好、復(fù)位滿意。

1.3 術(shù)后處理手術(shù)完成后，沖洗創(chuàng)口，關(guān)閉切口。術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，必要時(shí)使用抗生素2 d預(yù)防感染。術(shù)后48～72 h拔掉引流管，2 w后拆線。術(shù)后第1 d患者就可以開始鍛煉患肢，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)；若1～2 w后患者沒有疼痛感，則可下床進(jìn)行非負(fù)重行走，8 w后依據(jù)傷口愈合情況逐漸進(jìn)行負(fù)重行走。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后給予雙磷酸鹽類進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后拍攝X線片檢查骨折復(fù)位情況，術(shù)后1 w拍片復(fù)查有無骨折移位，之后患者每個(gè)月定期門診復(fù)查拍片，觀察骨折愈合情況，記錄骨折愈合時(shí)間。術(shù)后8 w對(duì)患者進(jìn)行Barthel評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：100分表示患者基本活動(dòng)功能良好，≥60分有輕度功能障礙，41～60分有中度功能障礙，≤40分有重度功能障礙。出院后，通過門診及電話對(duì)患者進(jìn)行2～3年的隨訪，記錄術(shù)中及術(shù)后2年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間（指患者恢復(fù)行走，且可以不依靠拐杖等支撐體重所需的時(shí)間）。術(shù)后2年對(duì)患者進(jìn)行Harris評(píng)分，Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≤70分為差，70～79分為可，80～89分為良好，≥90分為優(yōu)秀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較PFNA組的住院時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著短于DHS組(P＜0.05)，術(shù)中失血量也少于DHS組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n=39）

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較術(shù)后隨訪，DNS組平均24.5（24～36）個(gè)月，PFNA組平均25.3（24～36）個(gè)月。PFNA組完全負(fù)重時(shí)間顯著早于DHS組(P＜0.05)，兩組的骨折愈合時(shí)間比較沒有顯著差異(P＞0.05)。兩組的術(shù)后8 w的Barthel評(píng)分和術(shù)后2年的Harris評(píng)分比較沒有顯著差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥比較手術(shù)進(jìn)程中及術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P＞0.05，表3)。

表3 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較［n(%）］

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（n=39)

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者骨折中常見的骨折類型，老年人體質(zhì)普遍較弱，常合并高血壓、心血管等疾病，對(duì)手術(shù)的耐受力差，骨折愈合時(shí)間較慢，且術(shù)后患者的自我修復(fù)能力較差，給老年人的生活帶來很大的不便，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。

目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療常采用PFNA和DHS治療，DHS是一種髓外固定法，而PFNA則是一種髓內(nèi)固定法。DHS治療利用滑動(dòng)加壓的原理，將DHS穩(wěn)定地固定于股骨上端外側(cè)骨皮質(zhì)，對(duì)骨折端產(chǎn)生持續(xù)的加壓作用，有利于骨折的愈合[5]。其局限性是在頭頸釘置入過程中，容易引起較多的骨量丟失，合并骨質(zhì)疏松的老年患者，容易導(dǎo)致鋼板斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示，DHS組螺釘斷裂和骨不連的發(fā)生率分別是7.7%、5.1%，造成這些術(shù)后并發(fā)癥的原因，很大一部分與上述治療原理相關(guān)。PFNA治療屬于中心性的固定方式，符合生物力學(xué)的要求，穩(wěn)定性更高，且使用的是閉合復(fù)位法，切口較小，極少破壞骨折端的血供，術(shù)中失血少，有利于加快骨折愈合[7]。本研究結(jié)果也證實(shí)，PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均顯著低于DNS組，且完全負(fù)重時(shí)間及疼痛評(píng)分均顯著低于DNS組。

綜上所述，與DHS相比，采用PFNA治療老年A1型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)中失血少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，患者恢復(fù)快，更有利于治療老年A1型轉(zhuǎn)子間骨折。

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