劉龍娟，陳利芬

隨著現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)救治技術(shù)的不斷提高，新生兒重癥醫(yī)學(xué)得到快速的發(fā)展，早產(chǎn)兒特別是胎齡小的早產(chǎn)兒，存活率明顯提高，但提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量仍是當(dāng)今圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究的重要課題，早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期疾病已逐步引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。其中早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）是胎齡小的早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將ROP篩查作為小胎齡早產(chǎn)兒的常規(guī)檢查項(xiàng)目。目前篩查的方法是在充分散瞳的基礎(chǔ)上，借助眼球表面麻醉劑進(jìn)行眼底檢查。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，即使使用了眼球表面麻醉劑，患兒仍有強(qiáng)烈的不適和疼痛感。

研究顯示，口服25%葡萄糖溶液能減輕早產(chǎn)兒穿刺時(shí)的疼痛反應(yīng)，降低早產(chǎn)兒對(duì)疼痛的感知能力。本研究探討25%葡萄糖溶液在早產(chǎn)兒眼底篩查中的鎮(zhèn)痛效果，希望能給早產(chǎn)兒疼痛干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例收集2015年11月1日～2016年10月30日在醫(yī)院新生兒科住院治療的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，在經(jīng)過篩選后共303例早產(chǎn)兒納入本研究，其中男157例，女146例。研究得到嬰兒父母親的知情同意。隨機(jī)將研究對(duì)象按照分為3組，分別為25%葡萄糖吸吮組（試驗(yàn)組，103例）、非營養(yǎng)吸吮組(NNS組，100例)、無干預(yù)組（對(duì)照組，100例）。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)發(fā)布的《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》[1]，參考周紅等[2]的研究，本研究納入條件：（1）出生胎齡≤34周或出生體重≤2000 g的早產(chǎn)兒；（2）首次進(jìn)行眼底篩查；（3）篩查時(shí)間在生后4～6周齡。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）篩查24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥物；（2）病情危重不能耐受篩查，如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥等；（3）有胃腸道疾病不能進(jìn)食者；（4）先天性疾病，如先天性免疫缺陷病等。

1.3 方法

1.3.1 組別處理在ROP篩查過程中，試驗(yàn)組由一位護(hù)理人員對(duì)早產(chǎn)兒以奶瓶喂養(yǎng)25%葡萄糖溶液至檢查結(jié)束，NNS組給予安慰奶嘴直至結(jié)束，對(duì)照組不使用任何措施。

1.3.2 ROP篩查所有患兒篩查前用0.5%托吡卡胺滴眼液散瞳，每間隔5 min重復(fù)散瞳1次，共計(jì)3次，篩查前30 s給予0.5%丙美卡因進(jìn)行眼球表面麻醉，眼底篩查操作全過程大約為1～2 min。

1.3.3 疼痛反應(yīng)的評(píng)估本研究疼痛評(píng)分采用改良早產(chǎn)兒疼痛量表(PIPP)[3]。評(píng)估時(shí)共7項(xiàng)指標(biāo)，包括3個(gè)行為評(píng)價(jià)指標(biāo)，即皺眉、擠眼、鼻唇溝；2個(gè)生理評(píng)價(jià)指標(biāo)，即心率、血氧飽和度；2個(gè)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，即胎齡、行為習(xí)慣。每項(xiàng)3分，總分21分，0～6分為輕度或無疼痛，7～12分為中度疼痛，12分以上為重度疼痛。在篩查前、篩查后1 min、篩查后5 min進(jìn)行PIPP評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組均數(shù)間的比較采用t檢驗(yàn)，多組間的比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料3組早產(chǎn)兒在性別、出生體重（BW）、胎齡、篩查前PIPP評(píng)分、篩查操作時(shí)間等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.23 組早產(chǎn)兒ROP篩查后1 min、5 min PIPP評(píng)分比較對(duì)照組在篩查后PIPP評(píng)分均高于試驗(yàn)組及NNS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組與NNS組比較，篩查后試驗(yàn)組PIPP評(píng)分低于NNS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 篩查后PlPP評(píng)分比較(分)

3 討論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)是早產(chǎn)兒救治過程中相對(duì)常見的疾病[4]，由多因素導(dǎo)致，胎齡越小發(fā)生率越高。主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管纖維化增生、收縮，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜脫離、青光眼、白內(nèi)障等，甚至失明，而如能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療就可以阻止病變的發(fā)展，甚至可達(dá)到完全治愈[5]。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)頒布了《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)ROP高危早產(chǎn)兒，即胎齡≤34周齡或出生體重≤2000 g的早產(chǎn)兒，長時(shí)間治療吸氧的早產(chǎn)兒等，在生后4～6周齡進(jìn)行及時(shí)的篩查與處理。

表13 組早產(chǎn)兒一般臨床資料比較

研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒對(duì)疼痛的感知能力更加敏感和持久[6]，其正在發(fā)育的神經(jīng)系統(tǒng)極有可能被多方面疼痛刺激所影響[7]，特別是接受大量疼痛性操作的早產(chǎn)兒，反復(fù)的有創(chuàng)刺激可損害神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育，造成中樞神經(jīng)系永久損害和情感紊亂[8]。但是在早產(chǎn)兒臨床救治過程中，護(hù)理人員對(duì)新生兒的侵入性操作不可避免。近年來，疼痛管理已成為新生兒護(hù)理的熱點(diǎn)，其在改善早產(chǎn)兒生存和促進(jìn)生長發(fā)育方面起著重要的作用[9]。目前研究提出一些非藥物性干預(yù)措施來緩解新生兒疼痛，如母乳喂養(yǎng)、母親撫觸、鳥巢式護(hù)理、非營養(yǎng)性吸吮、優(yōu)化環(huán)境及口服葡萄糖或蔗糖溶液等[10-11]。研究顯示，葡萄糖的甜味刺激能直接或間接抑制5-羥色胺的釋放，激活人體內(nèi)源性阿片途徑從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[12]，而吸吮動(dòng)作能刺激口腔觸覺感受器，提高疼痛閾值，達(dá)到安撫作用[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組及NNS組篩查后1 min、篩查后5 min，PIPP評(píng)分均低于無干預(yù)組（P＜0.05），提示無論是葡萄糖喂養(yǎng)或非營養(yǎng)性吸吮的措施，均能顯著降低早產(chǎn)兒疼痛反應(yīng)。而25%葡萄糖吸吮組與非營養(yǎng)性吸吮在比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，前者篩查后的PIPP評(píng)分低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示25%葡萄糖吸吮更能減輕疼痛反應(yīng)，可能與葡萄糖鎮(zhèn)痛聯(lián)合持續(xù)吸吮有關(guān)，兩者的協(xié)同作用效果優(yōu)于單純的非營養(yǎng)性吸吮。

臨床中，ROP篩查非常普遍，但是卻很少應(yīng)用止痛措施。新生兒疼痛不會(huì)表達(dá)，只能依靠細(xì)微的行為及生理反應(yīng)來表現(xiàn)。前期已有研究顯示依靠口服蔗糖溶液能降低新生兒靜脈穿刺時(shí)的疼痛，非營養(yǎng)性吸吮能減輕早產(chǎn)兒ROP篩查中的疼痛反應(yīng)[2,11]，在此基礎(chǔ)上，本研究表明，口服25%葡萄糖溶液能減輕早產(chǎn)兒ROP篩查中的疼痛反應(yīng)，且作用效果優(yōu)于單純的非營養(yǎng)性吸吮，操作簡單、效果明顯，適用于ROP篩查性疼痛的預(yù)防及治療，可在臨床中應(yīng)用。此外，新生兒病房的疼痛性操作較多，本研究結(jié)果對(duì)于其他操作的效果如何將在臨床中仍需進(jìn)一步研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組.中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014年)[J].中華眼科雜志,2014,50(12):933-935.

[2]周紅,肖甜甜,巨容.非藥物干預(yù)方法在早產(chǎn)兒眼底篩查中的鎮(zhèn)痛效果研究[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2015,11(3):374-377.

[3]Bonnie J,Stevens B,Gibbins S,et al.The premature infant pain profile-revised(PIPP-R):initial validation and feasibility[J].The Clinical Journalof Pain,2014,30:238-243.

[4]Sun X,Lemyre B,Barrowman N,et al.Pain managemant during eye examinations for retinopathy of prematurity in preterm infants:a systematic review[J].Acta Paediatr,2010,99(3):329-334.[5]Ke XY,Ju RH,Zhang JQ,et al.Risk factors for severe retinopathy of prematurity in premature infants:a single-center study[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2011,31(12):1963-1967.

[6]朱曉云,唐妮,張晶群.新生兒疼痛臨床早期干預(yù)的100例分析研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,22:4-6.

[7]王琳.生兒重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)新生兒疼痛的護(hù)理干預(yù)體會(huì)[J].醫(yī)藥與保健,2014,22:124.

[8]石碧珍,劉玲,胡顰.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒疼痛的評(píng)估及其干預(yù)措施的臨床研究[J].中國新生兒科雜志,2016,31(5):339-342.

[9]Hall Rw,Anand KJ.Pain management in newborns[J].Clin Perinatol,2014,41:895-924.

[10]Lago P,Garetti E,Merazzi D,et al.Guidelines for procedural pain in the newborn[J].Acta Paediatr,2009,98(6):932-939.

[11]劉芳,周福霞,戴淑芳,等.非營養(yǎng)性吸吮加24%蔗糖水溶液減輕早產(chǎn)兒靜脈穿刺疼痛的干預(yù)方法[J].河北醫(yī)藥,2016,38(5):786-788.

[12]Kurdahi L，Badr M.Pain interventions in premature infants:what is con-clusive evidence and what is not[J].Newbornand Infant Nursing Reviews,2012,12:141-143.

[13]廖艷芳.不同干預(yù)方法緩解新生兒疼痛的效果觀察[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2013,27:34-35.