黃國亮，范海鵬，閆紅

煙霧彈主要借助化學(xué)反應(yīng)于空氣中產(chǎn)生大范圍煙霧，在人質(zhì)解救、反恐等軍事訓(xùn)練、特種作戰(zhàn)中應(yīng)用較多，受到國際肯定，為非殺傷性武器。但煙霧彈操作不當(dāng)易引發(fā)吸入性損傷，輕度出現(xiàn)胸悶等癥狀，重度可引發(fā)肺部炎癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發(fā)癥，威脅患者性命?！?017中國含毒煙霧彈爆炸吸入性損傷醫(yī)學(xué)專家共識》指出，糖皮質(zhì)激素（GC）對煙霧彈重度中毒有重要治療作用，早期應(yīng)用能有效抑制肺損傷進(jìn)程，中后期應(yīng)用可預(yù)防肺纖維化[1]。氨溴索作為臨床一種常見呼吸系統(tǒng)藥物，具有黏痰溶解劑、肺表面活性物質(zhì)促分泌劑等作用。國內(nèi)外研究表明[2-3]，大劑量氨溴索治療ARDS療效較好。但目前關(guān)于GC聯(lián)合氨溴索治療煙霧彈中毒相關(guān)報道少見。基于此，本研究探討了全身短期GC聯(lián)合氨溴索治療煙霧彈中毒的療效。

1 資料與方法

1.1 病理資料2016年1月～2017年6月醫(yī)院收治煙霧彈中毒患者60例，按照患者入院順序編號，采用奇偶數(shù)法分為觀察組與對照組，各30例。觀察組中，男22例，女8例；年齡20～56（34.25±11.02）歲；中毒后至就診時間8～36（15.25±3.00）h。對照組中，男20例，女10例；年齡22～58（33.76±10.68）歲；中毒后至就診時間10～38(16.00±3.25)h。兩組上述一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2 治療方法患者均予以常規(guī)治療，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度制定治療方案，重點在于呼吸道管理，包括選擇臥位、氣管插管通氣或氣管切開等。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予甲潑尼龍靜脈注射，2次/d，500 mg/d，連續(xù)應(yīng)用3 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予鹽酸氨溴索注射液（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20041473）靜脈注射，2次/d，60 mg/d，連續(xù)用藥3 d。

1.3 觀察指標(biāo)治療3 d時，觀察記錄兩組救治成功率（即存活率）、并發(fā)癥[ARDS、多臟器功能障礙綜合征（MODS）或肺纖維化等]發(fā)生率；分別在治療前和治療3 d后，行動脈血氣分析，主要包括動脈PaO2、PaCO2，計算氧合指數(shù)[PaO2/氧濃度（fIO2）]；采用肺損傷評分（LIS）評價患者肺損傷程度，滿分16分，分?jǐn)?shù)越高，提示肺損傷越嚴(yán)重；空腹抽取患者外周血3 ml，常規(guī)離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定IL-6和TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 救治結(jié)果觀察組救治成功率（93.33%）雖高于對照組（86.67%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組救治結(jié)果比較［n（%）］

2.2 治療前后血氣指標(biāo)變化與治療前比較，兩組治療后PaO2、氧合指數(shù)均明顯上升，PaCO2明顯下降有（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)改善幅度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療前后LIS評分和血清炎性因子變化與治療前比較，兩組治療后LIS評分和血清IL-6及TNF-α水平均明顯下降（P＜0.05），且觀察組的降低幅度均明顯大于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 并發(fā)癥情況治療3 d期間，兩組ARDS、MODS及肺纖維化發(fā)生率均無顯著差異（P＞0.05，表4）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

煙霧彈中毒通常表現(xiàn)為吸入性肺損傷，其發(fā)生與爆炸時大量熱量及沖擊波致使患者意識不清而吸入有毒煙霧有關(guān)，輕者累及鼻腔及咽喉，嚴(yán)重時影響到呼吸道及肺部，甚至引發(fā)MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。

GC抗炎作用強，在支氣管哮喘治療中應(yīng)用較多，因其抗毒、免疫應(yīng)答抑制等多種作用，近年來臨床應(yīng)用范圍不斷擴大[4-5]。石富銘[6]研究表明，GC在預(yù)防一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病、提高患者存活率上有重要作用，這可能與GC清除自由基、免疫抑制等功能有關(guān)。目前關(guān)于GC治療吸入性肺損傷仍存在一定的爭議，有學(xué)者認(rèn)為[7]，GC大劑量應(yīng)用易引發(fā)股骨頭壞死等不良反應(yīng)，反對經(jīng)驗性、常規(guī)性GC用藥。但也有學(xué)者認(rèn)為，GC早期應(yīng)用能有效抑制肺損傷滲出[1]?？紤]到GC的不良反應(yīng)，本院采取甲潑尼龍短期用藥。甲潑尼龍為臨床常用GC，抗炎作用強，生物利用度較高，在腦水腫等危重疾病急救中應(yīng)用較多。結(jié)果顯示，對照組經(jīng)甲潑尼龍治療3 d后，能顯著抑制IL-6、TNF-α水平，提示炎癥反應(yīng)程度降低，這是因為GC對白細(xì)胞等免疫細(xì)胞功能有不同程度的抑制作用，進(jìn)而減少釋放IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)。

表2 兩組治療前后血氣指標(biāo)比較(n=30）

表3 兩組治療前后LIS評分和血清炎性因子水平比較（n=30）

氨溴索臨床常用于黏液溶解劑，能有效促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成，有利于氣管纖毛能力恢復(fù)，同時氨溴索可減少黏液性分泌，有效緩解氣道平滑肌痙攣[9]。氨溴索對機體超氧化物有一定的抑制作用，可清除氧自由基，增強抗氧化能力，進(jìn)而以預(yù)防或減輕氧化損傷[10]。另外，氨溴索能有效抑制炎癥細(xì)胞，減少IL-6、TNF-α等炎癥因子釋放，進(jìn)而減輕肺部炎癥及肺損傷[11-12]。田雷等[8]研究發(fā)現(xiàn)，甲強龍基礎(chǔ)上加以大劑量氨溴索治療能明顯減輕百草枯中毒患者肺纖維化程度，顯著降低肺纖維化發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，甲潑尼龍基礎(chǔ)上聯(lián)合氨溴索治療后，患者炎癥因子抑制更顯著，血氣指標(biāo)改善更明顯，這可能與甲潑尼龍與氨溴索協(xié)同增強抗炎、清除氧自由基等作用有關(guān)。

但本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組的救治成功率和并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，是否提示氨溴索本身不能逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重患者的病情，或者是本研究病例數(shù)較少所致，有待進(jìn)一步的深入探討。由于目前少有GC+氨溴索治療煙霧彈中毒的相關(guān)報道，加上本研究樣本量較少，關(guān)于兩藥聯(lián)合治療煙霧彈中毒的療效及安全性仍有待通過大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合氨溴索治療煙霧彈中毒療效較好，相比甲潑尼龍單獨治療，在改善患者血氣指標(biāo)，抑制炎癥反應(yīng)，減輕肺損傷上有明顯優(yōu)勢，但在是否提高救治成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面，尚有待進(jìn)一步研究證實。

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