劉 暢 陳 懿 王 丹

中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院醫(yī)院管理研究中心 北京 100872

1 背景

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，目前我國最突出、最亟待解決的問題之一是醫(yī)生薪酬水平問題。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性導(dǎo)致了醫(yī)院(醫(yī)生)在交易中具有絕對的權(quán)威，患者很難判斷醫(yī)生的診療、處方等行為是否合理，經(jīng)濟(jì)學(xué)中常說的“信息不對稱”導(dǎo)致了供求雙方地位失衡。如果醫(yī)生薪酬水平較低，醫(yī)生就有了誘導(dǎo)需求的動機(jī)和條件，因此產(chǎn)生“大處方、大檢查”等一系列問題，并間接引發(fā)公立醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的其他問題。從個體角度來看，如果薪酬水平偏低，通常會導(dǎo)致醫(yī)生采取消極怠工、抱怨不滿、甚至辭職的做法。[1]顯然這些都不利于醫(yī)院的發(fā)展和高效運(yùn)行，從而影響醫(yī)院的公益性，最終導(dǎo)致人民健康的損失。

由于醫(yī)生“四高”(道德水準(zhǔn)高、勞動強(qiáng)度高、人力資本高、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高)的行業(yè)特點(diǎn)，醫(yī)生薪酬水平應(yīng)相對較高已達(dá)成共識。從國際比較來看，大多數(shù)國家醫(yī)生薪酬水平都處于所有職業(yè)前列。為建立體現(xiàn)我國行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)生薪酬制度，回歸公立醫(yī)院公益性，2016年習(xí)總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平；允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后，主要用于人員獎勵，同時實(shí)現(xiàn)同崗?fù)酵觯ぐl(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員活力”。2017年原衛(wèi)生計(jì)生委等四部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》指出，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平是公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的主要工作內(nèi)容。

通過文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，有關(guān)醫(yī)生薪酬水平的研究多集中在理論分析[2]、我國醫(yī)生薪酬水平現(xiàn)狀的調(diào)查[3]、不同國家和地區(qū)醫(yī)生薪酬水平的橫向比較[4]等方面，結(jié)論大多為我國醫(yī)生薪酬整體處于較低水平。那么，更微觀和更具操作性的技術(shù)問題是，合理的薪酬水平如何確定，或者什么樣的薪酬水平是合理的？在科學(xué)合理的確定醫(yī)生薪酬水平時，都有哪些方法？各自的優(yōu)缺點(diǎn)和適用條件是什么？在我國應(yīng)采用何種方法確定醫(yī)生薪酬水平？本文將通過對社平工資比較法、平衡比較法、市場比較法三種方法的詳細(xì)介紹和綜合比較，從而試圖從理論上回答上述問題，并為我國科學(xué)合理地確定醫(yī)生薪酬水平提供參考和建議。

2 三種薪酬水平確定的方法

2.1 社平工資比較法

社平工資比較法是將公立醫(yī)院醫(yī)生的平均工資與社會所有行業(yè)職工的平均工資(社平工資)進(jìn)行簡單比較，慣用的是醫(yī)生年平均工資/社平工資所得比例，即以“醫(yī)生年平均工資是社平工資的幾倍”衡量醫(yī)生薪酬水平高低。社平工資比較法將社會平均工資作為醫(yī)生薪酬水平比較基線，是目前國內(nèi)最常用的比較方式。[5]不少學(xué)者在薪酬水平研究中也選用了此方法，較為典型的有在比較分析美國、英國、日本、香港等國家或地區(qū)的公立醫(yī)院薪酬水平時以社平工資為比較依據(jù)[6- 7]；還有學(xué)者研究美英兩國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資分配制度時，發(fā)現(xiàn)兩國醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均工資是社平工資2～4倍[8]；或者將我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平與國內(nèi)外比較時，也以社平工資為比較基礎(chǔ)，并得出我國醫(yī)生收入是社平工資的2.06倍，是OECD國家(2.0～4.5倍)的下限等[9]。

2016年我國城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為67 569元，而男性醫(yī)師年平均工資為78 702.83元，女性醫(yī)師年平均工資為73 294.47元[注]數(shù)據(jù)來源：《2016中國統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》，用簡單比較法可得2016年男女醫(yī)師的平均工資分別為城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1.16和1.08倍。從發(fā)達(dá)國家和地區(qū)比較來看，醫(yī)生的薪酬水平與該國社會平均工資或類似的參考線相比，可以說差異巨大(2～14倍不等)，受價(jià)值觀影響，沒有一個統(tǒng)一的結(jié)論(本文第三部分將詳細(xì)論述)。如美國、新加坡醫(yī)生的薪酬分別是社會平均薪酬的3～8倍[10- 13]、2.1～7.7倍[14]；英國醫(yī)生的薪酬是全國雇員平均收入的2.5～4倍[15- 16]；香港醫(yī)生的薪酬是選定行業(yè)平均薪酬的3.7～14倍[17]。

2.2 平衡比較法

平衡比較法目前主要用于公務(wù)員薪酬水平的確定，較少引入到醫(yī)生行業(yè)。[18]公務(wù)員的價(jià)格(薪酬)很難通過市場機(jī)制自然形成，因此，在確定公務(wù)員薪酬水平時引入了“模擬市場”。在市場中尋找與公務(wù)員職位類似或相似的職位，將公務(wù)員的薪酬水平與市場中對應(yīng)的類似職位薪酬水平建立比較關(guān)系[19]。該方法的核心是找到市場中的對應(yīng)職位。一般來說，在尋找可比職位時有直接配對和要素計(jì)點(diǎn)兩種方式：當(dāng)公立醫(yī)院部分職位與企業(yè)職位有著相似的工作內(nèi)容和工作性質(zhì)并且任職者具有相似的職責(zé)和工作要求時，這兩個行業(yè)的職位可以進(jìn)行直接配對。如將醫(yī)院的某一會計(jì)職位與企業(yè)的會計(jì)職位進(jìn)行配對。可以看出，直接配對是一種非常簡單直觀、易于讓人接受的平衡比較方法，但是公立醫(yī)院與企業(yè)之間能夠配對的職位是非常有限的，比如很難直接從市場中找到與醫(yī)生的工作內(nèi)容和性質(zhì)類似的職位，這時將通過要素計(jì)點(diǎn)進(jìn)行職位評價(jià)。要素計(jì)點(diǎn)法的基本原理是選取工作中若干關(guān)鍵性的薪酬要素(如責(zé)任、技能、勞動強(qiáng)度、工作環(huán)境等)，確定職位各個關(guān)鍵薪酬要素的等級和點(diǎn)數(shù)，點(diǎn)數(shù)加總后便可得出該職位的總點(diǎn)數(shù)。最后根據(jù)各個職位總點(diǎn)數(shù)大小對職位進(jìn)行排序，完成職位評價(jià)，總點(diǎn)數(shù)相近的職位即為與醫(yī)生相似的可比職業(yè)。

平衡比較法目前較為成熟，得到廣泛運(yùn)用，如在學(xué)術(shù)研究中根據(jù)學(xué)歷層次、工作時間、職位層次等因素將企業(yè)工作人員和公務(wù)員進(jìn)行匹配以確立公務(wù)員工資水平[20]。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)實(shí)踐中，這種方法也已被不少國家采用，最為典型的便是英國。英國醫(yī)生和牙醫(yī)評估機(jī)構(gòu)(Review Body on Doctors and Dentists Remuneration)選擇了律師、會計(jì)師、保險(xiǎn)精算師和制藥師這四類專技人員的薪酬水平與公立醫(yī)院進(jìn)行對比。具體來說，英國衛(wèi)生部頒布的《NHS崗位評價(jià)手冊》制定了英國NHS系統(tǒng)的崗位薪酬標(biāo)準(zhǔn)和崗位級別，形成了公立醫(yī)療系統(tǒng)的崗位評價(jià)模型。[5]NHS崗位評價(jià)體系主要由責(zé)任(Responsibility)、工作自主性(Freedom to act)、知識(knowledge)、技能(Skill)、工作和環(huán)境(Effort and Environmental)5個維度構(gòu)成，包含了16個評價(jià)要素，每項(xiàng)要素根據(jù)其重要性的不同被賦予了不等的權(quán)重和等級。NHS崗位評價(jià)體系的五個維度即可作為要素計(jì)點(diǎn)法的關(guān)鍵薪酬要素，用以平衡比較企業(yè)職工與公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬。

2.3 市場比較法

企業(yè)在確定員工薪酬時所用的市場比較法為我們提供了一條可以借鑒的思路。一般來講，企業(yè)在確定薪酬水平時要先進(jìn)行市場調(diào)查，參照市場上同類型職位的行業(yè)水平，再根據(jù)企業(yè)自身的戰(zhàn)略計(jì)劃制定薪酬水平策略(高于市場水平、與市場水平持平、低于市場水平)[21]。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)生產(chǎn)要素理論，公立醫(yī)院醫(yī)生和私立醫(yī)院醫(yī)生有著相似的知識技能，且可以互相流動，因此存在一定競爭和替代關(guān)系，同處一個勞動力市場。若公立醫(yī)院和私立醫(yī)院兩部門醫(yī)生的薪酬水平差距較大且長期存在，市場機(jī)制作用下勢必會造成勞動力向高薪酬水平方向流動，即醫(yī)生選擇辭職去薪酬更高的私立醫(yī)院就職，最終達(dá)到公立醫(yī)院和私立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平相對平衡的狀態(tài)。因此，通過市場調(diào)查的方式找到市場均衡水平下的薪酬水平，再根據(jù)公立醫(yī)院的定位與對公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬的價(jià)值取向，從而確定合理的薪酬水平。市場比較法不僅可以確定組織整體的薪酬水平，如某公立醫(yī)院整體薪酬水平與私立醫(yī)院比較，還可以更微觀具體的比較不同職位間的薪酬水平，如公立醫(yī)院某外科的副主任醫(yī)師和私立醫(yī)院相應(yīng)外科的副主任醫(yī)師薪酬水平之間的比較。

我國臺灣地區(qū)就借鑒了市場比較法確定公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平。臺灣地區(qū)的公立醫(yī)院與教會醫(yī)院等私立醫(yī)院形成良性競爭關(guān)系，醫(yī)生可自由選擇就職醫(yī)院，為了保證公立醫(yī)院醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量的穩(wěn)定性，各個醫(yī)院在制定和修改醫(yī)生薪酬制度時會主動借鑒參考其他醫(yī)院的具體做法。[22]在醫(yī)療市場競爭機(jī)制作用下，臺灣公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)生薪酬水平總體而言趨于平衡，目前薪酬水平差距在20%以內(nèi)。

3 三種方法的綜合比較

總的來說，社平工資比較法、平衡比較法、市場比較法分別將社會平均工資、與醫(yī)生類似職業(yè)薪酬、私立醫(yī)院醫(yī)生薪酬作為比較基線，在此基礎(chǔ)上根據(jù)對公立醫(yī)院的定位和規(guī)劃確定公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平?？梢钥吹?，三種方法的差異以及現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)國情決定了各自的利弊(表1)，因此在確定公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平的具體方法選擇中還需根據(jù)發(fā)展情況綜合考慮。

表1 三種薪酬水平確定方法綜合比較

3.1 社平工資比較法評述

社平工資比較法最大的優(yōu)勢在于其簡單直觀的形式和易于操作的方法，但是用社平工資作為衡量公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平的基線過于模糊，缺乏規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性。最大的問題在于與社平工資的比較高度依賴價(jià)值觀的影響。正如前文所述，我國醫(yī)生薪酬水平與社平工資的比例仍在討論之中，尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。從發(fā)達(dá)國家和地區(qū)比較來看，醫(yī)生的薪酬水平是社會平均薪酬的2～14倍，差距較大。崇尚效率和市場的國家和地區(qū)醫(yī)生薪酬與社平工資比例差距較大，如美國最高可達(dá)8倍[10]；崇尚公平和平等的國家和地區(qū)醫(yī)生薪酬與社平工資比例差距較小，如挪威各行業(yè)薪酬水平都較為平均，差距不大。[23]公平和效率的價(jià)值取向較難在全社會范圍內(nèi)達(dá)成共識。此外，醫(yī)生薪酬水平、社會平均工資的統(tǒng)計(jì)口徑直接影響了該方法的可比性和科學(xué)性，如“薪酬”這一概念是沿用2006年《事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案》的統(tǒng)計(jì)口徑，主要包括基本工資(崗位工資和薪級工資)、績效工資、津貼補(bǔ)貼等部分，并未按照醫(yī)生實(shí)際得到的薪酬進(jìn)行比較；我國的社平工資統(tǒng)計(jì)的是在職在崗職工，且為規(guī)模以上企業(yè)直報(bào)，暫未包括小微企業(yè)和自由職業(yè)者；另一方面，單位統(tǒng)一上報(bào)工資總額的做法缺乏個人數(shù)據(jù)，降低了比較意義，這也影響了社平工資比較的科學(xué)性。

3.2 平衡比較法評述

相比于社平工資比較法，平衡比較法是一種更為精細(xì)的計(jì)算方法，最大的優(yōu)點(diǎn)便是將公立醫(yī)院和企業(yè)不同部門、不同種類的職位納入比較范疇，將其作為基線進(jìn)行比較，能夠更為客觀地反映公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平的外部公平性。雖然在確定了相似職位后，仍然存在價(jià)值選擇問題(醫(yī)生薪酬應(yīng)達(dá)到相似職位薪酬水平的幾倍)，但這個選擇空間相較社平工資比較法要小得多。這是因?yàn)?，醫(yī)生與律師、會計(jì)師等相似職業(yè)雖不在同一個勞動力市場(不同行業(yè)之間的相互流動較為困難)，但如果相似職位的薪酬水平差距較大，在年青一代進(jìn)入勞動力市場時將進(jìn)行市場選擇(如醫(yī)學(xué)專業(yè)高考錄取成績的下滑或醫(yī)生行業(yè)從業(yè)人數(shù)的減少)，倒逼醫(yī)生薪酬水平與相似職業(yè)薪酬水平控制在一定范圍內(nèi)。因此，平衡比較法為不同職業(yè)范疇、不同職業(yè)性質(zhì)的公立醫(yī)院和企業(yè)職位匹配比對提供了一條科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、可操作的方法，有著較強(qiáng)的適應(yīng)性、穩(wěn)定性和可靠性。但也應(yīng)該看到，平衡比較法的核心是尋找相似職位，要素計(jì)點(diǎn)法的評價(jià)系統(tǒng)建立需要大量人力和時間成本，而其作用的發(fā)揮必須建立在整個社會中的各個組織都已完成職位評價(jià)的前提條件上，從實(shí)際情況來看，我國建立完善職位評價(jià)制度的企業(yè)或事業(yè)單位十分有限。此外該方法對于非專業(yè)人士(社會公眾)而言過于抽象和難以理解。

3.3 市場比較法評述

從理論上講，市場比較法是確定醫(yī)生薪酬最有效的方法。因?yàn)楣⑨t(yī)院和私立醫(yī)院醫(yī)生處于同一個勞動力市場，薪酬水平的差距直接影響到勞動力(醫(yī)生)的從業(yè)選擇，由市場均衡確定的薪酬水平最精確有效。但是，由于信息不對稱的存在，醫(yī)生也可以通過誘導(dǎo)需求改變對醫(yī)療服務(wù)的利用，影響勞動力均衡水平，最終導(dǎo)致市場失靈。從現(xiàn)實(shí)情況上看，目前我國公立醫(yī)院仍處于主導(dǎo)地位，醫(yī)療服務(wù)市場尚不完善，醫(yī)生薪酬水平的市場價(jià)格尚未形成。同時，在鼓勵私人資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域后，我國私立醫(yī)院處于發(fā)展上升期，私立醫(yī)院為了快速提高醫(yī)療實(shí)力往往會采用高于醫(yī)生均衡薪酬水平的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬招募和吸引優(yōu)秀醫(yī)生，此時的醫(yī)生薪酬水平往往高于市場均衡水平。從數(shù)據(jù)獲取的角度看，薪酬水平常常會被作為商業(yè)秘密而難以獲取，因此該方法在實(shí)際操作中存在較多局限性，有賴于信息公開機(jī)制的建立。

4 討論及建議

4.1 建立以平衡比較法為主體的薪酬水平確定方法

由上文比較可知，社平工資比較法、平衡比較法和市場比較法各有優(yōu)勢和局限，在具體確定公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平時還需要根據(jù)不同的適用條件綜合考慮和選擇。針對我國現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展情況，出于科學(xué)性和可操作性的綜合考慮，本文建議對醫(yī)生薪酬水平的確定方法要從社平工資比較法慢慢向平衡比較法過渡。長遠(yuǎn)來看，隨著民營資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域、社會辦醫(yī)逐漸成熟、醫(yī)療市場充分發(fā)展后，再運(yùn)用市場比較法，對同一崗位進(jìn)行直接、精細(xì)的比較。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)履行保障人民生命健康的神圣職責(zé)，公益性是其第一要務(wù)。因此建議將比較的結(jié)果作為參考的基線，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，確定公立醫(yī)院與私立醫(yī)院薪酬水平的比例系數(shù)。

需要說明的是，由于薪酬水平的調(diào)查比較周期較長且具有一定成本，因此可以間隔3～5年進(jìn)行一次。在調(diào)查周期間隙，建議將醫(yī)生的薪酬水平與宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)(如CPI等)掛鉤，以便完成微調(diào)。

4.2 關(guān)注非貨幣化薪酬和非經(jīng)濟(jì)性報(bào)酬

非貨幣化薪酬(間接薪酬)是指非貨幣形式的、但可以以貨幣來衡量的回報(bào)，主要包括保險(xiǎn)、員工福利、帶薪休假、培訓(xùn)等；非經(jīng)濟(jì)性報(bào)酬主要包括無法用貨幣數(shù)量衡量的非物質(zhì)性的回報(bào)，如成就感、個人成長等。我國公立醫(yī)院是一種特殊形式的事業(yè)單位，在進(jìn)行平衡比較時，公立醫(yī)院醫(yī)生所擁有的戶口、社保和編制等福利可能是律師、會計(jì)師等類似企業(yè)所沒有的。因此在選擇平衡比較的行業(yè)時，還需要將這些福利因素納入考慮，而不只是單純考慮直接的貨幣化的薪酬水平。

4.3 建立與薪酬水平配套的人力資源管理制度

薪酬制度是人力資源管理制度的一個環(huán)節(jié)，往往牽一發(fā)而動全身。隨著薪酬水平的精細(xì)化確定，必須盡快建立嚴(yán)格的醫(yī)生培養(yǎng)和準(zhǔn)入機(jī)制，同時真正落實(shí)我國醫(yī)師從業(yè)后的持續(xù)學(xué)習(xí)和考核體系，建立與薪酬水平配套的人才培養(yǎng)、準(zhǔn)入制度和考核體系，讓醫(yī)生的整體素質(zhì)與其薪酬水平相適應(yīng)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。