沈素紅，王孝輝，付 卓

[1.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)功能檢查科，2.手顯微外科，河南 洛陽 471000]

掌指骨骨折臨床常見，治療方法有切開復(fù)位內(nèi)固定、X線透視下閉合復(fù)位穿針固定、手法整復(fù)后外固定等。X線透視下閉合復(fù)位克氏針固定法創(chuàng)傷小、固定效果好、支持早期進行功能鍛煉，是臨床常用的治療方法之一[1]。超聲檢查操作便捷、無輻射，且可實時、動態(tài)、多方位掃查，近年來廣泛應(yīng)用于肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、滑囊、肌腱及外周神經(jīng)等病變。研究[2]表明，高頻超聲在手部骨折評估方面具有較高的敏感度和特異度。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位微創(chuàng)固定治療掌指骨骨折的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—12月我院收治的26例掌指骨骨折患者，男20例，女6例，年齡18～59歲，中位年齡32歲。納入標準：①未經(jīng)治療的掌指骨閉合骨折(骨折時間≤3周)或經(jīng)過簡單復(fù)位治療但骨折端又有移位；②不合并嚴重皮膚擠壓傷及神經(jīng)、血管、肌腱損傷；③骨折類型符合王滿宜等[3]AO分型中A型單純骨折中的三個亞型(A1：螺旋型；A2：斜型；A3：橫斷型)，可接受閉合復(fù)位治療；④年齡18～59歲；⑤既往無手部外傷或畸形史；⑥傷前患肢功能正常。排除標準：①病理性骨折；②陳舊型骨折(骨折時間>3周)；③嚴重的粉碎性骨折，無法采用閉合復(fù)位者；④合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷需處理者；⑤合并嚴重基礎(chǔ)疾病，不能耐受麻醉及手術(shù)者。將納入患者隨機分為試驗組和對照組，每組13例，分別采用超聲引導(dǎo)下或C形臂透視下骨折斷端復(fù)位。試驗組男9例，女4例，年齡(31.6±11.7)歲，其中掌骨骨折7例，指骨骨折6例。對照組男11例，女2例，年齡(36.4±12.1)歲，其中掌骨骨折3例，指骨骨折10例。26例患者中，掌骨骨折10例，指骨骨折16例。指骨骨折中，干部骨折12例，髁部骨折2例，基底部骨折2例；掌骨骨折中，中段骨折5例，基底部骨折2例，掌骨頸部骨折3例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Logiq E9超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～15 MHz，多方位、多切面觀察骨折類型、斷端移位及周圍軟組織情況，必要時采用CDFI觀察斷端周圍血流信號。

1.2.2 試驗組復(fù)位方法 術(shù)中采用百勝-α便攜式彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率4～12 MHz。將探頭表面涂抹醫(yī)用消毒耦合劑并放置于無菌手套內(nèi)，用無菌塑料薄膜包裹探頭連接線。在骨折部位背面及側(cè)面涂無菌生理鹽水代替耦合劑，超聲觀察斷端及周圍軟組織情況，牽引并手法整復(fù)骨折，必要時用克氏針翹撥復(fù)位，或在骨折處橫向穿入克氏針，利用搖桿技術(shù)進行復(fù)位。復(fù)位時超聲觀察骨折斷端對位情況，證實骨折斷端間骨皮質(zhì)連續(xù)或骨皮質(zhì)對線良好時，采用直徑1.0 mm或1.2 mm的克氏針順行或逆行固定。固定穩(wěn)定后，于X線透視下核實骨折復(fù)位是否良好；如復(fù)位不良，在超聲引導(dǎo)下再次復(fù)位。對超聲引導(dǎo)復(fù)位失敗患者行C形臂透視下復(fù)位或手術(shù)切開復(fù)位。

1.2.3 對照組復(fù)位方法 根據(jù)術(shù)前骨折斷端移位方向及程度行牽引并手法整復(fù)骨折。整復(fù)后維持骨折對合位置，X線透視下觀察斷端對位情況；若難以達到功能復(fù)位，采用C形臂X線透視下復(fù)位或克氏針翹撥復(fù)位，如斷端對位對線良好，以直徑1.0 mm或1.2 mm的克氏針順行或逆行交叉固定。

1.2.4 術(shù)后處理 牽引整復(fù)術(shù)后，采用石膏或小夾板固定；閉合復(fù)位及穿針固定術(shù)后，采用石膏或支具固定，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況，囑患者適時開始行屈伸活動及功能鍛煉。

1.3 隨訪 分別于術(shù)后1.5個月、3個月、6～9個月、9～12個月行超聲及X線平片檢查，觀察骨痂形成情況及斷端愈合情況，發(fā)現(xiàn)骨折愈合時結(jié)束隨訪。于骨折愈合后末次隨訪時評價手指總主動活動度(total active motion，TAM)，并采用握力計測量握力。手指TAM=總主動屈曲度-總主動伸直受限度，評價標準：優(yōu)，屈曲活動正常，TAM>220°；良，功能>健指的75%，TAM>200°～220°；中，功能為健指的50%～75%，TAM為180°～200°；差，功能<健指的50%，TAM<180°。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者間性別、年齡及骨折類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。試驗組超聲引導(dǎo)下骨折閉合復(fù)位成功10例(圖1)，成功率為76.92%(10/13)；對2例(1例掌骨基底部骨折伴軟組織高度腫脹、1例指骨髁部骨折)行C形臂透視下復(fù)位，1例(掌骨頭部骨折)行手術(shù)切開復(fù)位。對照組C形臂透視下閉合復(fù)位成功11例，成功率為84.62%(11/13)；對2例(1例掌骨基底部粉碎性骨折、1例掌骨中段粉碎性骨折)行手術(shù)切開復(fù)位。2組間復(fù)位成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0，P=1.00)。試驗組術(shù)中C形臂投照次數(shù)為(0.62±1.19)次，對照組為(3.46±0.78)次，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.21，P<0.01)。

圖1 患者男，32歲，右手第5掌骨骨折 A、B.復(fù)位前(A)及復(fù)位后(B)聲像圖； C、D.復(fù)位前(C)及復(fù)位后(D)X線圖像 (箭示骨折部位；M5：第5掌骨)

圖2 患者男，21歲，左手第3掌骨骨折 A.復(fù)位前聲像圖； B.復(fù)位后聲像圖； C.復(fù)位后1.5個月聲像圖示骨折斷端見部分骨痂及血流信號(箭)； D.復(fù)位后6個月聲像圖示骨折愈合 (M3：第3掌骨)

術(shù)后隨訪時間為6～12個月，中位時間9個月。術(shù)后1.5個月時，試驗組7例(7/13，53.85%)、對照組6例(6/13，46.15%)超聲探及骨折斷端骨痂形成(χ2=0，P=1.00)。2組患者骨折均愈合良好(圖2)，X線顯示骨折均達功能復(fù)位。試驗組7例TAM評分為優(yōu)(7/13，53.85%)，4例為良(4/13，30.77%)，1例為中(1/13，7.69%)，1例為差(1/13，7.69%)，優(yōu)良率為84.62%(11/13)；對照組8例TAM評分為優(yōu)(8/13，61.54%)，4例為良(4/13，30.77%)，1例為中(1/13，7.69%)，優(yōu)良率92.31%(12/13)。試驗組平均握力(32.22±2.44)kg，對照組平均握力(34.11±2.74)kg。試驗組骨折平均愈合時間為(5.45±0.64)周，對照組骨折平均愈合時間為(5.71±0.78)周，2組間骨折愈合時間(t=-0.91，P=0.37)、TAM評分(χ2=0，P=1.00)及平均握力(t=-1.86，P=0.08)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷進步及其在肌骨領(lǐng)域的迅猛發(fā)展，超聲不僅廣泛應(yīng)用于診斷手部骨折、肌肉、肌腱、掌板、神經(jīng)及側(cè)副韌帶損傷[4-6]，還可用于輔助引導(dǎo)骨折閉合復(fù)位固定[7-9]，特別是對兒童肢體骨折的診斷[10]及引導(dǎo)閉合復(fù)位[11-12]。本研究試驗組超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位固定成功率為76.92%(10/13)，其中掌指骨干部及頸部骨折因超聲易于觀察，復(fù)位成功率較高；而對于髁部及基底部等鄰近關(guān)節(jié)的掌指骨骨折，因骨質(zhì)不規(guī)則、易造成多重反射，可干擾超聲對骨折情況的顯示。試驗組2例(1例掌骨基底部粉碎性骨折、1例指骨髁部骨折)未能在超聲引導(dǎo)下復(fù)位成功，改行C形臂透視下復(fù)位。對骨折斷端有軟組織嵌入者，閉合復(fù)位成功率較低，需手術(shù)切開復(fù)位。本研究中3例(試驗組1例、對照組2例)因閉合復(fù)位效果不佳，改行手術(shù)切開復(fù)位；其中2例(掌骨頭骨折1例、掌骨中段粉碎性骨折1例)為軟組織嵌入骨折斷端處，另1例為掌骨基底部粉碎性骨折，因基底部骨折斷端情況復(fù)雜、反射界面較多、周圍軟組織損傷較重等因素，致閉合復(fù)位失敗。由于掌指骨體積相對較小，骨折愈合過程中X線片難以早期顯示骨痂形成。本研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲于骨折愈合早期(1.5個月)即可顯示骨痂形成，并可見骨痂處血流信號。本研究中2組間骨折愈合時間、TAM評分及平均握力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，提示超聲引導(dǎo)下掌指骨骨折閉合復(fù)位微創(chuàng)固定效果可靠。

超聲引導(dǎo)骨折復(fù)位的優(yōu)勢：①無X線輻射，尤其適用于孕婦、兒童等敏感人群。②軟組織分辨力高，可顯示細微的組織結(jié)構(gòu)，對隱匿性骨折的診斷價值較高[13]。Neri等[14]認為超聲可檢出1 mm左右的微小骨折移位。超聲還可清晰顯示血管、神經(jīng)，避免醫(yī)源性損傷。③可多切面、多角度、實時動態(tài)觀察骨折斷端及復(fù)位對合情況，便于隨時調(diào)整斷端位置，直至復(fù)位滿意。④可觀察復(fù)位后骨折斷端間是否有軟組織嵌入。⑤可觀察骨折愈合過程中骨痂形成情況。但超聲不能穿透骨骼，不能顯示骨骼全貌及后方情況，在診斷骨折及引導(dǎo)骨折復(fù)位方面具有局限性：①對于粉碎性骨折、髁部或基底部骨折，由于骨皮質(zhì)強回聲反射帶的多重交叉、重疊及骨表面不規(guī)則等因素，使超聲難以顯示骨折斷端對位情況；②掌指骨細小，且排列緊密，骨折后軟組織腫脹等因素易導(dǎo)致超聲探頭操作空間有限，尤其是第2、3、4掌骨骨折，可能造成漏診、誤診；③關(guān)節(jié)部位骨骼凹凸不平，其反射回聲帶相互交叉重疊，且關(guān)節(jié)面位于兩個骨段連接的部位，超聲圖像不能顯示關(guān)節(jié)面全貌，限制了超聲在關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用[15]；④不適用于開放性骨折合并嚴重軟組織損傷或有石膏、夾板等外固定者；⑤對操作者的手法和經(jīng)驗依賴性較大[16]。

總之，采用超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位治療掌指骨骨折，操作簡便易行，效果可靠，且可減少X線輻射，值得臨床推廣應(yīng)用。

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