李可心，孫洪贊，辛 軍，郭啟勇>

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004)

盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預后的獨立危險因素之一[1-2]，伴有淋巴結轉(zhuǎn)移宮頸癌患者的生存率顯著降低[3]。臨床對宮頸癌患者常根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期來選擇治療方案[4]，但該分期并未納入部分影像學及病理學特征，如淋巴結受累情況、病理類型和分化程度等。探討早期宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的危險因素可彌補FIGO分期的不足。MR及CT為宮頸癌術前常規(guī)檢查手段，但對于可能由炎性腫脹引起且最大徑>1 cm的淋巴結，敏感度、特異度均較低[5]。一項Meta分析[6]表明，PET/CT診斷宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度均高于單純MR和CT，且PET/CT可同時顯示病灶的解剖與代謝信息[7-8]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)推薦將PET/CT作為評估宮頸癌術前淋巴結轉(zhuǎn)移情況的影像學手段[9]。但也有學者[10]認為PET/CT診斷淋巴結轉(zhuǎn)移的敏感度有限。本研究定性及半定量評估PET/CT對早期宮頸癌盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月—2017年7月于本院接受盆腔淋巴結清掃術的206例宮頸癌患者，均為女性，年齡22～71歲，中位年齡49歲。納入標準：病理證實為宮頸癌，F(xiàn)IGO分期為ⅠA～ⅡB；手術前3周內(nèi)接受PET/CT檢查；PET/CT檢查前未接受任何治療(放療、化療及手術治療)；無遠隔器官轉(zhuǎn)移。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery Elite PET/CT，18F-FDG由GE Mini Tracer 回旋加速器生產(chǎn)并通過自動合成模塊合成，放化純度>95%。患者檢查前空腹6 h以上，指尖血糖<150 mg/dl，注射18F-FDG 3.7 MBq/Kg體質(zhì)量。靜臥60 min后行常規(guī)PET/CT檢查。先行CT掃描，管電壓140 kV，管電流120 mA，0.8 秒/周，層厚3.8 mm；隨后行PET發(fā)射掃描，采用三維采集模式，每個床位采集3 min，全身掃描范圍包括雙側大腿上段到頭頂部。采用有序子集最大期望法迭代重建圖像，并傳送至AW 4.6工作站進行圖像融合。

1.3 圖像分析 由1名放射科醫(yī)師和1名核醫(yī)學科醫(yī)師獨立閱片，意見不一時經(jīng)協(xié)商達成一致。評估淋巴結大小、轉(zhuǎn)移范圍、數(shù)目等，并記錄其最大標準攝取值(maximum standardized uptake, SUVmax)。PET/CT診斷淋巴結轉(zhuǎn)移標準[11-12]為淋巴結短徑>0.5 cm且SUVmax≥2.5。記錄原發(fā)灶、肝臟、腹主動脈的SUVmax，并計算淋巴結SUVmax值(SUVmaxLN)與原發(fā)灶、肝臟、腹主動脈SUVmax的比值(SUVmaxL/T、SUVmaxL/H、SUVmaxL/A)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，單因素分析采用Logistic分析，以差異有統(tǒng)計學意義的單因素為自變量行多因素分析，模型系數(shù)采用Omnibus檢驗，模型擬合情況采用Hosmer和Lemeshow檢驗，檢驗水準α=0.05。計算PET/CT診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移的準確度、敏感度及特異度。繪制基于SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H和SUVmaxL/A的ROC曲線，采用Z檢驗比較SUVmaxLN與SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的ROC曲線；計算ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)，AUC=0.5表示診斷無價值，0.5

2 結果

2.1 病理結果 206例中，淋巴結轉(zhuǎn)移51例(24.76%)，未轉(zhuǎn)移155例(75.24%)。

2.2 宮頸癌盆腔淋巴結危險因素分析 單因素分析顯示年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、病理類型、浸潤深度、FIGO分期、血清SCC水平、PET/CT提示淋巴結轉(zhuǎn)移及原發(fā)灶SUVmax為宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的重要因素(P均<0.05)。以上述指標為自變量，以手術病理結果因變量(病理證實轉(zhuǎn)移淋巴結為1，未轉(zhuǎn)移為0)行多因素Logistic回歸分析，建立危險因素模型。模型系數(shù)Omnibus檢驗顯示模型合理(χ2=57.490，P<0.05)，模型擬合較為理想(χ2=10.665，P=0.221，檢驗水準α=0.05)。多因素分析顯示血清SCC水平、腫瘤浸潤深度、PET/CT提示盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移及原發(fā)灶SUVmax值是宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(表1)。

表1 宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的多因素分析

2.3 PET/CT診斷效能 PET/CT診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移(圖1)的準確率82.52%(170/206)，敏感度54.90%(28/51)，特異度91.61%(142/155)。

2.4 ROC曲線分析 宮頸癌盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移的半定量分析結果SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的ROC曲線見圖2。SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的AUC分別為0.819、0.848、0.732及0.775(P均<0.05)，診斷界值分別為4.19、0.36、1.67及2.68。以SUVmaxLN=4.19為界值診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移的準確率為75.61%(31/41)，以SUVmaxLN=2.5為界值的診斷準確率為70.73%(29/41)，二者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.27，P<0.01)。SUVmaxLN與SUVmaxL/T、SUVmaxL/H、SUVmaxL/A比較，ROC曲線AUC差異均無統(tǒng)計學意義(Z=0.519、1.667、0.861，P均>0.05)。

3 討論

淋巴結轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預后的重要因素之一。既往評價轉(zhuǎn)移淋巴結常局限于影像學手段，且評估準確度有限[13]。本研究結合相關臨床指標，以PET/CT定性及半定量綜合評估宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移情況，對于淋巴結的診斷更為全面和客觀。

本組中單因素分析顯示患者年齡、BMI、病理類型、浸潤深度、FIGO分期、血清SCC水平、PET/CT提示淋巴結轉(zhuǎn)移以及原發(fā)灶SUVmax為宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的重要因素(P均<0.05)。具有上述一種或幾種表現(xiàn)時，即使影像學并未提示淋巴結轉(zhuǎn)移，臨床也需在治療及隨訪中高度關注淋巴結狀態(tài)。本組多因素分析顯示血清SCC水平、腫瘤浸潤深度、PET/CT提示盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移及原發(fā)灶SUVmax值是宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P均<0.05)，與既往研究[13-14]結果相似；但本組中FIGO分期并非宮頸癌盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，可能與納入研究的FIGO分期構成比差距較大有關。

圖1 患者女，40歲，術前PET/CT圖像 A.軸位CT 示宮頸增粗，邊界欠清，內(nèi)部密度欠均； B.軸位PET/CT示宮頸局部代謝異常增高； C、D.軸位(C)及冠狀位(D)PET示宮頸處FDG代謝明顯濃聚； E.軸位CT示右側盆壁見腫大淋巴結，短徑約1.5 cm； F.軸位PET/CT 示右側盆壁腫大淋巴結代謝異常增高； G、H.軸位(G)及冠狀位(H)PET 示淋巴結FDG代謝濃聚

圖2 SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的ROC曲線圖

既往研究[5,15]表明，PET/CT診斷淋巴結轉(zhuǎn)移存在局限性，如18F-FDG無腫瘤特異性，在診斷炎性病變及淋巴結微轉(zhuǎn)移方面可能存在假陽性等[16]。本組中PET/CT定性診斷宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的敏感度僅為54.90%，提示僅通過視覺定性評估淋巴結狀態(tài)已無法滿足臨床需求。目前診斷淋巴結轉(zhuǎn)移的標準界值為SUVmax=2.5，但由于患者個體因素、設備及操作者技術水平差異，此界值診斷轉(zhuǎn)移淋巴結的異質(zhì)性較大[17]，故探索符合早期宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的18F-FDG PET/CT半定量指標、從而提高診斷效能十分必要。本研究基于SUVmaxLN繪制ROC曲線，AUC為0.819，提示其診斷宮頸癌盆腔淋巴結具有一定價值。本組中以SUVmaxLN=4.19為界值診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移的準確率(75.61%)高于傳統(tǒng)界值SUVmaxLN=2.5(70.73%)，提示SUVmaxLN診斷界值增大可提高診斷淋巴結轉(zhuǎn)移的特異度，彌補PET/CT診斷淋巴結具有假陽性的不足，但也可導致敏感度降低并漏診轉(zhuǎn)移淋巴結。SUVmax易受個體因素影響，如血糖水平、肝腎功能等。為進一步排除個體差異，本組以SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A為半定量指標評價診斷價值，發(fā)現(xiàn)上述3項指標均具有一定診斷價值，診斷界值分別為0.36、1.67和2.68；當患者合并糖尿病、肝腎疾病等影響SUVmax時，可作為輔助判斷淋巴結轉(zhuǎn)移的指標。但本組上述3項指標的ROC曲線與SUVmaxLN的ROC曲線比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能與納入研究的患者個體差異較小，掃描地點、時間、速度基本一致有關。段曉蓓等[18]推薦以SUVmaxLN≥4.5作為診斷肺癌縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的界值，而本研究的診斷界值(SUVmaxLN=4.19)稍低，可能與原發(fā)腫瘤及淋巴結位置不同有關。Mattes等[19]發(fā)現(xiàn)以淋巴結SUVmax與肺癌SUVmax比值=0.28診斷肺癌縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的效能較高。而Lim等[20]比較頭頸鱗狀細胞癌頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的診斷價值，發(fā)現(xiàn)SUVmaxL/H的診斷效能最高，診斷界值0.903。本組結果與上述研究不盡相符，可能與原發(fā)腫瘤及人群差異有關。

本研究的局限性：①為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②未納入原發(fā)腫瘤大小等可能影響宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的危險因素；③未對腫瘤分期、淋巴結大小進行分層研究；④未評估預后。

綜上所述，術前評估淋巴結狀態(tài)需結合患者血清SCC水平、腫瘤浸潤深度、PET/CT結果進行綜合評定。SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A均可作為判斷宮頸癌盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移的半定量指標；結合多項指標綜合判斷有利于進一步提高對轉(zhuǎn)移淋巴結的診斷效能。

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