李樹斌，李俊杰，李斌

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心胸外科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

隨著人民生活水平的提高以及平均壽命的延長，心臟瓣膜病合并冠心病越來越多地成為臨床上常見老年病之一，外科手術(shù)治療給這些患者帶來治愈的希望。二尖瓣置換合并冠狀動脈搭橋術(shù)通常是在體外循環(huán)下進行，既能使手術(shù)在心臟停跳和一個無血的視野下完成，又能使機體組織得到良好的灌注。但體外循環(huán)也給機體各臟器帶來不同程度的損害，尤其是手術(shù)完畢后主動脈開放帶來的腦部損傷[1]。依達拉奉是一種新型自由基清除劑，可以有效地減輕腦缺血和腦組織損傷。本研究通過對體外循環(huán)下二尖瓣置換合并冠狀動脈搭橋術(shù)患者使用依達拉奉，觀察其對腦部的保護作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月－2016年12月我院32例擇期首次在體外循環(huán)下行二尖瓣置換合并冠狀動脈搭橋術(shù)的患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各16例。入選標準：①所有患者均為風(fēng)濕性二尖瓣病變合并冠狀動脈前降支狹窄；②美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；③無糖尿病、高血壓病及嚴重的肝、腎功能不全及凝血功能障礙等；④非再次換瓣患者；⑤所有患者均無腦血管疾病及顱腦外傷史。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別比較、舒張期末左室內(nèi)徑（LVEDD）、收縮期末左室內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、術(shù)前NYHA分級均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在全身麻醉及體外循環(huán)下行二尖瓣置換及冠狀動脈旁路移植術(shù)，人工瓣膜均為機械瓣膜，冠狀動脈旁路移植均為前降支遠端。治療組于麻醉誘導(dǎo)后靜注依達拉奉0.5 mg/kg（溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液），對照組靜注等劑量0.9%氯化鈉注射液。

1.3 檢測指標

分別于以下5個時間點采集頸內(nèi)靜脈血，－切皮前（T1）；主動脈開放后5 min（T2）；主動脈開放后6 h（T3）；主動脈開放后24 h（T4）；主動脈開放后48 h（T5）。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿神經(jīng)組織蛋白（S-100蛋白）及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）。

1.4 術(shù)后認知功能評定

所有患者均于術(shù)前行簡易智能量表（MMSE）測試其認知功能，并于術(shù)后第5 d行第二次檢測，若得分低于術(shù)前1分以上，表明患者出現(xiàn)認知功能障礙，以譫妄意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）為診斷依據(jù)[2]，并觀察術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輔助通氣時間比較

兩組患者無死亡，均順利出院。兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輔助通氣時間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輔助通氣時間比較

2.2 兩組NSE和S-100含量監(jiān)測比較

兩組NSE和S-100含量在T1時差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在T2時均達到峰值，后逐漸回落。對照組NSE在T2～T5時與T1比較，均顯著升高（P＜0.01），且在T2～T3時明顯高于治療組（P＜0.05）；對照組S-100在T2～T4時均顯著高于T1（P＜0.01），且在T2～T4時明顯高于治療組（P＜0.05），兩組S-100在T5時基本降至正常。見表3。

表3 兩組S-100和NSE含量監(jiān)測比較 （μg/L）

2.3 兩組術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率比較

兩組術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性體征，治療組有3例發(fā)生認知功能障礙，對照組4例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著外科操作水平的提高及體外循環(huán)技術(shù)的不斷改進，越來越多的瓣膜病合并冠心病的患者能夠接受手術(shù)治療。當(dāng)心臟手術(shù)操作完畢，開放升主動脈，會引起組織細胞缺血再灌注損傷[3]。另外，由于可能發(fā)生的粥樣斑塊脫落、空氣栓塞等原因而導(dǎo)致的腦損傷，是心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。

患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，既往常根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦電圖、磁共振等進行判斷，但有時準確性不高，效果不理想。NSE是神經(jīng)元特異性烯醇化酶，為烯醇化酶的二聚體同工酶，是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，特征性地位于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞胞質(zhì)中，血清和腦脊液中亦含有少量NSE[4]。S-100蛋白主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部的星狀神經(jīng)膠質(zhì)細胞的胞液中，具有神經(jīng)組織特異性，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷靈敏和特異的生化標志[5]。當(dāng)腦損傷出現(xiàn)，如腦外傷、腦梗死等，神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞受到損傷或血腦屏障通透性增加時，NSE和S-100蛋白會穿過血腦屏障進入血液循環(huán)，此時外周血中NSE和S-100蛋白含量會顯著升高，并與腦損傷嚴重程度密切相關(guān)。NSE和S-100蛋白已成為神經(jīng)細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞損傷的重要標志，二者具有很高的敏感性和特異性，是目前判斷腦缺血缺氧性損傷和預(yù)后的重要指標[6]。

依達拉奉是一種作用機理明確的新型自由基清除劑，主要通過提供電子直接清除羥自由基（-OH），抑制自由基的生成及細胞膜脂質(zhì)過氧化連鎖反應(yīng)，有效抑制氧自由基對機體造成的損傷[7]，它通過抑制腦細胞（血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞）的過氧化作用從而減輕腦缺血和腦組織損傷[8]。依達拉奉作為一種腦保護劑，其分子量小[9]，血腦屏障的通過率高，可快速透過血腦屏障并作用于靶組織而發(fā)揮其神經(jīng)保護作用，主要用于腦梗死及重型顱腦損傷的治療[10]。本研究表明，NSE和S-100蛋白在體外循環(huán)結(jié)束后達到峰值，表明主動脈開放導(dǎo)致的腦缺血再灌注損傷，產(chǎn)生大量自由基，損傷神經(jīng)細胞，使大量NSE和S-100蛋白通過受損的血腦屏障進入外周血。通過檢測兩組患者體外循環(huán)后外周血的中的NSE和S-100蛋白水平變化，顯示治療組NSE和S-100蛋白水平均低于對照組，在部分時間點差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明依達拉奉能有效抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，清除自由基，減輕腦缺血再灌注損傷。兩組術(shù)后在認知功能障礙發(fā)生率上治療組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與研究樣本例數(shù)相對較少有關(guān)。

綜上所述，在體外循環(huán)下行二尖瓣置換合并冠狀動脈搭橋術(shù)，術(shù)中使用依達拉奉可以有效清除腦缺血再灌注損傷產(chǎn)生的自由基，可減少NSE和S-100蛋白在圍體外循環(huán)期的表達，呈現(xiàn)其腦保護的作用。

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