張曉凱 賈春祎 張立新 王哲 孫少林 王啟文

肺癌術后局部復發(fā)是指組織學與原發(fā)癌相同，解剖上與原來腫瘤切除范圍相毗鄰的部位及其同側肺門出現(xiàn)的新病灶，廣義上還可包括同側縱隔淋巴結的復發(fā)。臨床檢查結果如符合再次手術的條件，尤其對原屬早期肺癌的術后局部復發(fā)者，原則上應積極手術治療[1]。再次手術的范圍可采取各種肺切除術，但大多數必須切除同側所有剩余肺組織，即行余肺切除術。吉林省腫瘤醫(yī)院胸外科對37例再切除病例進行分析，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、 研究對象

1. 病例來源：回顧性分析吉林省腫瘤醫(yī)院胸外科2010年1月—2012年1月期間行肺癌根治術的1 127例患者的臨床資料，其中開放手術665例，胸腔鏡下肺癌根治術462例，持續(xù)隨訪5年，發(fā)現(xiàn)98例患者局部復發(fā)。98例局部復發(fā)患者中，行開放手術患者局部復發(fā)率8.6%(57/665)；行胸腔鏡手術局部復發(fā)率8.9%(41/462)；2年內復發(fā)率66.3%(65/98)；超過2年復發(fā)率33.7%(33/98)。

2. 分組

(1)再次手術組(n=37)：患者術前均心功能良好，肺功能檢測結果顯示每分通氣量(minute ventilation volume，MVV)>50%、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)>2 L，提示可耐受全肺切除。其中男性24例，女性13例；年齡38～65歲，平均48.9歲。首次手術方式均為余肺切除術。開胸肺癌根治術16例(28.1%，16/57)，其中袖式切除4例；全胸腔鏡下肺癌根治術21例(51.2%，21/41)，其中袖式切除5例。首次手術病理：腺癌15例，鱗癌22例；原發(fā)腫瘤位于右側 14例，左側23例。首次術后病理分期：ⅠA期 2例，ⅠB期 7例，ⅡA期 9例，ⅡB期10例，ⅢA期9例。

(2)保守治療組(n=61)：年齡≥65歲、不同意再次手術、心肺功能差或臨床再分期為ⅢB及Ⅳ期的病例。其中男性39例，女性22例；年齡40～68歲，平均50.2歲。首次手術病理：腺癌30例，鱗癌31例；原發(fā)腫瘤位置位于右側 26例，左側35例。首次術后病理分期：ⅠA期5例，ⅠB期9例，ⅡA期19例，ⅡB期20例，ⅢA期8例。

二、 檢查方法

對擬行再次手術組患者行全面實驗室檢查、胸部CT、全身骨掃描、頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、腹部彩色超聲或全身正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)、經支氣管鏡腔內超聲(endobronchail ultrasound，EBUS)檢查，發(fā)現(xiàn)其中氣管殘端復發(fā)9例，肺門或縱隔淋巴結復發(fā)侵及支氣管壁5例，余肺葉氣管內復發(fā)13例，余肺葉內靠近肺門復發(fā)10例。按國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)肺癌TNM分期標準進行再分期，其中ⅠB期8例，ⅡA期7例，ⅡB期10例，ⅢA期12例。

三、 治療方法

1. 再次手術組

(1) 手術方式：患者采用全身麻醉，雙腔氣管插管，后外側標準切口，經第5或第6肋骨床進胸。37例患者均有胸膜粘連，分離粘連盡可能在胸膜內進行，因嚴重粘連肺門血管解剖困難，在心包內游離結扎血管19例；3例肺動脈損傷，給予修補后止血；1例誤傷食管，術中給予修補；4例游離解剖肺動脈較困難，給予先解剖主支氣管，在近隆突部位離斷主支氣管，此處與肺動脈粘連處有間隙，相對較安全，然后再解剖處理肺動脈。均使用切割縫合器處理支氣管殘端，其中26例支氣管殘端用胸膜覆蓋。7例患者因腫瘤侵犯心房、胸壁、膈肌范圍較大行姑息性余肺葉切除。

(2) 術后處理：余肺切除術后患者創(chuàng)面滲血較多，應嚴密觀察引流量，有指征時及時行二次剖胸止血；給予廣譜抗生素預防感染，鼓勵并協(xié)助患者咳痰；控制輸液量及速度，預防心血管并發(fā)癥發(fā)生，建議術后補液量≤1 000 ml；常規(guī)雙下肢氣壓物理治療，在確定無活動性出血情況下，可給予肝素預防血栓發(fā)生。

2. 保守治療組：17例行單純放療，39例行靶向治療(放療+化療)，5例行中藥及對癥治療。

四、 隨訪與統(tǒng)計學分析

98例局部復發(fā)患者術后每1～3個月隨訪1次，隨訪期5年；生存期未達5年者，隨訪至患者死亡。采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料(局部復發(fā)和再次手術情況)以n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗；生存期使用Life-table法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 首次手術方式對再次手術的影響

98例局部復發(fā)患者中，開放手術局部復發(fā)率8.6%(57/665)；胸腔鏡手術局部復發(fā)率8.9%(41/462)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.281，P=0.564)。但開放手術后局部復發(fā)患者行再次手術率28.1%(16/57)；胸腔鏡下局部復發(fā)行再次手術率51.2%(21/41)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.473，P=0.039)。

二、 再次手術患者術中、術后情況

37例肺癌根治術后局部復發(fā)患者行再次手術，占所有局部復發(fā)病例的37.8%(37/98)。再次手術組患者余肺切除術中出血量800～3 200 ml，平均2 000 ml。術后22例患者出現(xiàn)心律不齊，主要表現(xiàn)為心動過速，其中17例為快速房顫，5例為室上性心動過速；4例因肺部感染出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管切開行呼吸機輔助機械通氣治療。術后未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，無二次剖胸止血。余肺切除后病理診斷均同首次術后病理結果。術后1個月內死亡3例(8.1%)，其中2例因術后對側肺出現(xiàn)嚴重感染導致呼吸循環(huán)功能衰竭死亡，1例因急性肺動脈栓塞死亡。

三、 再次手術組和保守治療組術后生存率比較

再次手術組患者術后1、3、5年生存率分別為86.5%(32/37)、40.5%(15/37)和29.7%(11/37)。其中7例姑息性肺葉切除病例的生存期未超過2年。保守治療組術后1、3、5年生存率分別為81.9%(50/61)、26.2%(16/61)和14.8%(9/61)(圖1)。再次手術組術后5年生存率明顯優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)。

圖1 局部復發(fā)后再切除組與保守治療組患者的生存率比較(P=0.048)

討 論

隨著對肺癌高危人群篩查的普及，越來越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)。肺癌手術切除局部病灶有良好的效果，但無法切除血液、淋巴組織液及病灶周圍組織中未形成腫塊的癌細胞，易造成肺癌術后局部復發(fā)。局部控制率是衡量手術成敗的重要因素之一，也是反映手術有效性的關鍵指標。

肺癌術后局部復發(fā)多由于首次手術不徹底所致。李春鳴等[2]指出，術前癌胚抗原濃度、T分期以及N分期是肺癌術后局部復發(fā)的獨立預后因素，而與病理類型及術后輔助治療方式無明確關系。本組復發(fā)病例絕大多數發(fā)生在首次手術后2年內，占66.3%，與國外文獻[3]一致。本組資料開放手術和胸腔鏡手術局部復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義8.6%vs8.9%(41/462)，與卜梁等[4]研究結果相同。本研究中患者總體局部復發(fā)率為8.7%(98/1 127)，略低于文獻[5，6]報道的開胸肺葉切除術治療非小細胞肺癌患者9.9%～25%的局部復發(fā)率，這與病理證實為早期肺癌患者的手術比例增加有關，是局部復發(fā)率下降的重要原因。亦有學者[7]指出，胸腔鏡肺葉切除術雖然不會降低生存率，但是增加了局部復發(fā)率，認為與清掃淋巴結不徹底有關。盡管如此，國內外學者仍認為該技術適合治療Ⅱ～ⅢA期的肺癌患者，腔鏡下淋巴結清掃可達到開放手術的效果[8，9]。2006年和2007年腔鏡下肺葉切除成為美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)和美國胸部醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)肺癌治療指南中與開胸手術并列的肺癌標準手術方式，關于全胸腔鏡肺葉切除的安全性、可行性的爭論已經結束[10]。本組患者首次手術為胸腔鏡下的患者再次手術比例要高于首次手術為開放手術的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與胸腔鏡手術切口小、胸腔受到污染少、胸腔內粘連較輕、再次手術難度較小有關。本組患者再次手術時有明顯肉眼腫瘤殘留者無一例生存期能超過2年，因此只要患者心肺功能允許，無論是首次還是再次手術，均應該盡量行根治性切除。本組肺癌術后局部復發(fā)再切除患者5年生存率為29.7%(11/37)，顯著高于保守治療組的14.8%(P<0.05)，與董冠中等[11]的研究結果一致。

臨床治療中采取余肺切除術治療局部復發(fā)成為一種可選擇的治療手段。但肺癌術后復發(fā)再次切除比較困難，由于首次手術及術后放化療的影響，胸膜粘連較重、瘢痕致密，因此技術要求高。Massard等[12]報道余肺切除術患者胸膜粘連率高達84.5%。對于致密粘連，可行胸膜外分離。由于壁層胸膜緊密粘連或瘢痕組織形成，導致解剖關系發(fā)生變異，盲目剝離則將造成受牽拉的重要組織器官或大血管損傷，如肺尖部可損傷鎖骨下血管或臂叢神經，縱隔面損傷無名靜脈、上腔靜脈及食管等。為了保證安全，只有充分游離肺門前后，將肺血管和支氣管處理后再游離肺尖部或縱隔面的粘連，由于需分離的粘連范圍較大，故術中出血量較大，應密切監(jiān)測患者的心率和血壓變化，及時補充血容量。處理肺門時，對于粘連不嚴重者可行心包外處理。一般先處理肺血管，再處理支氣管。對于肺門解剖不清者，應果斷打開心包，心包內游離結扎血管。支氣管閉合后，最好能利用臨近的胸膜、心包覆蓋殘端，增加殘端血供，有利于支氣管殘端愈合，減少殘端漏的發(fā)生。本組患者術后5年生存率為29.7%(11/37)，與MeGovem等[13]報道的大組余肺癌再切除的5年生存率相近；術后1個月內病死率8.1%，與法國和德國報道的病死率6.4%和7.6%相近[14，15]，與肺癌研究協(xié)作組報告的常規(guī)全肺切除術的病死率也相近[16]。

肺癌患者術后需長期嚴密隨訪，對于具有高危因素的ⅠB期及完全切除的Ⅱ～Ⅲ期非小細胞患者術后行輔助化療，對于殘端陽性或N2的患者術后給予放射治療，預防術后復發(fā)。總之，嚴格掌握余肺切除術的適應證，對于原發(fā)性肺癌根治術后患者行術側余肺全切除，可獲得較好的遠期生存，是治療肺癌術后復發(fā)的有效手段。

1 陳文虎, 趙衍, 申屠陽,等. 胸外科特色治療技術[M]. 北京：科學技術文獻出版社, 2004:100.

2 李春鳴，余更生. 肺癌術后局部復發(fā)和遠處轉移相關因素的差異性分析[J]. 當代醫(yī)學，2013,19(24):9-10.

3 Pfannschmidt J, Muley T, Bülzebruck H, et al. Prognostic assessment after surgical resection for non-small cell lung cancer: experiences in 2083 patients[J]. Lung Cancer, 2007, 55(3): 371-377.

4 卜梁,李運,楊帆,等 直徑大于5 cm非小細胞肺癌患者行全胸腔鏡肺葉切除手術與開胸手術療效的對比研究[J]. 北京大學學報: 醫(yī)學版, 2011, 43(6): 866-872.

5 McKenna RJ Jr , Houck W , Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy : experience with 1100 cases[J]. Ann Thorac Surg, 2006 , 81(2):421-425 .

6 Feng W, FuXL, Cai XW, et al. Patterns of local-regional failure in completely resected stage ⅢA(N2) non-small cell lung cancer cases: implications for postoperative radiation therapy clinical target volume design[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2014, 88(5):1100-1107.

7 陶顯東, 潘鐵文, 吳彬, 等．電視胸腔鏡手術在非小細胞肺癌治 療中的優(yōu)勢[J]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2011, 4 (3) 205-210．

8 譚思創(chuàng)，喻風雷，胡文，等． 全電視胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用( 附186 例報告) [J]. 中南大學學報: 醫(yī)學版，2011，36(1) : 80-83.

9 王如文, 鄧波, 譚群友, 等. 電視胸腔鏡手術在肺癌治療中有待解決的問題[J]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2011，4 (3) :174 -177.

10 McKenna RJ Jr , Houck W , Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy :experience with 1100 cases[J]. Ann Thorac Surg, 2006 , 81(2):421-425 .

11 董冠中，段洋洋，趙璞, 等 肺癌術后局部復發(fā)行余肺切除術臨床分析[J]．臨床醫(yī)學, 2016,36(9):63-64 .

12 Massard G, Lyons G, Wihlm JM, et al. Early and long-term results after completion pneumonectomy[J]. Ann Thorac Surg, 1995, 59(1):196 -200.

13 McGovern EM, Trastek VF, Pairolero PC, et al. Completion pneumonectomy: indications, compli-cations, and results[J] . Ann Thoracic Surg,1988, 46(2):141 -146.

14 Regnard JF,Icard P, Magdeleinat P,et al. Completion pneumonectomy:experience ineighty patients[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117(6):1095-1101.

15 Fujimoto T, Zaboura G, Fechner S, et al. Completion pneumonectomy:current indications, complications, and results[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001,121(3):484-490.

16 張志庸，曹智理 陳剛,等. 協(xié)和胸外科學[M]. 2版.北京: 科學出版社, 2010:481.