孫超 陸世春 石維平 呂小夏

賁門失弛緩癥為一種少見(jiàn)病，發(fā)病率約1/10萬(wàn)。該病是由食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食管反流、胸骨后疼痛不適等。賁門失弛緩癥治療不及時(shí)可有發(fā)生食管癌的潛在危險(xiǎn)，發(fā)生率為1.7%～16.7%，可能與食管腔內(nèi)長(zhǎng)期有食物潴留致食管黏膜病變有關(guān)[1]。本院于2015年收治了1例賁門失弛緩癥患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者：男性，51歲，進(jìn)食后胸骨后疼痛20 d，伴反酸、噯氣。查體：營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹軟，無(wú)壓痛。胃鏡檢查示：食管鱗狀細(xì)胞癌(距門齒24～26 cm菜花樣隆起)?；颊呒韧匈S門失弛緩癥15年，未予內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。上消化道鋇餐檢查示：食管中上段見(jiàn)后側(cè)壁凸向腔內(nèi)的充盈缺損，病灶直徑約4 cm，余段食管擴(kuò)張，食管內(nèi)多量黏液滯留，符合賁門失弛緩癥改變(圖1)。胸部CT檢查示：食管中上段腔內(nèi)腫瘤，約39 mm×26 mm，食管管腔明顯擴(kuò)張(圖2)。心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)及生化檢查未見(jiàn)異常。術(shù)前1天下午留置胃管并予禁食，將胃管插至食管腔內(nèi)，抽出黏稠液體約150 ml。后行胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)，支氣管插管麻醉后，患者取左側(cè)俯臥位，胸腔鏡下手術(shù)游離食管腫瘤，清掃淋巴結(jié)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管全程擴(kuò)張，食管腫瘤位于氣管隆突平面，無(wú)外侵；胸部操作完成后改為平臥位，腹部切口游離胃并制作管狀胃，并經(jīng)食管床拉至左頸部行食管胃端側(cè)手工吻合。術(shù)后病理檢查示：食管蕈傘型鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)，侵及淺肌層，未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后第2天鼻飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第5天造影檢查示吻合口擴(kuò)張約2 cm，幽門下行通暢，術(shù)后第7天拔除胃管及鼻飼管并給予流質(zhì)，術(shù)后第9天順利出院。

討論

賁門失弛緩癥好發(fā)部位為食管中段，其次為下段。對(duì)賁門失弛緩癥患者治療時(shí)應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以防食管癌存在的可能，并定期復(fù)查，以免延誤診斷及治療。

目前電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)得到不斷推廣并在部分醫(yī)院作為食管癌切除的常規(guī)術(shù)式，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少(尤其是肺部并發(fā)癥少)等特點(diǎn)，同開放手術(shù)一樣能夠完成淋巴結(jié)清掃，達(dá)到腫瘤治療的要求[2，3]。本例患者合并賁門失弛緩癥，食管管腔擴(kuò)張明顯，從而增加了手術(shù)的顯露難度。

圖1 鋇餐檢查示賁門鳥嘴樣改變及食管腫瘤充盈缺損

圖2 CT檢查示食管腔內(nèi)腫瘤及擴(kuò)張的食管

通過(guò)本例患者胸腔鏡手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為治療要點(diǎn)包括：①在術(shù)前1天禁食后將胃管插至擴(kuò)張的食管管腔內(nèi)并予生理鹽水沖洗抽吸，盡量保證擴(kuò)張的食管在手術(shù)時(shí)處于空虛狀態(tài)，有利于食管的解剖及游離。②手術(shù)過(guò)程中在行頸部吻合切開食管前，予生理鹽水反復(fù)經(jīng)胃管沖洗食管管腔，防止行食管胃吻合時(shí)潴留的食糜污染手術(shù)野，減少術(shù)后頸部切口的感染及吻合口瘺的發(fā)生。③建議行頸部吻合。因賁門失弛緩癥患者食管吻合部位擴(kuò)張明顯，以及長(zhǎng)期食物潴留的污染，可能會(huì)增加吻合口瘺的機(jī)會(huì)，而頸部吻合口瘺的致死風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于胸內(nèi)吻合口瘺。

1 郭石平, 鄭康. 賁門失弛緩癥并發(fā)食管癌一例[J]. 腫瘤研究與臨床, 2006,18(7):125-126.

2 張霓, 徐沁孜, 蔡奕欣, 等. 全胸腔鏡食管癌外科治療的手術(shù)模式及其演變[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2013, 29(6): 323-325, 357.

3 李京沛, 譚黎杰，王群，等.三切口食管癌根治術(shù)：胸腔鏡與開放手術(shù)的回顧性研究[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2013, 29(6):339-341, 361.