劉彥龍

[摘 要]隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，國(guó)家相繼出臺(tái)了公立醫(yī)院科室全成本核算、全面預(yù)算及內(nèi)控等一系列制度，表明醫(yī)院財(cái)務(wù)管理由傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)核算為主向財(cái)務(wù)管理為主過(guò)渡。針對(duì)如何充分利用全面預(yù)算管理，通過(guò)科室全成本核算提升公立醫(yī)院的內(nèi)部管理水平，推動(dòng)公立醫(yī)院管理從粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，筆者結(jié)合多年從事公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的經(jīng)驗(yàn)，分析了公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理中存在的問(wèn)題，并針對(duì)相關(guān)問(wèn)題提出了個(gè)人的看法。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；全面預(yù)算管理；財(cái)務(wù)管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.24.003

[中圖分類號(hào)]R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2018）24-000-02

1 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

1.1 預(yù)算管理存在的問(wèn)題

在實(shí)際工作中，部分公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層不重視預(yù)算管理工作，甚至由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)全部的預(yù)算編制工作，導(dǎo)致預(yù)算編制停留在院級(jí)層面。同時(shí)，個(gè)別公立醫(yī)院編制的財(cái)務(wù)預(yù)算僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)為了應(yīng)付上級(jí)主管部門(mén)的檢查等而完成的一項(xiàng)無(wú)意義的工作，而且編制的預(yù)算無(wú)可靠的成本核算數(shù)據(jù)，預(yù)算編制隨意，預(yù)算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不能有效控制經(jīng)費(fèi)支出，從而會(huì)嚴(yán)重制約預(yù)算管理在公立醫(yī)院的實(shí)施與執(zhí)行。

1.2 預(yù)算編制存在的問(wèn)題

公立醫(yī)院預(yù)算部門(mén)編制預(yù)算的方法單一，很多只采用增量法編制預(yù)算。這種方法在醫(yī)院基期年度預(yù)算項(xiàng)目業(yè)務(wù)量的基礎(chǔ)上，分析預(yù)算期年度預(yù)算項(xiàng)目業(yè)務(wù)量水平及有關(guān)影響因素的變動(dòng)情況，通過(guò)調(diào)整基期預(yù)算項(xiàng)目及數(shù)額編制預(yù)算。該方法的最大缺點(diǎn)就是如果基期年度的數(shù)據(jù)缺乏合理性和準(zhǔn)確性，便不利于調(diào)動(dòng)各科室實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)的積極性。此外，很多公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算沒(méi)有將年度工作計(jì)劃作為預(yù)算編制的依據(jù)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)與年度計(jì)劃目標(biāo)脫節(jié)。

1.3 預(yù)算執(zhí)行管理存在的問(wèn)題

目前，我國(guó)很多公立醫(yī)院的管理模式由于受傳統(tǒng)醫(yī)院管理模式的影響和財(cái)務(wù)管理人員的預(yù)算知識(shí)相對(duì)缺乏，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理的重要性，很多人認(rèn)為負(fù)責(zé)預(yù)算管理的機(jī)構(gòu)可有可無(wú)，或者認(rèn)為財(cái)務(wù)預(yù)算管理人員應(yīng)由會(huì)計(jì)人員兼職，導(dǎo)致全面預(yù)算根本無(wú)法發(fā)揮預(yù)算管理的職能作用。同時(shí)，在預(yù)算執(zhí)行方面也存在不規(guī)范現(xiàn)象。按照《預(yù)算法》的有關(guān)規(guī)定，預(yù)算文件在批復(fù)通過(guò)后不得擅自改動(dòng)，無(wú)特殊原因不得隨便追加預(yù)算。目前，很多公立醫(yī)院的預(yù)算在執(zhí)行過(guò)程中存在較大的隨意性，造成有的預(yù)算項(xiàng)目在執(zhí)行結(jié)束后超過(guò)了預(yù)算數(shù)額，會(huì)出現(xiàn)隨便追加預(yù)算的現(xiàn)象，而有的預(yù)算項(xiàng)目在執(zhí)行完后又遠(yuǎn)低于預(yù)算數(shù)額，甚至有的預(yù)算項(xiàng)目已經(jīng)得到批復(fù)卻一直未使用。

1.4 缺乏有力的監(jiān)督與管理

由于各科室的工作計(jì)劃不明確和缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)規(guī)劃，公立醫(yī)院不能有效建立科學(xué)的預(yù)算編制、執(zhí)行、考核與分析制度，導(dǎo)致預(yù)算編制、執(zhí)行、考核與分析無(wú)從下手。例如：在編制預(yù)算時(shí)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)科室的年度計(jì)劃安排及醫(yī)院目標(biāo)規(guī)劃，通過(guò)分析以前年度科室預(yù)算收支項(xiàng)目的執(zhí)行情況，結(jié)合科室下年度的計(jì)劃安排編制本科室下年度的預(yù)算，并上報(bào)財(cái)務(wù)部門(mén)編制醫(yī)院年度預(yù)算。但是，很多公立醫(yī)院編制預(yù)算僅通過(guò)以前年度科室預(yù)算收支項(xiàng)目的執(zhí)行情況，而不考慮科室下年度的科室計(jì)劃對(duì)預(yù)算的影響情況。在考核的過(guò)程中，考核的指標(biāo)不準(zhǔn)確，預(yù)算的執(zhí)行考核指標(biāo)與預(yù)算責(zé)任人之間無(wú)必然的聯(lián)系，沒(méi)有將預(yù)算考核指標(biāo)結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)主體責(zé)任聯(lián)系在一起，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到預(yù)算工作是一項(xiàng)管理工作。一個(gè)醫(yī)院預(yù)算實(shí)施的好壞直接反映了該醫(yī)院的管理水平及內(nèi)部管理有沒(méi)有問(wèn)題。

1.5 預(yù)算管理理念落后

目前，很多公立醫(yī)院的全面預(yù)算未在編制、下達(dá)、執(zhí)行及考核、分析的過(guò)程中經(jīng)過(guò)深入探討形成一套完整的管理制度和流程，未明確具體預(yù)算項(xiàng)目采取哪種預(yù)算方法更合理，未按預(yù)算項(xiàng)目分解落實(shí)到相關(guān)責(zé)任科室或具體責(zé)任人，導(dǎo)致無(wú)法落實(shí)預(yù)算管理責(zé)任，無(wú)法對(duì)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行有效控制，財(cái)務(wù)部門(mén)在預(yù)算控制與分析時(shí)僅能做總額控制、總額分析，具體預(yù)算項(xiàng)目指標(biāo)的完成情況卻無(wú)從查實(shí)。同時(shí)，個(gè)別公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)規(guī)模大、性質(zhì)復(fù)雜，預(yù)算收入支出項(xiàng)目的錄入工作量大，存在財(cái)務(wù)信息不準(zhǔn)確的情況。此外，醫(yī)院信息系統(tǒng)不能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映各部門(mén)的預(yù)算編報(bào)、執(zhí)行情況，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部全面預(yù)算管理工作無(wú)法有效執(zhí)行。

2 公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理的對(duì)策

全面預(yù)算管理作為一種全員、全過(guò)程、全部門(mén)參與編制與實(shí)施的預(yù)算管理模式，要做到精細(xì)化全面預(yù)算管理，醫(yī)院負(fù)責(zé)人及相關(guān)決策層應(yīng)站在一定的戰(zhàn)略高度，以先進(jìn)的管理理念為指導(dǎo)，規(guī)范各項(xiàng)預(yù)算流程，并結(jié)合醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，推動(dòng)全面預(yù)算管理穩(wěn)步推進(jìn)。筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)全面預(yù)算管理。

2.1 加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員預(yù)算知識(shí)培訓(xùn)，明確預(yù)算管理責(zé)任

醫(yī)院要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員預(yù)算培訓(xùn)工作，以增強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的預(yù)算管理意識(shí)，保證公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理。財(cái)務(wù)部門(mén)要配合院長(zhǎng)做好戰(zhàn)略分析與決策，制定科學(xué)的預(yù)算管理制度，并做好預(yù)算假設(shè)和預(yù)算表設(shè)計(jì)，審核各科室上報(bào)的預(yù)算表。同時(shí)，財(cái)務(wù)部門(mén)要了解各科室的工作性質(zhì)、工作流程，通過(guò)各種渠道掌握的信息分析各科室預(yù)算數(shù)值的真實(shí)性和可行性，做好預(yù)算收支控制和預(yù)算考核工作。

2.2 根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境變化，科學(xué)選擇預(yù)算編制方法

醫(yī)院的預(yù)算編制工作必須根據(jù)內(nèi)部環(huán)境及外部環(huán)境的變化，深入了解各預(yù)算編制的方法與使用條件，再結(jié)合自身的實(shí)際情況對(duì)不同預(yù)算項(xiàng)目采用不同的預(yù)算編制方法。同時(shí)，各公立醫(yī)院必須根據(jù)自身的發(fā)展實(shí)際及預(yù)算項(xiàng)目的具體情況，選擇適合自己的預(yù)算編制方法。

2.3 加強(qiáng)全面預(yù)算培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，優(yōu)化預(yù)算執(zhí)行流程

醫(yī)院內(nèi)部有必要成立預(yù)算管理委員會(huì)及預(yù)算辦公室，負(fù)責(zé)制定預(yù)算管理制度和開(kāi)展預(yù)算工作，各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)各自科室預(yù)算工作的管理和實(shí)施，并對(duì)本科室的預(yù)算工作承擔(dān)管理責(zé)任。預(yù)算辦公室將匯總后的科室預(yù)算報(bào)經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)集體討論通過(guò)后，報(bào)醫(yī)院院委會(huì)及上級(jí)主管部門(mén)審核、批復(fù)，并嚴(yán)格按照醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行的過(guò)程中，醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)定期反饋預(yù)算執(zhí)行情況，以保證預(yù)算順利實(shí)施。此外，財(cái)務(wù)部門(mén)要組織全體職工，尤其是院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人及各科室預(yù)算管理員定期或不定期學(xué)習(xí)醫(yī)院預(yù)算制度及流程，以增強(qiáng)員工的預(yù)算管理意識(shí)。

2.4 加強(qiáng)各部門(mén)之間的合作，確保預(yù)算管理監(jiān)督順利實(shí)施

醫(yī)院的預(yù)算考核和評(píng)價(jià)體系是對(duì)內(nèi)部各科室的預(yù)算執(zhí)行情況與評(píng)價(jià)各指標(biāo)進(jìn)行分析、匯總，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)預(yù)算考核的結(jié)果對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行獎(jiǎng)懲管理。預(yù)算考評(píng)體系是預(yù)算管理的重要組成部分，通過(guò)分析預(yù)算考評(píng)體系的各指標(biāo)能夠清楚地認(rèn)識(shí)到自身的不足，從而達(dá)到提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平的目的。通過(guò)公證考評(píng)要對(duì)考評(píng)優(yōu)秀者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)申報(bào)預(yù)算失真的責(zé)任者進(jìn)行處罰，以強(qiáng)化預(yù)算管理的執(zhí)行力和約束力。在合理預(yù)算指標(biāo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，預(yù)算才不會(huì)失去應(yīng)有的效力。

2.5 建立全面預(yù)算分析指標(biāo)體系，形成全面預(yù)算分析報(bào)表

醫(yī)院全面預(yù)算分析用于跟蹤全面預(yù)算的執(zhí)行和完成情況，比較實(shí)際與預(yù)算的差異，分析差異原因，制定改進(jìn)措施。公立醫(yī)院預(yù)算分析應(yīng)以整體關(guān)鍵預(yù)算指標(biāo)預(yù)算完成情況分析為起點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)院各科室的收入、費(fèi)用、結(jié)余等指標(biāo)分析各科室的占比情況。各科室按病種對(duì)病種全周期進(jìn)行分析，重點(diǎn)監(jiān)控分析病種全周期情況、臨床路徑控制情況、關(guān)鍵預(yù)算指標(biāo)和成本費(fèi)用情況等。預(yù)算分析方法及指標(biāo)如下。

2.5.1 比較分析

比較分析是對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上有關(guān)的可比數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，從而揭示趨勢(shì)或差異。第一，差額分析。從總量角度對(duì)有關(guān)可比數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的方法，主要指標(biāo)有實(shí)際同比增減分析、費(fèi)用收入差額分析、預(yù)算執(zhí)行數(shù)差額分析等。第二，比率分析。比率分析以同一期若干重要項(xiàng)目的相關(guān)數(shù)據(jù)相互比較，求出比率，用來(lái)分析和評(píng)價(jià)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)以及醫(yī)院目前和歷史狀況的一種方法，主要包括預(yù)算完成率分析、同比增長(zhǎng)率分析、預(yù)算實(shí)際對(duì)比分析和實(shí)際費(fèi)用率分析等。第三，結(jié)構(gòu)分析。結(jié)構(gòu)分析是對(duì)同一項(xiàng)目各個(gè)組成要素占比進(jìn)行分析的方法，主要包括醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)分析、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本及管理費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析、各科室收支結(jié)余占比分析等。

2.5.2 因素分析

因素分析是依據(jù)預(yù)算指標(biāo)與驅(qū)動(dòng)因素之間的關(guān)系，從數(shù)量上確定各因素對(duì)指標(biāo)影響程度的一種方法。例如：可以使用因素分析法分析單病種全周期預(yù)算數(shù)各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理等因素與臨床路徑單病種費(fèi)用定額各相關(guān)因素的影響情況。

2.5.3 形成全面預(yù)算分析報(bào)表

醫(yī)院通過(guò)上述分析方法及指標(biāo)對(duì)關(guān)鍵預(yù)算指標(biāo)、經(jīng)營(yíng)情況、財(cái)務(wù)、病種全周期、收入、成本費(fèi)用、資金情況以及臨床路徑等進(jìn)行全面分析，進(jìn)而形成全面預(yù)算分析報(bào)表。

3 結(jié) 語(yǔ)

全面預(yù)算管理在醫(yī)院管理中起著舉足輕重的作用，醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃、有步驟，實(shí)現(xiàn)的過(guò)程要循序漸進(jìn)，逐步形成一套行之有效的預(yù)算管理制度和流程。醫(yī)院唯有認(rèn)真執(zhí)行，才能真正將全面預(yù)算管理變?yōu)閷?shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和優(yōu)化資源配置的有效手段，以更好地推進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

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