徐藝嘉

摘要：文章探索了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中倫理困境產(chǎn)生的原因，按照醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在倫理困境中應(yīng)對(duì)的能動(dòng)性層次劃分了倫理困境的種類，并以提高醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的能動(dòng)水平為目標(biāo)，嘗試性提出了現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中最需要探索的兩種路徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作；能動(dòng)性層次；倫理困境；倫理守則

當(dāng)今社會(huì)已經(jīng)向以人為本、立足服務(wù)、重視人的內(nèi)在需求的社會(huì)轉(zhuǎn)型，醫(yī)學(xué)模式由單一的生理治療導(dǎo)向向生理—心理—社會(huì)三者平衡介入轉(zhuǎn)換，使醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入醫(yī)學(xué)治療成為一種必然，為其提供了發(fā)展的契機(jī)與客觀的環(huán)境條件。作為一種引進(jìn)的、新興的服務(wù)模式，其專業(yè)倫理價(jià)值與我國傳統(tǒng)倫理價(jià)值及社會(huì)情況有時(shí)不相適應(yīng)，易引發(fā)倫理沖突。因此，本文基于本土環(huán)境以能動(dòng)性層次為標(biāo)準(zhǔn)探討我國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作可能面臨的種種倫理困境，并尋求解決路徑。

一、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理困境研究進(jìn)度

國內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中倫理困境的研究從兩個(gè)思維路徑交互推進(jìn)。一方面，學(xué)者對(duì)社會(huì)工作實(shí)務(wù)中的倫理沖突原因與種類進(jìn)行了多角度的研究； 另一方面，學(xué)者從醫(yī)學(xué)角度提出了倫理議題，如代孕技術(shù)、器官公正分配與協(xié)調(diào)過程中面臨的倫理問題等?，F(xiàn)階段的研究缺乏對(duì)醫(yī)務(wù)社工應(yīng)對(duì)倫理困境的能動(dòng)水平分析，據(jù)此不利于提出可操作化的解決路徑。本文將先分析倫理困境產(chǎn)生的原因，借助案例將倫理困境按照醫(yī)務(wù)社工應(yīng)對(duì)的能動(dòng)性層次進(jìn)行重新的區(qū)分與排列，并嘗試性提出解決路徑。

二、現(xiàn)階段我國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理困境產(chǎn)生的原因

（一）西方與我國的環(huán)境背景差異

社會(huì)工作起源于西方，其專業(yè)價(jià)值觀展現(xiàn)的是西方以人為本、平等互助、公平公正的思想價(jià)值取向，它尊重人的生命、尊嚴(yán)、價(jià)值與獨(dú)特性，強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人自我成長與實(shí)現(xiàn)的尊重，“個(gè)人主義”與個(gè)人利益是置于其他之上的。在我國，人情社會(huì)是中國獨(dú)特的社會(huì)傳統(tǒng)，集體主義與濃重的家庭觀念強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)的責(zé)任，同時(shí)民眾的民主觀念的淡薄。這些折射到醫(yī)務(wù)社工的領(lǐng)域，會(huì)使得社會(huì)工作的平等開展與案主自決在西方成為一種自然，而在我國民眾由于對(duì)生人的不信任與抗拒、將幫助看作施舍、自我選擇的意識(shí)與能力較弱等問題而使社會(huì)工作屢屢陷入倫理困境。

（二）實(shí)際案例的復(fù)雜多變

案主家庭因素與文化程度等自身情況的多樣性和不確定性會(huì)導(dǎo)致迥異的行為選擇。最適合案主自我發(fā)展的決定可能超出社會(huì)控制，或是具有某類個(gè)性特征的案主心理承受能力的強(qiáng)弱也直接影響醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中知情同意權(quán)的落實(shí)，以致引發(fā)倫理困境。

（三）現(xiàn)階段中國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作制度的缺失

中國大陸地區(qū)現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展仍處于一個(gè)不成熟的初期階段，缺乏規(guī)范職業(yè)行為的倫理守則及其他具有法律效力的規(guī)章制度，因此，醫(yī)務(wù)社工在面對(duì)資源有限與分配、醫(yī)學(xué)技術(shù)的適用條件與實(shí)施程序等問題時(shí)缺乏恰當(dāng)?shù)男袨橐龑?dǎo)，易引發(fā)倫理沖突。

三、醫(yī)務(wù)社工能動(dòng)性層次下的倫理困境分析

根據(jù)以上對(duì)我國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理困境產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，得到七種具體的倫理困境，在這些沖突中涉及案主、實(shí)際情況、制度設(shè)計(jì)等多種因素，醫(yī)務(wù)社工角色的能動(dòng)性大小有所不同。

（一）高等能動(dòng)應(yīng)對(duì)型倫理困境

1. 案主自決與群體利益的倫理沖突

【案例1】：王某在醫(yī)院被診斷為艾滋病病毒攜帶者，醫(yī)生要求其遵照醫(yī)囑開藥與服藥，學(xué)習(xí)艾滋病病毒傳播途徑，注意防止病毒傳播，而小王認(rèn)為自己并非艾滋病患者，且藥物昂貴，拒絕服藥治療與傳播途徑學(xué)習(xí)。

【案例1】體現(xiàn)的是案主自決與群體利益沖突造成的倫理困境。醫(yī)生秉持專業(yè)的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀與群體利益至上的價(jià)值觀，為案主選擇合適的治療方案，并出于對(duì)傳染病易損害社會(huì)、集體或他人的利益的考慮，要求患者接受治療。而案主自決是以個(gè)人利益為重，其基于個(gè)人理性對(duì)自我權(quán)利與關(guān)懷的追求更強(qiáng)烈，因此在此案例中案主自決產(chǎn)生的倫理問題實(shí)際上是個(gè)人權(quán)利與群體利益之爭。

而案主自決的前提是其擁有拒絕治療的自主決定權(quán)不能危害集體、社會(huì)和他人利益。 醫(yī)務(wù)社工有必要發(fā)揮協(xié)調(diào)溝通者的角色，使案主知曉拒絕治療可能導(dǎo)致病情的加重?fù)p害自身利益，同時(shí)提供適度的心理關(guān)懷，使案主感知被社會(huì)、被他人接受，積極配合治療。在這一類案例中，醫(yī)務(wù)社工有較大的空間發(fā)揮其溝通與說服能力，且具有公眾性的價(jià)值取向的指引，易做出合理的倫理決策。

2. 傳統(tǒng)觀念引發(fā)的倫理沖突

【案例2】：張某，35歲，鼻癌晚期患者，是家里唯一的勞動(dòng)力和經(jīng)濟(jì)來源。面對(duì)巨額的醫(yī)藥費(fèi)與漫長的治療周期，張某在與醫(yī)務(wù)社工交流的過程中多次透露，想要放棄治療并趁早把健康的器官賣掉，把錢留給家人，而案主的家人并不同意這種做法。

【案例2】體現(xiàn)的是家庭傳統(tǒng)觀念與案主自決的倫理沖突。醫(yī)務(wù)社工在服務(wù)案主的過程中不可避免的關(guān)注其社會(huì)生活，且在我國“家庭具有本體論上的優(yōu)先性”，受疾病影響的家庭關(guān)系協(xié)調(diào)是社工工作的重點(diǎn)。若堅(jiān)持強(qiáng)調(diào)案主自決原則而忽略其他家庭成員的意見和感受，使得家庭矛盾成為長期性的問題，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作同樣是失敗的。

案主站在理性經(jīng)濟(jì)角度做出自認(rèn)為合適的決定遭遇了親屬的一致反對(duì)，這需要醫(yī)務(wù)社工與案主家屬溝通并尊重家屬救護(hù)意見，若家屬選擇堅(jiān)持治療，則醫(yī)務(wù)社工需勸說患者接受治療。雖然該過程的溝通難度由于傳統(tǒng)觀念家庭倫理的介入變得復(fù)雜，但社工與案主及其家庭的溝通仍至關(guān)重要，醫(yī)務(wù)社工可通過業(yè)務(wù)能力妥善處理倫理問題。

3. 案主自決與自決意識(shí)淡薄的倫理沖突

“案主自決”是指確信案主具有改變能力的前提下，只幫助其對(duì)當(dāng)下情景做出分析而盡量避免目標(biāo)建議，把決定權(quán)完全交給案主的社工專業(yè)原則。它強(qiáng)調(diào)對(duì)案主自身價(jià)值的尊重及平等的價(jià)值觀，相信其有權(quán)利并有能力根據(jù)自己的需要和實(shí)際情況作出選擇。而很多國人在集體主義教育的大背景下，缺乏自決意識(shí)的培養(yǎng)，將醫(yī)務(wù)社工視為專業(yè)與權(quán)威的象征而產(chǎn)生過度依賴，希望其承擔(dān)代為判斷和處理的責(zé)任，進(jìn)而導(dǎo)致無法踐行案主自決原則。

醫(yī)務(wù)社工應(yīng)努力與案主建立信任關(guān)系，幫助案主充分理解“案主自決”，站在價(jià)值中立的角度理性合理的幫助案主分析情況，鼓勵(lì)案主自己做出選擇，促成該原則的實(shí)施。

（二）中等能動(dòng)應(yīng)對(duì)型倫理困境

1. 忠誠引發(fā)的倫理困境

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的受聘職工，社工受統(tǒng)一管理與行政命令的約束，站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)幫助案主解決由疾病產(chǎn)生的各種其他問題；而作為社工其工作原則是以案主的利益為最大。當(dāng)醫(yī)務(wù)社工所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策、規(guī)章制度或行政命令要求他們從事不符合專業(yè)倫理原則的實(shí)務(wù)工作時(shí)，醫(yī)務(wù)社工就陷入了雙重身份的倫理困境。

結(jié)合社會(huì)工作的專業(yè)倫理與社會(huì)道德觀，醫(yī)務(wù)社工理應(yīng)站在案主的角度，為案主爭取最大的利益，但當(dāng)此與其自身利益相沖突時(shí)，如引發(fā)社工被機(jī)構(gòu)解聘等，其由于缺乏政策上的行為支持易發(fā)生妥協(xié)行為。

2. 知情權(quán)引發(fā)的倫理困境

知情權(quán)是指患者有權(quán)利獲得有關(guān)自己疾病的診斷、治療、治愈風(fēng)險(xiǎn)情況等所有信息，其最初目的是促進(jìn)患者配合治療。在現(xiàn)實(shí)中考慮到患者由于非專業(yè)性易對(duì)治療疾病的環(huán)節(jié)和結(jié)果產(chǎn)生誤解，激發(fā)矛盾并引發(fā)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院往往只提供患者必知的、摘要總結(jié)性的病例，且若患者心理承受能力脆弱，病情告知可能會(huì)使患者喪失治療的信心或引發(fā)不良后果，則不予告知。

醫(yī)務(wù)社工在服務(wù)的過程中在尊重的案主知情權(quán)與保障案主的生命安全之間的倫理取向中也面臨著一番抉擇。而目前缺乏一套倫理守則指導(dǎo)其判斷案主是否具備接受病情的承受力，社工只能聽從家屬的意志做出決定，易造成案主的不信任危機(jī)。

3. 案主自決與社會(huì)控制的沖突

上述【案例2】中，張某基于自身利益選擇放棄治療并把健康的器官賣掉解決家庭貧困的做法也令醫(yī)務(wù)社工為難。根據(jù)國家法律，任何組織或者個(gè)人不得以任何形式參與買賣人體器官相關(guān)的活動(dòng)，否則將會(huì)受到法律懲罰，張某的決定顯然與法律這種社會(huì)控制形式相沖突，且這種沖突是無法協(xié)調(diào)的，醫(yī)務(wù)社工無法保護(hù)其選擇與利益。

（三）低等能動(dòng)應(yīng)對(duì)型倫理困境

1. 先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)引發(fā)的倫理困境

醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)務(wù)社會(huì)工作涉及的服務(wù)領(lǐng)域也不斷擴(kuò)展，面臨新的倫理挑戰(zhàn)。第一、對(duì)“安樂死”的尋求。一些案主會(huì)選擇縮短痛苦期限的安樂死應(yīng)對(duì)無法治愈的疾病。從生命尊嚴(yán)的角度看，這種方式能夠緩解重癥患者的身體疼痛與心理恐懼，但目前我國“安樂死”尚未合法化。第二、對(duì)人工授精、代理孕母等輔助生殖技術(shù)的需求。這類先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)在給不孕夫婦以希望的同時(shí)，也給現(xiàn)有的倫理道德、法律制度、社會(huì)規(guī)范等帶來沖擊。比如，代孕將第三者引入生育過程，破壞了傳統(tǒng)家庭倫理，將女性單純視為生育機(jī)器、孵卵器違背了男女平等的道德觀，使母親的身份、價(jià)值、尊嚴(yán)受到損害。

這一類技術(shù)的存在本身就面臨著各種倫理問題，而現(xiàn)階段我國并未出臺(tái)與之相對(duì)應(yīng)的法律法規(guī)引導(dǎo)與規(guī)范這一類技術(shù)的實(shí)施，醫(yī)務(wù)社工也無法介入個(gè)人的價(jià)值取向干預(yù)案主的選擇，因此醫(yī)務(wù)社工在此倫理困境中的能動(dòng)性是最為薄弱的，亟需相關(guān)機(jī)構(gòu)出臺(tái)相關(guān)政策保證工作的正常開展。

四、提高醫(yī)務(wù)社工在倫理困境中能動(dòng)性的路徑

（一）基于充分互動(dòng)實(shí)現(xiàn)各種關(guān)系的融合

為提高醫(yī)務(wù)社工的能動(dòng)性應(yīng)對(duì)水平以化解倫理困境，首要任務(wù)是處理好醫(yī)務(wù)社工與案主之間的專業(yè)關(guān)系。醫(yī)務(wù)社工與案主之間的專業(yè)關(guān)系是一種在持續(xù)互動(dòng)的過程中產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)性的助人關(guān)系，當(dāng)二者達(dá)到相互接納與信任的狀態(tài)時(shí)，醫(yī)務(wù)社工才能最大限度的提供專業(yè)化的服務(wù)，因此專業(yè)關(guān)系實(shí)質(zhì)上就是相互信任的職業(yè)關(guān)系。在我國人際信任強(qiáng)于制度信任，人際關(guān)系先于職業(yè)關(guān)系，在專業(yè)關(guān)系的基礎(chǔ)上建立道義上的朋友關(guān)系，實(shí)現(xiàn)多種關(guān)系的融合，促進(jìn)雙方能力的建設(shè)，方能確保持續(xù)溝通互動(dòng)的順利進(jìn)行。

（二）建立可操作化的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理守則

認(rèn)同度高的倫理體系有助于社工推演具體實(shí)務(wù)工作，最大限度的發(fā)揮專業(yè)群體力量，表現(xiàn)出其專業(yè)特性，回應(yīng)社會(huì)和案主的需要。 美國、中國香港與臺(tái)灣地區(qū)均出臺(tái)了相對(duì)完善的倫理守則，而中國大陸只有《社會(huì)工作者職業(yè)道德指引》、《醫(yī)務(wù)社會(huì)工作與醫(yī)院志愿者服務(wù)實(shí)用指南》，這些文本約束力與指導(dǎo)性弱，且不具備可操作化的倫理標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)階段的倫理守則都較為籠統(tǒng)，各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是單獨(dú)的、相互分離的、抽象的，在某些情況下倫理標(biāo)準(zhǔn)本身就是沖突的，不具備實(shí)際的可操作性，無法解決實(shí)務(wù)中的倫理困境。因此，通過將海量的案例一網(wǎng)打盡，著力討論當(dāng)下醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中的倫理抉擇方式，在實(shí)際實(shí)務(wù)工作中進(jìn)行分析與模擬情景，尋找一套適應(yīng)我國本土化社會(huì)文化語境、可操作的倫理守則為醫(yī)務(wù)社工提供理論指導(dǎo)是當(dāng)務(wù)之急。

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（作者單位：南京信息工程大學(xué)）