畢媛，田琳，姜宙，趙燕，勾俊杰，吳瑞英，鄒淑花

(青島市婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，青島 266034)

隨著社會的不斷進(jìn)步和科技的快速發(fā)展，空氣污染日益嚴(yán)重。研究提示空氣污染是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的危險因素[1]?？諝馕廴究蓪?dǎo)致低出生體重、早產(chǎn)及男性精子質(zhì)量下降[2]。盡管IVF-ET中胚胎培養(yǎng)是在凈化環(huán)境下進(jìn)行，但是室外空氣污染也可能從多方面影響到IVF-ET結(jié)局。本研究觀察了不同空氣質(zhì)量指數(shù)期間的908個周期IVF-ET治療助孕情況。

一、資料與方法

1.研究對象：選擇2013年1月至2014年12月期間在我院生殖醫(yī)學(xué)中心采用常規(guī)IVF-ET治療的輸卵管性因素不孕的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：自然流產(chǎn)≥2次；夫婦一方染色體異常；子宮畸形或矯正術(shù)后；子宮腺肌癥；宮腔重度黏連分離術(shù)后。

2.助孕方法：所有患者均采用黃體中期長方案促排卵，即于促排卵前一周期的黃體中期或月經(jīng)第21～23天給予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達(dá)菲林，0.1 mg/支，益普生，法國)0.05～0.1 mg/d皮下注射降調(diào)節(jié)，10～14 d后達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L，且子宮內(nèi)膜厚度<5 mm、雙側(cè)卵巢卵泡直徑<10 mm)后于月經(jīng)第3～5天開始促排卵；rFSH(果納芬，雪蘭諾，瑞士或普利康，默沙東，美國)起始劑量100～225 U/d，用藥5～7 d，根據(jù)陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況調(diào)整用藥劑量和/或添加HMG(珠海麗珠)75～150 U/d肌肉注射；當(dāng)至少2個卵泡平均直徑≥18 mm時，當(dāng)晚21：00肌肉注射HCG(珠海麗珠) 6 000～10 000 U，36 h后取卵。取卵后采用常規(guī)體外受精和胚胎培養(yǎng)。選擇第3天優(yōu)質(zhì)胚胎2枚移植。胚胎評級標(biāo)準(zhǔn)：改良Puissant加累積評分[3-4]。

3.黃體支持及妊娠隨訪：從取卵日開始給予黃體支持(60 mg/d，黃體酮，浙江仙琚)，直至懷孕8～10周。妊娠結(jié)局的評價：移植后14 d抽血驗β-HCG確認(rèn)是否妊娠，移植后28 d行B超檢查確定臨床妊娠。移植后60 d再次B超檢查確認(rèn)妊娠情況。

4.根據(jù)助孕期間空氣質(zhì)量分組：獲取同期青島市環(huán)境監(jiān)測中心每日空氣質(zhì)量檢測數(shù)據(jù)，根據(jù)每日數(shù)據(jù)分布特點(特定月份每日空氣質(zhì)量指數(shù)較高或較低)，計算每月平均空氣質(zhì)量指數(shù)(AQI)，參照國家空氣質(zhì)量指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5]將研究對象進(jìn)行分組。A組：60≤AQI<80；B組：80≤AQI<100；C組AQI≥100。

5.觀察指標(biāo)：Gn量、HCH日血E2濃度、獲卵數(shù)、MII卵率、正常受精率、可利用胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率。

二、結(jié)果

共納入908個治療周期?；颊吣挲g26～35歲，不孕年限2～10年，體重指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2。

1.觀察期間青島市每月平均AQI：2013年1月至2014年12月期間每月平均AQI值介于66.8～145.2之間。2013年1～3月、11～12月AQI較高(均>100)，6～10月AQI較低(68.7～91.3)；2014年1、3月與11～12月數(shù)據(jù)較高(均>100)，而2月與4～10月數(shù)據(jù)較低(66.8～94.1)(表1)。

根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，A組包括2013和2014兩年的6～10月，共10個月；B組包括兩年的4～5月及2014年2月，共5個月；C組為其他剩余月份，共9個月。

2.各組患者一般資料比較：三組患者年齡、不孕年限、Gn用量、HCG日血E2濃度、移植胚胎數(shù)、移植日子宮內(nèi)膜厚度等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

3.各組患者獲卵數(shù)、MII卵率、正常受精率、卵裂率、可利用胚胎率比較：三組獲卵數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；A組MII卵率(86.88%)顯著高于B組(84.43%)與C組(83.57%)(P<0.05)；A組正常受精率(76.11%)顯著高于C組 (72.75%)(P<0.05)；三組卵裂率比較無顯著性差異(P>0.05)；A組可利用胚胎率(53.09%)顯著高于B組(49.40%)與C組(48.92%)(P<0.05)(表3)。

表1 觀察期間(2013～2014年)青島市每月平均AQI (-±s)

表2 各組患者一般資料比較 (-±s)

表3 各組患者獲卵數(shù)、正常受精率、卵裂率、可利用胚胎率比較[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

4.各組患者臨床結(jié)局比較：三組胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表4 各組患者臨床結(jié)局比較(%)

三、討論

隨著生產(chǎn)和生活能源消耗大幅增加，尤其是汽車數(shù)量的不斷增加，環(huán)境污染尤其是空氣污染日趨嚴(yán)重。空氣污染對生殖功能的毒性作用日益引起人們的重視，其作用機制的相關(guān)研究也取得了較大進(jìn)展?？諝馕廴疚锍煞謴?fù)雜，研究表明高濃度揮發(fā)性有機化合物(volatile organic compounds，VOC)對胚胎發(fā)育的不利影響主要是甲醛，可導(dǎo)致細(xì)胞 DNA、RNA合成減少，促進(jìn)DNA與蛋白質(zhì)交聯(lián)而導(dǎo)致卵母細(xì)胞和胚胎染色體畸變率升高[6]，流產(chǎn)率升高[7-11]。

IVF-ET是一個復(fù)雜的過程，對環(huán)境中的空氣質(zhì)量、溫度、pH值及光線等要求嚴(yán)格[12-13]，污染的空氣會影響受精[7，14]。但關(guān)于室外空氣污染是否影響IVF-ET未見有關(guān)報道。2012年出臺、2016年實施的國家環(huán)境保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定[5]，采用空氣質(zhì)量指數(shù)(Air quality Index，AQI)替代原有的空氣污染指數(shù) (Air pollution Index，API)，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定AQI數(shù)值越大，級別越高，說明污染越嚴(yán)重。

本文觀察了青島市2013年1月至2014年12月期間每日的空氣質(zhì)量指數(shù)，發(fā)現(xiàn)在每年的特定月份每天的AQI數(shù)值普遍升高或降低，因此采用當(dāng)月平均AQI代表當(dāng)月空氣污染程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，平均月AQI呈拋物線狀分布，即冬春季 (1～3月及11～12月) 污染程度較嚴(yán)重，而夏秋季 (4～10月) 相對較輕(AQI介于66.8～145.2之間，即空氣質(zhì)量介于二級良和三級輕度污染之間)。根據(jù)月均AQI數(shù)據(jù)分組，統(tǒng)計當(dāng)月IVF-ET治療數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著空氣污染程度的加重，MII卵率、正常受精率、可利用胚胎率下降。分析認(rèn)為由于在該觀察時間段內(nèi)，我中心培養(yǎng)間人員及胚胎培養(yǎng)體系無變動，但未配置CODA 空氣過濾器，僅定期更換各級過濾網(wǎng)保持室內(nèi)環(huán)境條件基本恒定。因此，盡管胚胎培養(yǎng)間設(shè)有初、中效及高效三級層流空氣過濾設(shè)施、二氧化碳?xì)怏w連接CODA line后輸入培養(yǎng)箱等措施試圖清除培養(yǎng)環(huán)境中的污染物和毒素[14-15]，但由于空氣中的污染物成份復(fù)雜，經(jīng)過各級過濾網(wǎng)只濾掉直徑>0.3 μm的顆粒，對超細(xì)顆粒(顆粒直徑<0.1 μm)、氣態(tài)污染物包括一氧化碳、氮氧化物、二氧化硫等無過濾和凈化效果。因此在外界空氣污染較重時仍可能無法完全避免培養(yǎng)間空氣質(zhì)量不受影響。本觀察中不同AQI月份中的胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能因胚胎早期發(fā)育主要依賴于母源性因素，加之胚胎在體外的培養(yǎng)時間較短，而致不利影響可能表現(xiàn)不明顯。

我們觀察到室外空氣污染較重期間的IVF-ET周期中個別數(shù)據(jù)出現(xiàn)變化，可能與室外空氣污染程度關(guān)聯(lián)有限，甚至可能來自于季節(jié)因素對于人體生物節(jié)律的影響，進(jìn)而影響到實驗室指標(biāo)的改變[16]。由于本文僅觀察了室外空氣質(zhì)量指數(shù)變化期間的IVF-ET助孕數(shù)據(jù)，未進(jìn)行同期培養(yǎng)室內(nèi)的空氣質(zhì)量檢測，加之胚胎培養(yǎng)中涉及促排卵方案、患者因素、實驗室培養(yǎng)體系、實驗室技術(shù)水平及體外操作等諸多因素的影響[17-19]，因此本文僅是觀察性研究，尚不能表明室外空氣質(zhì)量與IVF-ET結(jié)局之間存在明確的相關(guān)關(guān)系。就本文結(jié)果提示，IVF-ET治療中僅僅將空氣進(jìn)行各級層流過濾網(wǎng)的過濾作用可能不夠，胚胎培養(yǎng)間配置CODA空氣過濾器是非常重要的。下一步工作將進(jìn)行室內(nèi)每日空氣質(zhì)量檢測和分析，為進(jìn)一步改善IVF-ET助孕結(jié)局提供某種程度的理論依據(jù)。

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