羅敏，金力，劉欣燕，劉俊濤，沈鏗

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

瘢痕子宮是一個(gè)相對(duì)廣義的概念，任何針對(duì)子宮施行的婦產(chǎn)科手術(shù)后均可形成瘢痕子宮。常見(jiàn)的瘢痕子宮包括剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、子宮腺肌癥或肌腺瘤切除等手術(shù)后的子宮。瘢痕子宮在整個(gè)妊娠期面臨子宮先兆破裂或子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。隨著全面二胎政策的放開(kāi)，瘢痕子宮妊娠問(wèn)題及孕期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)日益受到關(guān)注。本文通過(guò)對(duì)妊娠期瘢痕子宮破裂的病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討瘢痕子宮破裂病例的臨床特點(diǎn)、瘢痕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防、改善孕產(chǎn)婦及胎兒的妊娠結(jié)局。

資料與方法

一、研究資料

回顧性分析2000年1月至2016年6月我院收治的妊娠期完全性子宮破裂病例。無(wú)明確既往子宮手術(shù)史的自發(fā)子宮破裂，或剖宮產(chǎn)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的子宮肌層連續(xù)性消失，但漿膜層尚完整的先兆子宮破裂者不屬于本次研究范疇。共有11例病例符合上述要求被納入研究范圍。全部11例均接受急診剖宮產(chǎn)，并于術(shù)中探查確診子宮破裂。

二、研究方法

根據(jù)患者的既往子宮手術(shù)的類型，我們將所有病例分為剖宮產(chǎn)手術(shù)組(4例)和婦科手術(shù)組(7例)。每組患者根據(jù)接受手術(shù)的次數(shù)，再細(xì)分為單次和多次亞組。我們回顧分析這兩組病例患者既往子宮手術(shù)史、孕產(chǎn)史、子宮破裂發(fā)生的妊娠周數(shù)、子宮破裂探查情況、母胎預(yù)后等特點(diǎn)，探討瘢痕子宮孕前評(píng)估及孕期管理，預(yù)防子宮破裂的發(fā)生。

結(jié) 果

一、患者一般情況

患者平均年齡(32.6±4.5)歲(23～38歲)，平均孕次(2.8±1.8)次(1～6次)，平均產(chǎn)次(1.1±0.7)次(0～2次)。11例中，4例(36.4%)為剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮，納入剖宮產(chǎn)組。其余7例(63.6%)為子宮肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕子宮，納入子宮肌瘤剔除組。

4例剖宮產(chǎn)組的患者，既往均為無(wú)宮縮的擇期剖宮產(chǎn)分娩。其中2例(50%)為2次剖宮產(chǎn)史，2例(50%)為1次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)后平均避孕時(shí)間(18.8±8.1)月(11～31個(gè)月)。值得注意的是，2次剖宮產(chǎn)史的兩位患者產(chǎn)后避孕時(shí)間均不足1年即再次妊娠(分別為9/11個(gè)月)。

7例子宮肌瘤剔除組的病例中，5例為單次子宮肌瘤剔除，1例為子宮肌瘤兩次手術(shù)史，1例為不同部位子宮手術(shù)史2次(子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉切除術(shù))。以子宮肌瘤所在的位置來(lái)看，1例單發(fā)子宮肌瘤入宮腔，其余6例多發(fā)肌壁間肌瘤合并漿膜下肌瘤。7例手術(shù)均在腹腔鏡下完成，肌壁間肌瘤的創(chuàng)面采用單層間斷縫合或8字縫合。漿膜下肌瘤肌瘤擰除后創(chuàng)面均為雙極電凝止血。子宮肌瘤剔除后避孕時(shí)間平均(13.7±7.4)月(9～30個(gè)月)。

表1 患者一般情況

二、本次妊娠情況

子宮破裂發(fā)生的平均孕周為(28.1±7.7)周。3例為不足28周的宮內(nèi)中孕(15/21/27周)，5例為未足月晚孕(28/28/32/32/34周)，3例足月妊娠(39/40/41周)。其中，剖宮產(chǎn)史組發(fā)生子宮破裂的平均孕周(23.8±6.5)周，肌瘤剔除史發(fā)生破裂組發(fā)生子宮破裂的平均孕周為(34.6±5.2)周。

三、臨床表現(xiàn)

所有患者均以急性加重的持續(xù)性腹痛為主訴。其中1例足月臨產(chǎn)，產(chǎn)程中突然發(fā)生持續(xù)性下腹痛伴胎心窘迫。54.5%(6例)合并失血性休克，45.5%就診時(shí)胎死宮內(nèi)(5例)。

急診探查術(shù)中情況：平均腹腔內(nèi)出血量2 486 ml，大于500 ml者占81.8%(9例),54.5% (6例)的患者術(shù)中輸血糾正休克。1例剖宮產(chǎn)后行子宮切除術(shù)。

四、母胎預(yù)后

10例產(chǎn)婦存活，1例因失血性休克繼發(fā)缺血缺氧腦病死亡。5例新生兒健康存活，5例胎兒就診時(shí)已經(jīng)胎死宮內(nèi)，1例新生兒重度窒息并發(fā)缺血缺氧性腦病死亡。

討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕缺損(CSD)是剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良的表現(xiàn)，可導(dǎo)致妊娠子宮破裂。在眾多影響CSD的因素中，子宮下段縫合方式是文獻(xiàn)中討論最多的影響因素。有作者通過(guò)系統(tǒng)回顧[1-2]發(fā)現(xiàn)多次剖宮產(chǎn)史影響子宮瘢痕的愈合，而單層還是雙層縫合、縫合時(shí)全層縫合還是避開(kāi)內(nèi)膜層縫合，是否曾試產(chǎn)，是否采取引產(chǎn)措施，包括孕婦年齡都不影響瘢痕恢復(fù)。目前缺乏大規(guī)模前瞻對(duì)照研究，但meta分析[3]發(fā)現(xiàn)單層縫合后子宮下段前壁肌層(Lower uterine segment，LUS)厚度較雙層縫合薄[-2.6 mm，95%CI(-3.1，-2.2)，P<0.01]。

隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，CSD的發(fā)生率和程度也都在增加。2012年的系統(tǒng)回顧[1-2]也提出，多次剖宮產(chǎn)史影響子宮瘢痕的愈合。Hamar等[4]發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)后6個(gè)月子宮瘢痕的厚度逐漸增厚。妊娠間隔少于18個(gè)月子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。妊娠間隔過(guò)短，導(dǎo)致子宮瘢痕愈合不良，明顯增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

子宮肌瘤剔除術(shù)后的子宮是另一種常見(jiàn)類型的瘢痕子宮。不同文獻(xiàn)報(bào)道肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率約0.07%～1%，約為無(wú)子宮手術(shù)史者孕期子宮自發(fā)破裂發(fā)生率的10倍[5-6]。肌瘤剔除術(shù)后孕期子宮破裂的高危因素包括[5-6]：子宮肌瘤突向?qū)m腔，尤其剔除后創(chuàng)面進(jìn)入宮腔者；多發(fā)肌瘤，子宮創(chuàng)面多灶者；縫合方法不當(dāng)影響子宮創(chuàng)面愈合；術(shù)后未待子宮瘢痕完全愈合，過(guò)早妊娠。

我院收治的7例子宮肌瘤剔除組中，肌壁間肌瘤的創(chuàng)面單層間斷縫合或8字縫合；漿膜下肌瘤肌瘤擰除后創(chuàng)面均為雙極電凝止血。結(jié)合這些縫合或電凝止血的患者既往史，我們考慮在子宮肌瘤剔除術(shù)中，盡量可以降低子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的方法包括：(1)盡量避免電凝止血：肌瘤剔除后的創(chuàng)面盡量減少過(guò)多的電凝止血，以避免子宮創(chuàng)面在愈合過(guò)程中的缺血導(dǎo)致愈合不良[7-8]。(2)分層縫合：分層縫合子宮肌瘤剔除后較深的子宮創(chuàng)面，避免創(chuàng)面內(nèi)因空腔或血腫形成而影響子宮創(chuàng)面愈合。(3)手術(shù)入路的選擇：一般來(lái)講，肌瘤較小、外突的子宮肌瘤可以考慮腹腔鏡手術(shù)，但如果肌瘤多發(fā)、內(nèi)突向?qū)m腔者建議考慮開(kāi)腹手術(shù)，既能減少肌瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)又可以做到創(chuàng)面縫合緊密。(4)術(shù)后避孕時(shí)間的長(zhǎng)短。這主要根據(jù)術(shù)中肌瘤剔除多少及子宮創(chuàng)面深度而定。對(duì)于創(chuàng)面深入深肌層甚至進(jìn)入宮腔的病例，建議術(shù)后至少避孕1年；肌壁間肌瘤剔除后的表淺創(chuàng)面建議至少避孕3～6個(gè)月。(5)終止妊娠方式的選擇：產(chǎn)科醫(yī)生需要結(jié)合既往子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)創(chuàng)面的位置、深度、個(gè)數(shù)等術(shù)中的情況，以及本次妊娠情況，綜合考慮決定分娩方式。文獻(xiàn)報(bào)道的子宮肌瘤剔除術(shù)后的擇期剖宮產(chǎn)率一般為65%～80%[9-10]。Dubuisson等[5]報(bào)道了100例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠患者的隨訪，擇期剖宮產(chǎn)率38%，急診剖宮產(chǎn)率33%，子宮破裂發(fā)生率1% [95%CI(0.0，5.5)]。

研究表明，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕的愈合情況評(píng)估對(duì)于再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)有重要的預(yù)警意義。在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)，瘢痕處肌層的厚度呈逐漸增加的趨勢(shì)，所以最好在術(shù)后6個(gè)月后再行評(píng)估。鑒于子宮超聲造影具有非常高的敏感性(87%)，特異性(100%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(100%)和陰性預(yù)測(cè)值(95%)，在有癥狀人群中診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)96%[11]。故推薦在非孕期采用子宮超聲造影來(lái)評(píng)估子宮瘢痕愈合情況。在超聲下子宮瘢痕缺損表現(xiàn)為子宮下段前壁的三角形，楔形，囊腔狀的無(wú)回聲區(qū)。評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括該無(wú)回聲的寬度和深度，殘余肌層厚度，殘余肌層與下段前壁肌層厚度的比值。有學(xué)者將瘢痕缺損分為大和小缺損，以評(píng)估再次妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。以缺損深度超過(guò)6 mm或殘余肌層厚度≤2.2 mm(超聲造影)或殘余肌層厚度≤2.5 mm(經(jīng)陰超聲)來(lái)界定大小缺損[12-13]。

剖宮產(chǎn)瘢痕缺損修補(bǔ)手術(shù)對(duì)于降低再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)尚處于研究之中。這部分患者再次妊娠時(shí)剖宮產(chǎn)瘢痕部位胚胎種植和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)都可能增加，臨床中可以手術(shù)切除子宮瘢痕組織并重新縫合，以期恢復(fù)子宮下段正常的厚度和解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)途徑有開(kāi)腹，腹腔鏡和經(jīng)陰道三種。另外還有人通過(guò)宮腔鏡切除瘢痕組織，打開(kāi)缺損的底部，以減少經(jīng)血潴留。Marotta等[14]提出，宮腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕切除術(shù)，可能導(dǎo)致殘余肌層變得更薄，從而增加再次妊娠的子宮破裂的發(fā)生。他們?cè)O(shè)計(jì)了根據(jù)患者的生育要求及殘余肌層厚度的CSD分類及治療方案。該方案提出如果剖宮產(chǎn)史婦女有生育要求殘余肌層厚度小于3 mm，建議行腹腔鏡下的CSD修補(bǔ)術(shù)。大于3 mm者在孕期超聲監(jiān)測(cè)子宮下段情況。如果患者無(wú)生育要求且有婦科癥狀時(shí)，當(dāng)殘余肌層厚度小于3 mm時(shí)，建議腹腔鏡下CSD修補(bǔ)術(shù)或是腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡CSD切除術(shù)，當(dāng)殘余肌層厚度大于等于3 mm時(shí)，可行宮腔鏡下CSD切除術(shù)，對(duì)于無(wú)臨床癥狀者觀察即可。

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