王潔梅，劉春，宋偉

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

隨著國家對中醫(yī)藥的重視，中醫(yī)藥迎來了發(fā)展的大好時機，其信息化也越來越受到了重視[1]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)作為基層醫(yī)療服務的基礎，其信息化建設亟待提升。中醫(yī)電子病歷作為信息化建設的工作核心，其產(chǎn)品也愈發(fā)豐富，為實現(xiàn)各基層醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構與衛(wèi)生管理部門之間的互聯(lián)互通、信息共享，其電子病歷建設需切實適用的中醫(yī)館電子病歷建設指南[2-3]。因此，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）電子病歷建設指南的研究具有現(xiàn)實意義。

本文以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息云平臺（以下簡稱基層中醫(yī)館）電子病歷建設指南為切入點研究，它將為基層中醫(yī)館提供一個規(guī)范、完整的建設指南。

1 基層中醫(yī)館電子病歷建設指南研究意義

電子病歷是未來病案的必然發(fā)展方向，它不僅僅是病歷在計算機中的存儲，而是醫(yī)療過程的全面信息化[4]。在新醫(yī)改政策下，電子病歷的內(nèi)容得到了各方面的充分重視，特別是衛(wèi)生行政管理部門，中醫(yī)作為我國醫(yī)療的重要組成部分，有關中醫(yī)電子病歷的研究與建設勢在必行。中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床各科醫(yī)生對個體患者進行辨證論治的過程記錄，主要包括病患的生活習性、病情診斷、治療等情況，從而成為保存、考核乃至研究該醫(yī)生開展具體診療活動的檔案資料。中醫(yī)電子病歷的建設不僅僅是計算機應用向臨床發(fā)展的需要，還是醫(yī)院管理服務的需求。另外，中醫(yī)電子病歷的實施實現(xiàn)了患者信息的異地共享，同時為醫(yī)療宏觀管理服務[5]。具有中醫(yī)特色的電子病歷是中醫(yī)藥臨床信息化的核心，是臨床信息的集成平臺，是重要的臨床科研數(shù)據(jù)源。在基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建設的中醫(yī)館是利用中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特點，充分發(fā)揮中醫(yī)辯證治療特色，更好的處理多發(fā)病、常見病和非傳染性疾病。因此，提出基層中醫(yī)館電子病歷系統(tǒng)建設指南的意義重大。

2 基層中醫(yī)館電子病歷建設指南研究內(nèi)容

2.1 概述 近年來，為了規(guī)范中醫(yī)電子病歷，國家相繼出臺了一系列標準，其中包括《中醫(yī)臨床診療術語》、《中醫(yī)病癥分類及代碼》等[6-10]，這些標準在一定程度上規(guī)范了中醫(yī)電子病歷的建設，但由于中醫(yī)電子病歷發(fā)展較晚，針對中醫(yī)電子病歷的建設指南還未提出，特別是基層中醫(yī)館作為基層醫(yī)療的重要組成部分，其電子病歷建設是基層中醫(yī)館信息云平臺的重要基點。因此，亟需對中醫(yī)電子病歷的建設的研究。

2.2 基層中醫(yī)館電子病歷建設指南編制原則 基層中醫(yī)館電子病歷建設指南在編制時應遵守以下原則。

（1）標準化原則：中醫(yī)館電子病歷建設應參照GB8567-2006、DB21/T 1712.4-2012等國家、行業(yè)相關規(guī)范性文件標準，如國家、行業(yè)尚無相關標準，應在基層中醫(yī)館電子病歷建設之前制定適用于中醫(yī)館的相關規(guī)范制度。

（2）用戶參與原則：基層中醫(yī)館作為健康信息云平臺的重要基點，基層中醫(yī)館應組織人員參與基層中醫(yī)館電子病歷建設的全過程，并通過變更管理、用戶培訓、交流溝通等一系列措施確?；鶎又嗅t(yī)館在建設過程中能夠充分了解基層中醫(yī)館電子病歷建設需求。

（3）需求導向原則：基層中醫(yī)館電子病歷建設的動力主要來自于中醫(yī)館業(yè)務的需要，而非僅源自信息技術的需求。這要求基層中醫(yī)館電子病歷建設團隊仔細分析基層中醫(yī)館的各項業(yè)務，并以需求為導向，逐步完善基層中醫(yī)館電子病歷建設。

（4）安全性原則：基層中醫(yī)館電子病歷建設過程中應始終貫徹安全觀念，恰當采用各類安全手段，保證信息交換、數(shù)據(jù)交互的安全，滿足國家信息安全和保密的相關要求。

（5）可擴展性原則：基層中醫(yī)館電子病歷應采用松耦合、模塊化的設計思路，遵守國家和行業(yè)關于基層中醫(yī)館電子病歷數(shù)據(jù)元的標準[5]，保證數(shù)據(jù)是可重復使用的，保證基層中醫(yī)館電子病歷規(guī)模和模塊的易擴展性。

（6）開放性原則：基層中醫(yī)館電子病歷在設計時應盡可能依托開放性標準，保持技術的中立，減少對某一特定軟件的依賴性。

2.3 基層中醫(yī)館電子病歷建設指南研究要點 基層中醫(yī)館電子病歷建設指南的研究要點應包括但不僅限于以下幾個方面。

（1）基層中醫(yī)館電子病歷基本功能 基層中醫(yī)館電子病歷應包括但不僅限于以下基本功能：①中醫(yī)病歷模板管理：應能支持但不僅限于支持編寫全院的病歷模板、病歷錄入與存儲、示范功能、簽名/審定功能、導入/導出功能、打印功能等；②中醫(yī)電子病歷管理功能：應包括但不僅限于患者管理、病歷編輯、檢查檢驗集成、連續(xù)診療等功能；③病歷查詢統(tǒng)計功能：應包括但不僅限于查詢病歷、瀏覽病歷、統(tǒng)計病歷等功能。

（2）基層中醫(yī)館電子病歷技術架構 基層中醫(yī)館電子病歷技術架構如圖1所示，應包括：①界面表現(xiàn)層：包括患者就診的全部信息，如病史、中醫(yī)四診、中醫(yī)舌脈、處方等；②系統(tǒng)維護層：主要是后臺數(shù)據(jù)的維護，包括：模版的管理維護、辯證的管理維護、診斷的管理維護、診療計劃與處方的管理與維護；③數(shù)據(jù)服務層：包括數(shù)據(jù)庫連接層及緩存服務層。

圖1 基層中醫(yī)館電子病歷技術架構圖

（3）基層中醫(yī)館電子病歷系統(tǒng)安全 基層中醫(yī)館電子病歷作為健康信息云平臺數(shù)據(jù)采集的重要工具，其安全性應得到足夠的重視：首先在基層中醫(yī)館電子病歷建設時應使其各類基礎設施得到保護；其次其數(shù)據(jù)庫在授權、認證時應得到安全保障，各業(yè)務接口間數(shù)據(jù)傳輸應采取安全保護措施；最后基層中醫(yī)館電子病歷的數(shù)據(jù)應采用安全措施保障其存儲、備份及流向。

（4）基層中醫(yī)館電子病歷組織實施 基層中醫(yī)館電子病歷組織與實施應包括但不僅限于：組織與實施準備、實施方法、實施測試、培訓與實施質(zhì)量評估。其實施流程圖見2。

（5）基層中醫(yī)館電子病歷運行維護 基層中醫(yī)館電子病歷運維是對基層中醫(yī)館電子病歷運行過程中的硬件設施、軟件設施、網(wǎng)絡設施以及數(shù)據(jù)檢索分析的維護。各基層中醫(yī)館應根據(jù)自身實際情況選擇合適的運維模式，并利用各種信息化手段和工具作為支撐實現(xiàn)基層中醫(yī)館電子病歷的數(shù)據(jù)檢索等服務，以保證基層中醫(yī)館電子病歷正常、安全、高效的運行。

圖2 基層中醫(yī)館電子病歷組織實施流程圖

3 基層中醫(yī)館電子病歷建設指南研究方法

結合基層中醫(yī)館電子病歷建設指南的實際情況和需要，應將任務進行合理的安排和分工，并制定研究方案。采取了一系列科學有效的研究方法，用以保證研究結果的科學性和準確性。具體采用以下研究方法。

文獻研究法：目前，中醫(yī)藥行政管理部門和信息主管部門都已對中醫(yī)藥信息化建設有足夠的認識和重視，但是尚未建立中醫(yī)館電子病歷建設相關的指南。美國等發(fā)達國家的電子病歷發(fā)展已有較長的歷史，其相關標準制定方法和手段出于世界前列，值得深入研究。其他國家和地區(qū)的電子病歷相關標準制定水平不一，差距較大。采取文獻研究的方法來收集、處理、研究國內(nèi)外制定的關于電子病歷建設的標準。

專家會議法：該方法也稱為集體經(jīng)驗判斷法，這是由一定數(shù)量的長期從事某領域實際工作的專家、相關領域的理論研究人員共同討論，各抒己見，根據(jù)個人對中醫(yī)館電子病歷建設指南側重點的理解，確定中醫(yī)館電子病歷建設指南。

專家咨詢法：在中醫(yī)館建設指南制定過程中，邀請中醫(yī)藥信息化管理、中醫(yī)臨床、信息標準化研究專家，對建設指南的意見，通過論證和修改完善后形成征求意見稿和送審稿。

實證研究法：實證研究是通過對研究對象的觀察、實驗和調(diào)查，獲取客觀材料，從個別到一般，歸納出事物本質(zhì)屬性和發(fā)展規(guī)律的一種研究方法。

4 結語

基層中醫(yī)館電子病歷的建設是采集基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療信息的重要工具，它的建設不僅推動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信息化建設，推動了基層中醫(yī)藥行業(yè)的資源共享體系的監(jiān)理，同時為基層中醫(yī)藥衛(wèi)生的科學研究提供了“大數(shù)據(jù)”的支撐，為中醫(yī)藥管理部門提供了決策分析支持。

[1] 肖勇.中醫(yī)藥信息化建設“十二五”規(guī)劃研究——我國中醫(yī)藥信息化發(fā)展戰(zhàn)略與策略研究[D].湖北中醫(yī)藥大學,2012.

[2] 宋偉,劉春,忻凌.中醫(yī)信息標準化建設存在問題及影響分析[J].醫(yī)學信息,2017,30(3):1-2.

[3] 賀樂平.以電子病歷為核心的數(shù)字化醫(yī)院建設[J].計算機與現(xiàn)代化,2013(2):157-158.

[4] 吳華.電子病歷在臨床應用中的關鍵性問題[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2016(1):94-95.

[5] 陳翔,劉春,楊銳.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息云平臺電子病歷基本數(shù)據(jù)集標準研究[J].醫(yī)學信息,2017,30(4):1-3.

[6] GB/T 16751.2-1997，中醫(yī)臨床診療術語--證候部分[S].北京：中國標準出版社，2004.

[7] GB/T 16751.1-1997，中醫(yī)臨床診療術語--疾病部分[S].北京：中國標準出版社，2004.

[8] 國家技術監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術語--疾病部分(續(xù))[J].成都中醫(yī)藥大學學報,2003,26(1):61-62.

[9] GB/T 16751.3-1997，中醫(yī)臨床診療術語--治法部分[S].北京：中國標準出版社，2004.

[10]沈紹武,田輝.國家標準中醫(yī)病證分類與代碼簡介[J].中華醫(yī)院管理雜志,1999(5):313-315.