李金擇，官建中

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000）

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：對照實(shí)驗(yàn)，包括臨床對照試驗(yàn)，隨機(jī)對照試驗(yàn)，回顧性對照試驗(yàn)；②研究對象：尺骨鷹嘴骨折患者，不限定性別、種族；③干預(yù)措施：兩種治療尺骨鷹嘴骨折的不同手術(shù)方式：克氏針張力帶內(nèi)固定，鋼板內(nèi)固定；④測量標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)中至少報(bào)道以下數(shù)據(jù)中的一項(xiàng)：患者術(shù)后Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)評(píng)分及優(yōu)良率及平均值，MEPS評(píng)分及平均值及優(yōu)良率，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，骨折愈合時(shí)間；⑤文獻(xiàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整，無法利用其數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析；②病例數(shù)較少，少于10例；③病例報(bào)告，純實(shí)驗(yàn)研究，綜述性質(zhì)文獻(xiàn)；④肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。

提取資料：①納入研究的基本特征：第一作者，發(fā)表年份，樣本量，干預(yù)措施。其中測量的指標(biāo)包括：患者術(shù)后Broberg-Morrey評(píng)分優(yōu)良率，MEPS評(píng)分平均值，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率，骨折愈合時(shí)間等。②納入研究的基線特征：年齡、性別。

1.2 檢索策略 使用中國知網(wǎng)、Pubmed、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等資料庫檢索文獻(xiàn)，檢索尺骨鷹嘴骨折不同手術(shù)方式對照試驗(yàn)，英文檢索關(guān)鍵詞為：olecranon fracture And（tension band wiring OR plate fixation）。中文檢索關(guān)鍵詞為：尺骨鷹嘴骨折和（克氏針張力帶內(nèi)固定或鋼板內(nèi)固定）。

1.3 文獻(xiàn)篩查 兩人獨(dú)立嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)完成。首先閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題，摘要進(jìn)行判斷，若不能判斷，再閱讀全文。當(dāng)兩人存在爭議時(shí)，通過討論解決或交由第三方仲裁。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提取，由兩人獨(dú)立完成，當(dāng)存在爭議時(shí)討論解決，并對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Review Manager 5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對于二分類變量，采用比值比（odds ratio,OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)；對于連續(xù)型變量，采用均數(shù)差（mean difference,MD）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)。區(qū)間估計(jì)均采用95%CI。對于亞組需要合并的數(shù)據(jù)采用合并公式[2]進(jìn)行合并。納入研究的異質(zhì)性檢測使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行，當(dāng)P＞0.1并且I2≤50%時(shí)，表示各組數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤0.10或I2＞50%，表示各研究組間存在異質(zhì)性，先分析可能導(dǎo)致異質(zhì)性的原因。如無法判斷而臨床及方法學(xué)認(rèn)為各組間具有一致性需要合并時(shí)，統(tǒng)計(jì)分析使用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn) 經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，總共檢索出348篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過閱讀文章標(biāo)題進(jìn)行篩選，共有21篇文獻(xiàn)，再通過閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除其中13篇文獻(xiàn)，共有8篇文獻(xiàn)被納入，并提取資料。

2.2 納入文獻(xiàn)特征 納入研究的總樣本數(shù)為505，克氏針張力帶內(nèi)固定250例，鋼板內(nèi)固定255例。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，經(jīng)過評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of incorporated literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 Broberg-Morrey評(píng)分優(yōu)良率 5篇文章[3-5，8-9]介紹了Broberg-Morrey優(yōu)良率，共納入287例，其中使用克氏針張力帶固定（TBW）的155例，使用鋼板固定（PF）的132例。提取文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，先對數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，作出森林圖（圖1）,其中（P=0.49，I2=0），表明各組研究具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果為克氏針張力帶組與鋼板組的Broberg-Morrey優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.78,95%CI（0.34,1.82）,P=0.57]，見圖1。

圖1 Broberg-Morrey評(píng)分優(yōu)良率（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 1 Broberg-Morrey performance elbow score(Kirschner wire tension with vs.Plate fixation)

2.4.2 MEPS平均值 2篇文章[6，10]介紹了Mayo評(píng)分平均值，共納入178例，使用克氏針張力帶固定（TBW）81例，使用鋼板固定（PF）97例。其中一篇文獻(xiàn)介紹了兩種亞型，使用表1公式對其數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，作出森林圖（圖2），其中（P=0.16,I=50%），表明各組研究具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果為兩組MEPS平均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.47,95%CI（-3.14,2.21）,P=0.73]，見圖2。

圖2 MEPS平均值（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 2 Average Mayo elbow performance score(Kirschner wire tension with vs.Plate fixation)

2.4.3 骨折愈合時(shí)間 3篇文章[3-4，7]介紹了骨折愈合時(shí)間，共納入143例，使用TBW的有73例，使用PF的有70例，將骨折愈合時(shí)間全部換算為天，作出森林圖（圖3），進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，（P=0.26,I2=27%），表明各組研究無異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果為TBW組與PF組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TBW骨折愈合時(shí)間長于PF組，PF組優(yōu)于TBW組[MD=-24.29,95%CI（-33.16,-15.83）,P＜0.00001]，見圖3。2.4.4 手術(shù)時(shí)間 3篇文章[6，8-9]介紹了手術(shù)時(shí)間，共納入228例，使用TBW的有119例，使用PF的有109例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，（P=0.31，I2=14%），表明各組結(jié)果無異質(zhì)性，故使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果為[MD=-19.19，95%CI（-19.19，-16.27），P＜0.000 01]，表明TBW與PF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TBW手術(shù)時(shí)間短于PF組，見圖4。

圖3 骨折愈合時(shí)間（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 3 Fracture healing time(Kirschner wire tension vs.Plate fixation)

圖4 手術(shù)時(shí)間（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 4 Operation time(Kirschner wire tension with vs.Plate fixation)

2.4.5 術(shù)中出血量 4篇文章[6-9]記錄了術(shù)中出血量，共納入268例，使用TBW的有140例，使用PF的有128例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，（P＜0.000 01,I2=98%），各組異質(zhì)性較大，首先分析產(chǎn)生原因，可能由于手術(shù)者操作水平或是術(shù)中計(jì)算出血量誤差導(dǎo)致高春生組與其余3組差別較大，因兩者具有臨床一致性，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TBW組出血量明顯小于PF組[MD=-41.91,95%CI（-56.47,-27.35）,P＜0.000 01]，見圖5。

2.4.6 并發(fā)癥發(fā)生率 3篇文章[6-8]介紹了并發(fā)癥發(fā)生率，共有228例納入，使用TBW的有105例，使用PF的有123例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，（P=0.21,I2=36%），各組具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能說明克氏針內(nèi)固定優(yōu)于鋼板內(nèi)固定[OR=0.61,95%CI（0.32,1.19）,P=0.15]，見圖6。

圖5 術(shù)中出血量（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 5 Intraoperative blood loss(Kirschner wire tension with vs.Plate fixation)

圖6 并發(fā)癥發(fā)生率（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 6 Incidence of their complications(Kirschner wire tension with vs.Plate fixation)

3 討論

尺骨鷹嘴骨折在成人中很常見，大約有10%的骨折發(fā)生在肘關(guān)節(jié)[11]。Colton分型將尺骨鷹嘴骨折大體分為無移位骨折和移位骨折。當(dāng)尺骨骨折移位超過兩毫米時(shí)就需要手術(shù)治療[12]。克氏針張力帶內(nèi)固定是目前臨床治療尺骨鷹嘴骨折最為成熟的一種治療方案，相較于鋼板內(nèi)固定，其術(shù)中操作簡便、固定效果確切，且患者可早期實(shí)施功能康復(fù)鍛煉[13]。Wilson等對鋼板和克氏針張力帶進(jìn)行了生物力學(xué)研究，他們發(fā)現(xiàn)鋼板內(nèi)固定較克氏針張力帶能提供更強(qiáng)的壓力，并能減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[14]。Schliemann等對兩者進(jìn)行了臨床及影像學(xué)比較，但結(jié)果顯示，鋼板內(nèi)固定并不優(yōu)于克氏針張力帶，而且手術(shù)費(fèi)用更高[15]。因此，關(guān)于克氏針張力帶及鋼板內(nèi)固定臨床對照實(shí)驗(yàn)文章有很多，但結(jié)果不一，故需要選擇優(yōu)質(zhì)文章進(jìn)行Meta分析對臨床醫(yī)生選擇手術(shù)方式提供參考。

對于本研究，鋼板內(nèi)固定與克氏針張力帶的Broberg-Morrey評(píng)分優(yōu)良率、MEPS平均值無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在骨折愈合時(shí)間上，克氏針張力帶明顯高于鋼板內(nèi)固定，大部分文章都認(rèn)為克氏針張力帶骨折愈合時(shí)間高于鋼板內(nèi)固定，究其原因，可能是由于鋼板內(nèi)固定更為牢固，為骨折愈合提供良好基礎(chǔ)。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量是評(píng)價(jià)手術(shù)治療的重要指標(biāo)，兩者因手術(shù)操作者水平及計(jì)算方式不同可能帶來組間差異較大，但所有文章都認(rèn)為克氏針張力帶耗時(shí)及出血量低于鋼板內(nèi)固定。在并發(fā)癥發(fā)生率上，有兩篇文章并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，有一篇文章顯示克氏針內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率低于鋼板內(nèi)固定，但Meta分析結(jié)果認(rèn)為兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不能說明克氏針張力帶內(nèi)固定優(yōu)于鋼板內(nèi)固定。

本文嚴(yán)格按照Meta分析的步驟和要求撰寫，首先設(shè)定納入排除標(biāo)準(zhǔn)，然后廣泛搜索文獻(xiàn)，并對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)，再按照相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行合并，但仍然存在不足之處。比如納入文章數(shù)量較少、納入文章質(zhì)量不高、沒有近年相關(guān)的英文文獻(xiàn)入選、沒有灰色文獻(xiàn)入選、樣本量不足等。

總結(jié)，本文顯示，對于尺骨鷹嘴骨折，克氏針張力帶內(nèi)固定在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量兩項(xiàng)指標(biāo)上優(yōu)于鋼板內(nèi)固定。在骨折愈合時(shí)間上鋼板內(nèi)固定優(yōu)于克氏針張力帶。兩者Broberg-Morrey評(píng)分優(yōu)良率、MEPS平均值、并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。本研究認(rèn)為尺骨鷹嘴骨折在臨床上的手術(shù)方式選擇仍然沒有金標(biāo)準(zhǔn)，更多的是依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判斷，因此各種固定方式的創(chuàng)新、術(shù)者水平的不斷提高、進(jìn)行納入優(yōu)秀文獻(xiàn)的Meta分析、加快尺骨鷹嘴骨折患者的康復(fù)，這才是以后我們工作的重心。

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