龍思澤，白一景

（閬中市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 閬中 637400）

重癥急性胰腺炎（severe Acute Pancreatitis，SAP）是一種常見危重急腹癥，總體死亡率約15%～20%[1]。近年來，急性胰腺炎的發(fā)病率，尤其是老年SAP的發(fā)病率有逐年升高的趨勢[2]，老年人因合并較多基礎(chǔ)疾病造成診斷和治療上的困難，在老年患者中病情經(jīng)過較為兇險，死亡率可達(dá)25%[3-4]。我們回顧性的探討了老年SAP患者的病因?qū)W及臨床特點(diǎn)，旨在提高對老年SAP的認(rèn)識和診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2013年6月在閬中市人民醫(yī)院內(nèi)外科住院的老年（≥60歲）SAP患者65例，其中男20例，女45例，年齡60～95歲，平均（72.9±7.9）歲，連續(xù)選擇同期非老年（＜60歲）SAP患者48例作為對照組，其中男23例，女25例，年齡21～59歲，平均（44.3±11.7）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2004年《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》及2007年中華醫(yī)學(xué)會外科分會胰腺外科學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》中的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者的病歷及臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性的分析。住院期間患者均接受通常的臨床治療原則，包括禁食禁飲，胃腸減壓，液體復(fù)蘇及維持電解質(zhì)平衡及預(yù)防性使用抗生素治療，質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，生長抑素抑制胰腺分泌，生大黃水管喂、灌腸每天2次，促進(jìn)腸功能恢復(fù)等治療。經(jīng)超聲、CT或MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽囊、膽管結(jié)石以及GGT、ALP、膽紅素提示為膽源性胰腺炎的患者實(shí)施包括經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、必要時開腹手術(shù)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel及SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間率的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，SAP嚴(yán)重程度評價指標(biāo)Ranson、APACHEⅡ和Balthazar CT評分用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 老年組中位住院時間為17 d（1～77 d），非老年組為16 d（1～44 d），老年組死亡9例，死亡率13.8%，非老年組死亡5例，死亡率10.4%。我們的數(shù)據(jù)顯示，老年組與非老年組SAP死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.584）。所有的患者均死于MODS，見表1。

表1 一般臨床特點(diǎn)[n（%）]Table 1 General clinical characteristics of the patients[n(%)]

2.2 病因?qū)W 膽源性在兩組中均為第一最常見的病因。但不明原因的胰腺炎在老年組中的比例明顯高于非老年組（P=0.023）。在非老年組中，位居第二和第三位的病因分別為高脂血癥（18.7%）和酒精性（10.4%），但是在老年組中這兩種病因并不多見，老年組中1例因車禍損傷腹部后發(fā)病。非老年組中1例為自服有機(jī)磷農(nóng)藥后誘發(fā)重癥胰腺炎，見表2。

表2 病因?qū)W分析[n（%）]Table 2 Etiology of severe acute pancreatitis[n(%)]

2.3 基礎(chǔ)疾病 兩組中膽道結(jié)石、膽道感染均是最常見的基礎(chǔ)疾病，高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）在老年組中更為常見（P＜0.05）。而脂肪肝在老年組中的比例明顯低于非老年組（P＜0.05），見表3。

表3 基礎(chǔ)疾病分析[n（%）]Table 3 Co-morbidity of severe acute pancreatitis[n(%)]

2.4 并發(fā)癥 肝功能異常、急性肺損傷（ALI）和（或）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、電解質(zhì)紊亂，心功能不全、MODS是兩組最常見的并發(fā)癥，老年組中趨向于更常見，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胰腺假性囊腫、胃腸道出血、胰性腦病、腹腔間隔室綜合征（ACS），真菌感染等在兩組中不常見，見表4。

表4 并發(fā)癥分析[n（%）]Table 4 Complications in severe acute pancreatitis[n(%)]

2.5 SAP臨床評分 APACHEⅡ評分在老年組較非老年組明顯升高，在非老年組中Balthazar CT評分高于老年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 臨床評分比較（±s）Table 5 Clinical scoring of severe acute pancreatitis±s)

表5 臨床評分比較（±s）Table 5 Clinical scoring of severe acute pancreatitis±s)

P值0.28 0.011 0.005臨床評分Ranson APACHEⅡBalthazar CT評分老年組（≥60歲）（n=65）3.4±1.7 13.1±8.0 3.9±1.8非老年組（＜60歲）（n=48）3.2±1.8 9.4±6.1 4.8±2.0 t值1.133 2.595 2.869

3 討論

病因?qū)W方面，膽源性仍然是最常見的SAP病因，在老年組中高達(dá)70.8%。這與老年人的膽石癥患病率升高及老年組中女性患者比例較高有關(guān)，本研究老年組中男性與女性之比為1∶2.25，以女性多見，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，而女性膽石癥及膽道感染的發(fā)病率明顯高于男性[5]。老年SAP原因中特發(fā)性占比位居第二。有研究認(rèn)為，特發(fā)性胰腺炎患者中2/3有“膽道微結(jié)石”，一般指直徑＜3 mm的膽固醇結(jié)晶、膽紅素鈣顆粒等，常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)[6]，故真實(shí)膽源性胰腺炎的比例可能比我們統(tǒng)計(jì)的還要高。而另一部分特發(fā)性胰腺炎的病因可能是Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂、胰膽管匯流異常等[7]。本組資料顯示，老年組中酒精性及脂源性胰腺炎的發(fā)病率較對照組低，考慮為老年患者的飲食結(jié)構(gòu)與非老年不同所致，老年人暴飲暴食、大量飲酒的比例小于中青年人。

本資料顯示，老年組慢性伴發(fā)疾病明顯高于非老年組，主要包括高血壓、冠心病、糖尿病、COPD等。老年患者各器官功能老化，對應(yīng)激的反應(yīng)及耐受性差，在各種應(yīng)激狀態(tài)下易導(dǎo)致器官功能障礙及衰竭，甚至死亡。研究發(fā)現(xiàn)，器官功能與胰腺炎嚴(yán)重程度相比，與死亡率更有相關(guān)性[8]。本研究老年組SAP的死亡率為13.8%，而非老年組為10.4%，老年組略高于非老年組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過分析發(fā)現(xiàn)，影響老年組死亡率的因素中，局部的病理狀態(tài)并不是關(guān)鍵因素，而與器官功能障礙，尤其是心、肺、腎功能障礙關(guān)系更密切，這可能與老年患者中生理功能的進(jìn)行性下降有關(guān)。老年患者組織器官功能退化，代償能力差，增加了救治難度，治療首先應(yīng)監(jiān)測和改善主要器官功能，阻止MODS的發(fā)生為重點(diǎn)，注意全身情況平衡。另外，在老年組中應(yīng)適當(dāng)減少液體量和降低輸液的速度，避免因輸液過多過快引起心衰、肺水腫等，必要時可監(jiān)測中心靜脈壓。

大量的研究認(rèn)為，APACHEⅡ和Ranson、CT評分用于預(yù)測急性胰腺炎患者的預(yù)后均有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組Ranson評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但老年組APACHEⅡ評分高于非老年組，而CT評分更低，表明在非老年組局部的病理學(xué)改變比老年組更嚴(yán)重。CT評分被認(rèn)為預(yù)測患者的并發(fā)癥、死亡率的敏感指標(biāo)，優(yōu)于APACHEⅡ和Ranson評分系統(tǒng)[9]。

老年組患者中最常見的SAP并發(fā)癥為ALI/ARDS、肝功能異常，其次是心功能不全、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、MODS。ALI/ARDS發(fā)生在SAP起病數(shù)小時到數(shù)十小時，表現(xiàn)為突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難和頑固的低氧血癥，治療上應(yīng)積極糾正缺氧，必要時可采用機(jī)械通氣，短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。文獻(xiàn)中對胰性腦病發(fā)病率的報(bào)道差異很大（1.3%～53%）[10]，本研究中僅1例并發(fā)胰性腦病，發(fā)病率的顯著差異可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。目前對胰性腦病沒有特異性的檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病的原因主要基于胰酶導(dǎo)致大腦脫髓鞘為基礎(chǔ)的多種因素及因子參與的過程，我們的診斷主要依靠臨床癥狀、腦電圖及MRI。

總之，SAP在老年組患者具有明顯的特點(diǎn)，膽源性和特發(fā)性是老年SAP的主要病因，超過90%，伴發(fā)基礎(chǔ)疾病如膽石癥、高血壓、冠心病、COPD較非老年患者更多。治療上重點(diǎn)監(jiān)測和改善重要器官功能，充分注意老年人全身情況的平衡，從而阻止MODS，降低死亡率。

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