呂紅梅

（江蘇省宿遷市中醫(yī)院，江蘇宿遷 223800）

老年人是骨折的高危人群，骨脆性強(qiáng)，容易跌倒，下肢骨折是高齡患者常見骨折，約占全身骨折的20.0%～30.0%[1]。疼痛是骨折的常見癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)于骨外科患者而言，疼痛反映療效，與切口愈合不良、術(shù)后認(rèn)知精神障礙等并發(fā)癥關(guān)系密切。臨床上，對(duì)于骨外科術(shù)后疼痛的預(yù)防以用藥為主，但是高齡患者的肝腎功能明顯減退，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，加強(qiáng)管理非常必要。高齡下肢骨折疼痛有自身的特殊性，為進(jìn)一步提升患者疼痛的管理質(zhì)量，醫(yī)院以2015年6月—2017年8月為研究時(shí)段，嘗試制定落實(shí)針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)策，取得一定的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院骨外科收治的患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢骨折；（2）年齡≥65歲；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)；（1）其他部位的骨折；（2）三無患者；（3）合并其他可能導(dǎo)致疼痛的疾病，如惡性腫瘤。入選對(duì)象60例，每入選1例對(duì)象便隨機(jī)分組，分為對(duì)照組（n=30）、觀察組（n=30）。對(duì)照組 30例，其中男12例、女18例，年齡（70.3±3.4）歲。疾病類型：脛腓骨骨折16例，踝關(guān)節(jié)骨折10例，其他4例。治療方法：保守治療19例、內(nèi)固定術(shù)11例。觀察組30例，其中男13例、女17例，年齡（70.5±3.8）歲。疾病類型：脛腓骨骨折15例，踝關(guān)節(jié)骨折9例，其他6例。治療方法：保守治療18例、內(nèi)固定術(shù)12例。兩組對(duì)象年齡、性別、疾病類型、治療方式等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)疼痛管理，內(nèi)固定術(shù)后對(duì)象術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，其余對(duì)象術(shù)后用藥，階梯鎮(zhèn)痛。術(shù)后動(dòng)態(tài)的評(píng)估疼痛強(qiáng)度，使用藥物控制急性疼痛。同時(shí)落實(shí)飲食護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、術(shù)后康復(fù)護(hù)理等工作。

1.2.2 觀察組 制定落實(shí)疼痛護(hù)理干預(yù)。

（1）小組合作，疼痛護(hù)理需求評(píng)估：每一位患者的疼痛護(hù)理不同，疼痛耐痛閾、疼痛發(fā)生特征、對(duì)藥物的需求存在一定的差異。護(hù)理小組需要深入的分析患者的疼痛護(hù)理需求。護(hù)士個(gè)人也需要對(duì)自己負(fù)責(zé)的護(hù)士疼痛特征有足夠的認(rèn)識(shí)。如脛腓骨骨折，術(shù)后疼痛主要為切口疼痛、下肢腫脹疼痛，疼痛好發(fā)于術(shù)后3 d內(nèi)，在臥床期間，容易因長期臥床導(dǎo)致壓痛、神經(jīng)痛，主要與代謝毒素累積有關(guān)。因此加強(qiáng)腫脹的控制、體位的管理，預(yù)防繼發(fā)性損傷。

（2）疼痛護(hù)理干預(yù)：很多時(shí)候疼痛特別是急性疼痛的發(fā)生與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，與患者自己挪動(dòng)骨折肢體、觸動(dòng)傷口等。許多老年人對(duì)鎮(zhèn)痛藥物特別是阿片類藥物比較抗拒，同時(shí)對(duì)長期臥床、自我管理缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，在疼痛時(shí)，肢體動(dòng)作劇烈，反而導(dǎo)致疼痛加劇，對(duì)阿片類藥物使用比較抗拒，導(dǎo)致無法控制疼痛。主要預(yù)防對(duì)策：①積極預(yù)防腫脹，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、按摩、淋巴引流按摩、中藥外敷，以減輕四肢腫脹，從而減輕腫脹導(dǎo)致的疼痛。②重視體位的調(diào)節(jié)，避免長時(shí)間臥床，落實(shí)神經(jīng)體位保護(hù)功能位，從而減輕神經(jīng)功能損傷引起的疼痛。③加強(qiáng)用藥的健康教育，提高用藥的依從性。④合理的使用非藥物鎮(zhèn)痛，如耳穴貼壓。⑤家屬需要發(fā)揮支持作用，在住院期間，與患者聊天，鼓勵(lì)患者做自己感興趣的事情，如看電視，發(fā)揮情緒轉(zhuǎn)移作用。⑥重視心理護(hù)理，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高耐痛閾。高齡骨折患者普遍有較強(qiáng)的心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心今后的生活，擔(dān)心家屬不支持治療，甚至擔(dān)心家屬會(huì)放棄自己，此外還有部分患者自己會(huì)放棄治療，認(rèn)為長期臥床會(huì)生不如死。需要重視健康教育，骨折不是絕癥，也是可以康復(fù)的，絕大多數(shù)的對(duì)象自理能力能達(dá)到接近正常水平，越是不配合治療，越是不容易康復(fù)，反而會(huì)給家屬增加照料負(fù)擔(dān)，只有自己積極配合治療、康復(fù)，才能夠更好地恢復(fù)，既是對(duì)自己的負(fù)責(zé)，也是對(duì)家屬的負(fù)責(zé)。⑦積極傳授情緒調(diào)控方法，如肌肉放松法、呼吸調(diào)整法、正念減壓方法等，所有患者都至少掌握一種自我調(diào)節(jié)方法。⑧加強(qiáng)環(huán)境管理，嚴(yán)格的病房環(huán)境管理，溫度 24℃～26℃，濕度60.0%～70.0%，不要隨意的開窗，避免氣溫急驟變化。加強(qiáng)噪音控制，將聲音響度控制在40分貝以下，空調(diào)也盡量調(diào)整到靜音模式。⑨盡量讓同性別、文化社會(huì)背景相近的患者在同一個(gè)病房內(nèi)，鼓勵(lì)進(jìn)行交流，創(chuàng)造和諧、安靜、舒適的住院環(huán)境。⑩在進(jìn)行創(chuàng)面操作、換藥時(shí)，輕柔操作，雙人配合，轉(zhuǎn)移患者的注意力。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察組與對(duì)照組住院期間日均疼痛VAS水平峰值、谷值，爆發(fā)性疼痛發(fā)生次數(shù)，鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間，疼痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件以及WPS表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，疼痛VAS水平、爆發(fā)性疼痛發(fā)生次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間服從正態(tài)分布，采用（±s）表示，觀察組與對(duì)照組組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，疼痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛發(fā)生情況以及鎮(zhèn)痛藥物使用情況

日均疼痛VAS水平峰值、谷值，爆發(fā)性疼痛發(fā)生次數(shù)，鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者疼痛發(fā)生情況以及鎮(zhèn)痛藥物使用情況對(duì)比（±s）

表1 兩組患者疼痛發(fā)生情況以及鎮(zhèn)痛藥物使用情況對(duì)比（±s）

分組日均疼痛VAS水平峰值日均疼痛VAS水平谷值爆發(fā)性疼痛發(fā)生次數(shù)（次/人）鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間（d）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值3.6±1.1 4.3±1.1 2.465 0.017 1.3±0.4 2.1±0.8 4.899 0.000 11.4±2.5 25.3±7.7 9.404 0.000 4.4±1.1 6.6±2.1 5.083 0.000

2.2 疼痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組繼發(fā)性損傷、腫脹、疼痛引起的睡眠障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的疼痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

高齡下肢骨折患者疼痛護(hù)理難度較大，主要原因?yàn)椋海?）疼痛對(duì)患者康復(fù)影響較大，會(huì)影響睡眠質(zhì)量，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于那些有基礎(chǔ)疾病的對(duì)象，還可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作，如導(dǎo)致血壓上升、誘發(fā)心血管事件[2]。研究中，觀察組疼痛引起的睡眠障礙發(fā)生率達(dá)到30.0%。（2）高齡患者骨折后對(duì)康復(fù)往往非常的悲觀，耐痛閾顯著下降，會(huì)增加疼痛相關(guān)應(yīng)激水平，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。（3）高齡下肢骨折康復(fù)時(shí)間、臥床時(shí)間長，疼痛的持續(xù)時(shí)間長。（4）疼痛的自我管理水平較差，醫(yī)學(xué)知識(shí)比較少，未能掌握非藥物鎮(zhèn)痛策略，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物比較抗拒，擔(dān)心成癮，導(dǎo)致嗎啡、阿片類鎮(zhèn)痛藥物未能得到充分的使用[3]。（5）繼發(fā)性的損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。研究中，對(duì)照組的繼發(fā)性損傷發(fā)生率達(dá)到16.7%。

為此，醫(yī)院嘗試制定落實(shí)針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組的疼痛管理水平明顯提升，日均疼痛VAS水平峰值下降，提示疼痛得到更為有效的控制，特別是鎮(zhèn)痛藥物得到充分的使用，無法耐受的疼痛及時(shí)用藥干預(yù)緩解。日均疼痛VAS水平谷值顯著下降，這與停止使用鎮(zhèn)痛藥物后疼痛預(yù)防、非藥物干預(yù)質(zhì)量提升有關(guān)。爆發(fā)性疼痛與不良的刺激、腫脹、繼發(fā)性損傷、體動(dòng)牽拉等因素有關(guān)，是疼痛預(yù)防的重點(diǎn)。研究中，觀察組鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間較對(duì)照組顯著下降，提示疼痛預(yù)防效果明顯提升，特別是腫脹的及早控制，可以減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求[4]。不同老年人骨折的傷情、治療方式存在較大的差異，但是腫脹、體動(dòng)是疼痛發(fā)生、持續(xù)的主要原因。對(duì)于老年下肢骨折疼痛的護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)放在腫脹的控制、骨折患肢的固定，這有助于減少爆發(fā)性的疼痛，提高舒適性。在停止使用鎮(zhèn)痛藥物后，家屬的支持非常關(guān)鍵，有助于發(fā)揮情緒轉(zhuǎn)移的作用，減輕患者的負(fù)面情緒，也有助于提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性，降低后期僵硬等并發(fā)癥，也有助于減輕術(shù)后疼痛，符合中醫(yī)不通則痛的理論。

高齡下肢骨折的疼痛護(hù)理不僅是技術(shù)性的問題，也是護(hù)理管理問題。醫(yī)院需要建立疼痛的管理模式，護(hù)士需要積極轉(zhuǎn)變疼痛的護(hù)理理念，將護(hù)理重點(diǎn)從對(duì)癥護(hù)理轉(zhuǎn)移到疼痛的預(yù)防上。疼痛護(hù)理時(shí)不僅需要重視藥物的合理使用，還需重視非藥物鎮(zhèn)痛。在疼痛評(píng)估上，考慮了到高齡患者主訴能力不足，部分甚至有認(rèn)知障礙，需要選擇合適的評(píng)估方法。近年來有報(bào)道顯示，采用虛擬顯示技術(shù)干預(yù)創(chuàng)面操作，值得推薦，可以減輕患者創(chuàng)面操作過程中產(chǎn)生的刺激痛，有條件的機(jī)構(gòu)可以嘗試使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[5]。

綜上所述，高齡下肢骨折患者疼痛護(hù)理干預(yù)可以提升疼痛控制的質(zhì)量，降低疼痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。