黃偉，曾升友

（1.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州貴陽 550003；2.羅甸縣中醫(yī)醫(yī)院，貴州羅甸 550100）

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中最為常見的骨折，多發(fā)于骨質(zhì)重度疏松的老年人。筆者從2016年1月—2017年12月對68例股骨粗隆間骨折患者采用PFNA內(nèi)固定治療，其中無牽引床側(cè)臥位和牽引床平臥位各34例，前者為觀察組，后者為對照組，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組 34例 ，男 18例 ，女 16例 ；年齡 62～92歲，平均年齡78歲。按照AO分型：A1型12例，A2型17例，A3型5例。 其中左側(cè) 15例，右側(cè) 19例。受傷至手術(shù)時間 1～7 d，平均時間3 d。對照組34例 ，男15例 ，女19例 ；年齡59～89歲，平均年齡75歲。 按照AO分型：A1型14例，A2型18例，A3型2例。其中左側(cè) 18例，右側(cè) 16例。受傷至手術(shù)時間 1～8 d，平均4 d。

1.2 手術(shù)方法

對照組：平臥于牽引床上行持續(xù)牽引，患肢先外展?fàn)恳?，再?nèi)收15°左右后內(nèi)旋，“C”臂透視下調(diào)整骨折并復(fù)位，達(dá)到復(fù)位要求后，常規(guī)鋪單。自大粗隆頂點(diǎn)作5 cm左右縱行切口，逐層分離后，顯露大粗隆頂點(diǎn)，于進(jìn)針點(diǎn)上開口后置入導(dǎo)針，確保其位于髓腔。擴(kuò)大髓后置入合適長度PFNA主釘，安裝瞄準(zhǔn)器并調(diào)整前傾角，鉆入股骨頸導(dǎo)針并用C型臂X線機(jī)確定其位置及深度，正位透視使導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視使其位于股骨頸中心線。滿意后測量所需螺旋刀片的長度，空心鉆鉆透外側(cè)骨皮質(zhì)，解鎖狀態(tài)下置入相應(yīng)螺旋刀片并鎖緊。順瞄準(zhǔn)器鉆孔置入遠(yuǎn)端鎖釘，再次透視證實(shí)骨折復(fù)位效果滿意，內(nèi)固定物位置無異常后，安裝尾帽，手術(shù)主要步驟結(jié)束。

觀察組：麻醉后側(cè)臥于普通骨科透視床上，患側(cè)在上，身體垂直于手術(shù)床，骨突部放置軟墊，通過恥骨聯(lián)合和骶骨處的腰擋保持體位，健側(cè)髖、膝屈曲約90°，以健側(cè)呈“h”型，以利獲得患髖側(cè)位影像。正側(cè)位透視下徒手牽引、腋下對抗復(fù)位、透視下確認(rèn)復(fù)位效果。余下步驟同側(cè)臥位手術(shù)方法。對移位骨折，術(shù)中還需采取多種手法復(fù)位方法，如旋轉(zhuǎn)復(fù)位、扣夾復(fù)位、頂按復(fù)位等。手法牽引后復(fù)位不良者，必要時采用輔助小切口切開復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防抗感染、抗凝，包括皮下注射低分子肝素鈣。術(shù)后第一天就指導(dǎo)患者行相關(guān)功能鍛煉（如踝關(guān)節(jié)的屈伸及股四頭肌活動）。出院后囑患者服用利伐沙班5周，并定期門診復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較2組手術(shù)時間、尾帽安裝時間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間、Harris 評分[1]。

2 結(jié)果

組患者Harris評分、切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組的手術(shù)時間短、尾帽安裝時間少、并發(fā)癥發(fā)生率小，數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定2組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

PFNA因螺旋刀片具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用，故特別適合重度骨質(zhì)疏松患者[2]，抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，與DHS和鋼板相比較，固定力臂短，彎矩小 ，作用在骨折端的壓應(yīng)力及張應(yīng)力相對減少，局部加壓作用更為直接 ，更接近生物力學(xué)，能有效傳遞負(fù)荷，可以早期負(fù)重及功能鍛煉。手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，出血少，術(shù)后骨折愈合快，下地活動早。傳統(tǒng)的PFNA手術(shù)患者取仰臥位于骨科牽引床上，患肢內(nèi)收，健肢外展。但仰臥位給手術(shù)操作造成諸多不便，如仰臥位患肢行骨科床牽引復(fù)位時，由于機(jī)械牽引使骨折端分離，很難同時校正骨折遠(yuǎn)近端外旋和向前成角畸形；術(shù)中為了防止內(nèi)翻，常需要將患肢外展?fàn)恳?，明顯妨礙主釘插入髓腔的操作并進(jìn)一步影響骨折復(fù)位；術(shù)中視野局限，影響主釘入口點(diǎn)的正確定位以及主釘置入的方位和深度判斷 而側(cè)臥位下手術(shù)則很好地解決了以上問題，在沒有骨科牽引床的條件下也能開展這種手術(shù)。

側(cè)臥位的優(yōu)勢：側(cè)臥位對手術(shù)床沒有特殊要求，擺放簡單、方便，肢體處于功能位。側(cè)臥位X透視方法操作簡單。陳學(xué)強(qiáng)等[3]認(rèn)為側(cè)臥位因骨折遠(yuǎn)端容易做屈伸收展操作，有利于骨折復(fù)位，因患肢自身重量對骨折遠(yuǎn)端有牽引作用，可有效維持復(fù)位效果。因直視下定位器開口準(zhǔn)確，減少手術(shù)時間。由于側(cè)臥位肢體重力下沉，患者輕度內(nèi)收，容易插入道針，順著導(dǎo)針置入主釘，也更加容易；最后置入尾帽時，因手術(shù)野暴露充分，尾帽可輕松擰入。黃晉等[4]認(rèn)為，由于側(cè)臥位不使用牽引床，需要助手進(jìn)行人工調(diào)節(jié)，術(shù)中可根據(jù)需要靈活改變位置，對于肥胖的患者具有更好的手術(shù)優(yōu)勢。楊豐建等[5]使用傳統(tǒng)的髂前上棘與拇趾、第2趾之間的連線通過髕骨中點(diǎn)的方法控制旋轉(zhuǎn)，取得了滿意效果。側(cè)臥位最大的缺點(diǎn)是增加了手術(shù)人員的放射性損傷，由于骨折端不能維持在復(fù)位狀態(tài)，需要助手持續(xù)牽引下進(jìn)行透視。最后對于粉碎性型骨折，缺乏牽引力的同時也大大增加了手術(shù)難度，因此，手術(shù)效果也大打折扣。

PFNA內(nèi)固定的傳統(tǒng)手術(shù)體位是使用牽引床仰臥位，我們考慮傳統(tǒng)仰臥位應(yīng)用牽引床會出現(xiàn)因過度牽引導(dǎo)致患肢術(shù)后不適、尾帽擰入困難等問題，而側(cè)臥位可避免相關(guān)問題，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，骨折部位在此體位也便于復(fù)位。因此，在沒有牽引床的條件下，如基層醫(yī)院或偏遠(yuǎn)山區(qū)醫(yī)院可以根據(jù)患者具體情況采取合適體位進(jìn)行治療。合理選擇手術(shù)體位，有利于配合手術(shù)操作，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的治療效果。