黃志龍

（核工業(yè)417醫(yī)院外二科，陜西西安 710600）

跟骨骨折是骨科的常見疾病，約占全身骨折的3.0%左右，其跟骨骨折多為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。跟骨是人體足部跗骨中最大、形態(tài)最為不規(guī)則的骨，其與距骨關(guān)節(jié)面共同組成了跟距關(guān)節(jié)，是人體的重要承重關(guān)節(jié)之一，而由于跟骨的承重大，因此極易發(fā)生骨折[2-3]。對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，傳統(tǒng)方法為保守療法，但是復(fù)位難度大，且復(fù)位后易發(fā)生位移等現(xiàn)象，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形愈合等。隨著內(nèi)固定術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定手術(shù)逐漸成為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首選治療方法，該研究以2015年2月—2017年2月為研究時(shí)段，就閉合復(fù)位和切開復(fù)位兩種內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行對(duì)比，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者中選出80例為對(duì)象，均為單足骨折，年齡在18～70歲，均為新鮮骨折，排除病理性骨折、陳舊性骨折患者，排除合并慢性消耗性疾病的患者，排除合并精神疾病、認(rèn)知交流障礙者，根據(jù)手術(shù)方法分組：對(duì)照組40例，男22例，女18 例，年齡 23～61 歲，平均（44.8±11.3）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為 3～11 d，平均時(shí)間（6.6±1.5）d；Sanders分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型22例，Ⅳ型6例。觀察組40例，男24例，女 16 例，年齡 22～63 歲，平均年齡（45.2±11.6）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為 3～12 d， 平均時(shí)間 （6.8±1.6）d；Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型23例，Ⅳ型7例。兩組的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，明確骨折類型等，術(shù)前抬高患肢，觀察患肢腫脹等情況，并給予消腫、預(yù)防感染等治療，待腫脹消退、張力性水泡消失后開始行手術(shù)治療。對(duì)照組患者接受閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：給予腰硬聯(lián)合麻醉后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在C型臂機(jī)X線透視下，選擇一枚4 mm克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)后方下側(cè)1 cm部位穿透，方向略微向下外側(cè)進(jìn)針，透視觀察針尖位于骨折線后停止。術(shù)者一手握住患肢足背向前足跖屈，另一手持針尾對(duì)塌陷骨折塊撬撥，配合手法實(shí)現(xiàn)骨折的復(fù)位。透視下克氏針到達(dá)丘部半月狀或是舌狀骨折塊的下方，略微超出骨折線，以針尾向后壓，針尖向上翹，糾正向下的骨折片和旋轉(zhuǎn)移位現(xiàn)象，同時(shí)上翹塌陷的骨折塊，恢復(fù)Bohler角和Gissane角，經(jīng)透視復(fù)位滿意后，于足跖屈位，將克氏針打入跟骨前方跗骨，透視下未見角度丟失，然后行小腿管型石膏塑形連克氏針一起固定，術(shù)后 4～6 周拆除石膏，6～8 周拔除克氏針，8～12 周根據(jù)患者的骨折愈合情況進(jìn)行下地負(fù)重鍛煉。觀察組患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，于跟骨外側(cè)做L型切口，起于外踝尖后方，向下經(jīng)足背皮膚和足底皮膚相交處到第五跖骨基底部后方約1 cm處，切開皮膚，軟組織，直達(dá)跟骨外側(cè)骨膜，鈍性沿著骨膜分離，形成包含腓骨長(zhǎng)短肌和腓腸神經(jīng)在內(nèi)的全厚皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)，用3～4枚克氏針做企鵝庫(kù)皮瓣“不接觸”牽開，以維持距下關(guān)節(jié)的顯露，在直視下復(fù)位骨折塊，并用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，然后整復(fù)關(guān)節(jié)面，根據(jù)復(fù)位后骨質(zhì)缺損情況，必要時(shí)給予植骨填充，最后經(jīng)C型臂機(jī)X線透視滿意后，置入大小形狀合適的解剖鋼板，保證在跟骨后關(guān)節(jié)面下、前突、跟骨結(jié)節(jié)處各有2枚螺釘，確定鋼板固定好后，留置引流管，縫合皮下組織和皮膚，切口加壓包扎。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后的Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、隨訪12個(gè)月的足部功能優(yōu)良率 （使用Maryland評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)前術(shù)后的Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

表2 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

組別Bohler角（°）術(shù)前 術(shù)后Gissane角（°）術(shù)前 術(shù)后跟骨中部寬度（mm）術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值11.4±1.2 11.6±1.3 0.715 0.477 32.8±2.2 32.2±2.3 1.192 0.237 109.2±4.3 109.7±4.5 128.4±5.1 128.0±5.3 0.508 0.613 0.344 0.732 44.2±3.5 44.5±3.6 0.378 0.707 32.0±1.9 32.5±2.1 1.117 0.268

續(xù)表2

續(xù)表2

2.2 兩組的足部功能優(yōu)良率和骨折愈合時(shí)間

觀察組的骨折愈合時(shí)間為(12.4±1.5)周，對(duì)照組骨折愈合時(shí)間為(12.7±1.7)周，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.837，P=0.405＞0.05）；隨訪 12 個(gè)月的足部功能優(yōu)良率，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組的足部功能優(yōu)良率[n（%）]

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的基本原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉和恢復(fù)足部功能，其中復(fù)位是前提，固定是基礎(chǔ)。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)骨折周圍軟組織損傷小、術(shù)后骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，但是該術(shù)式對(duì)于SandersⅡ型以上的骨折時(shí)難以獲得滿意的關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，且單純應(yīng)用克氏針進(jìn)行骨折固定的牢靠性不足，術(shù)中需多次進(jìn)行X線透視操作，增加輻射損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)骨折移位、畸形愈合等情況，不利于足部功能的恢復(fù)[4-5]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)則能在直視下確保骨折塊、關(guān)節(jié)面的滿意復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度、寬度，術(shù)中直視下充分暴露距下關(guān)節(jié)，復(fù)位塌陷的骨折塊，并根據(jù)骨缺損情況適當(dāng)植骨，最后應(yīng)用解剖型鋼板實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。解剖鋼板具有多種形狀和大小選擇，術(shù)中可根據(jù)患者的骨折情況適當(dāng)修剪塑形，鋼板的釘孔多，可選擇性的進(jìn)行多點(diǎn)固定，能顯示滿意的內(nèi)固定，術(shù)后避免出現(xiàn)骨折移位等情況，減少創(chuàng)傷小關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者足部功能的恢復(fù)。因此，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)尤其適用于SandersⅢ型以上的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者。

該研究結(jié)果顯示：兩組術(shù)前術(shù)后的Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異均不明顯，但觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量多于對(duì)照組。相較于閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)難免造成軟組織損傷，術(shù)中軟組織剝離范圍廣，增加手術(shù)創(chuàng)傷，容易造成切開感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥，因此應(yīng)用該術(shù)式時(shí)需合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案，盡可能地減輕手術(shù)創(chuàng)傷。觀察組隨訪12個(gè)月的足部功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，說明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更利于患者足部功能的恢復(fù)。

綜上所述，在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大，但是其能實(shí)現(xiàn)滿意的復(fù)位和固定，利于足部功能恢復(fù)，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的骨折情況合理選擇手術(shù)方式。