陳宏 李璐 馮凱歌 黃磊 刁穎 王秋林

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（成都 610500）

據(jù)報告，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中急性心肌梗死患者250萬［1］，其高病死率和不良預(yù)后，嚴(yán)重威脅了居民健康。美國AHA女性心肌梗死聲明指出［2］，女性患者首次心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的1年和5年病死率分別為26%和47%，明顯高于男性的19%和36%，且女性AMI更多表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死（non?ST?segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）現(xiàn)廣泛應(yīng)用于AMI的再灌注治療。有報告指出［2］，女性急性心肌梗死在接受再灌注治療后，與男性AMI相比，其近期預(yù)后較差，其住院時間更長，住院期間病死率更高，再次住院率更高。針對愈發(fā)嚴(yán)峻的女性急性AMI，本文將探討女性首次NSTEMI患者的臨床特征及PCI的預(yù)后因素分析，以期為女性AMI治療提供更多循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年6月至2015年6月就診于我院心內(nèi)科發(fā)病24 h內(nèi)行PCI的AMI女性患者123例，年齡（72.42±8.24）歲，其中NSTEMI患者70例，ST段抬高型心肌梗死（ST?segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者 53例，院外隨訪1年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)作心肌梗死并符合2012年美國ACCF/AHA提出的NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］及 2012年 ESC 提出的 STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）年齡＞18歲；（3）冠狀動脈狹窄程度＞75%，單支或多支病變，24 h內(nèi)行罪犯血管血運(yùn)重建，多支病變者擇期行完全血運(yùn)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性心肌梗死；（2）惡性質(zhì)疾病，如腫瘤、血液疾病等；（3）嚴(yán)重凝血障礙或嚴(yán)重的肝腎功能不全；（4）活動性消化潰瘍；（5）患有精神障礙者。

1.2 方法 患者入院即刻行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（必要時18導(dǎo)聯(lián)）、血常規(guī)、肌鈣蛋白?I等心肌標(biāo)志物檢測，次日晨空腹抽取靜脈血，檢測腎功能、血脂、血糖等指標(biāo)。入院后仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)體格檢查，并完成人口統(tǒng)計學(xué)資料、吸煙史、基礎(chǔ)心血管病史、既往史、合并癥等采集，根據(jù)患者病情當(dāng)日行冠脈造影檢查，篩選冠脈狹窄程度＞75%的患者行PCI治療。所有患者入院后即刻嚼服腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg及阿托伐他汀鈣40 mg，之后長期口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg維持至PCI術(shù)后12個月，阿托伐他汀鈣40 mg維持至PCI術(shù)后3個月。所有入選患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.3 隨訪及結(jié)局指標(biāo) 所有患者出院1年內(nèi)接受電話或門診隨訪。記錄隨訪結(jié)局指標(biāo)，主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACEs）及出血事件。MACEs包括：（1）全因死亡；（2）再發(fā)心肌梗死；（3）心肌缺血需要血運(yùn)重建（由至少兩名介入心臟專家決定是否應(yīng)該血運(yùn)重建）；（4）腦梗死。出血事件：如顱內(nèi)出血、消化道出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，分類變量采用率或比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，差異采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann?WhitneyU）。采用 Log?rank檢驗(yàn)比較NSTEMI組與STEMI組患者的生存率。以生存時間為因變量，采用Cox逐步回歸法進(jìn)行預(yù)后因素的篩選，如自變量的顯著性水平＜0.05將被保留在模型中，建立回歸方程并采用Likelihood Ratio、Score和Wald假設(shè)檢驗(yàn)來判斷回歸方程的擬和優(yōu)度，當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為模型的建立有統(tǒng)計學(xué)意義。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSTEMI與STEMI女性患者的臨床特征 NSTEMI組與STEMI組相比，收縮壓更高，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥更多，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。STEMI組與NSTEMI組相比，其白細(xì)胞計數(shù)、肌鈣蛋白?I更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在其他方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 NSTEMI與STEMI女性患者心血管事件及生存曲線的比較 兩組患者住院期間沒有發(fā)生腦梗死、出血事件，NSTEMI組患者住院期間死亡5（7.1%）例，STEMI組患者住院期間死亡3（5.7%）例，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.741）。出院后1年期間內(nèi)，NSTEMI組6例失訪，發(fā)生消化道出血1例、顱內(nèi)出血1例，STEMI組1例失訪，發(fā)生消化道出血1例，兩組比較發(fā)生再發(fā)心肌梗死、腦梗塞、全因死亡、出血事件分別為29（44.6%）、14（21.5%）、9（13.8）%、2（3.1%）例，STEMI組患者分別為15（30.0%）、7（14.0%）、3（6.0%）、1（2.0%）兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。血運(yùn)重建兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.032）。發(fā)生MACE事件兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003），見表2。經(jīng)Log?rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，NSTEMI患者與STEMI患者生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.982，P=0.159），見圖1。

2.3 NSTEMI患者的預(yù)后因素分析 多元Cox逐步回歸分析結(jié)果顯示，回歸方程整體差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.571，P＜0.001）。白細(xì)胞計數(shù)和肌鈣蛋白?I升高為NSTEMI患者預(yù)后的危險因素，白細(xì)胞計數(shù)每升高1個單位其死亡風(fēng)險增加24.1%，肌鈣蛋白?I每升高1個單位其死亡風(fēng)險增加2.6%，見表3。

表1 NSTEMI組與STEMI組臨床特征的比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between NSTEMI group and STEMI group ±s，例（%）

表1 NSTEMI組與STEMI組臨床特征的比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between NSTEMI group and STEMI group ±s，例（%）

注：表中數(shù)據(jù)格式為±s或例（%）；BMI，體質(zhì)量指數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa；LDL?C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL?C，高密度脂蛋白膽固醇；BNP，B型鈉尿肽

臨床特征年齡（歲）心率（次/min）BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）冠心病史中風(fēng)史心力衰竭史吸煙史糖尿病高血壓慢性腎功能不全高尿酸血癥高脂血癥心房顫動Killip分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級白細(xì)胞（109/L）血小板（109/L）淋巴細(xì)胞（109/L）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）三酰甘油（mmol/L）膽固醇（mmol/L）HDL?C（mmol/L）LDL?C（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）肌鈣蛋白?I（μg/L）BNP（pg/mL）住院時間（d）NSTEMI組（n=70）71.61±8.13 80.09±19.12 23.18±2.81 134.31±22.26 71.64±11.89 26（37.1）19（27.1）15（21.4）13（18.6）38（54.3）48（68.6）14（20.0）10（14.3）52（74.3）11（15.7）STEMI組（n=53）73.49±8.35 80.32±13.58 22.91±2.61 125.04±19.63 72.74±10.22 25（47.2）19（35.8）19（35.8）11（20.8）38（71.7）26（49.1）6（11.3）13（24.5）29（54.7）6（11.3）P值0.213 0.939 0.579 0.018 0.593 0.264 0.301 0.077 0.762 0.049 0.029 0.196 0.149 0.023 0.484 22（31.4）32（45.7）15（21.4）1（1.4）9.02±3.75 178.46±72.22 1.75±0.88 88.06±101.98 343.16±121.91 1.94±0.99 5.27±1.47 1.33±0.31 3.25±1.17 8.98±4.41 8.63±18.34 559.67±775.98 14.06±10.13 17（32.1）27（50.9）5（9.4）4（7.5）11.37±3.63 186.28±79.03 1.57±1.34 73.97±41.40 330.43±112.37 1.61±1.30 5.14±1.51 1.36±0.35 3.15±1.34 9.90±4.58 18.79±27.76 410.43±508.22 15.58±12.68 0.131 0.001 0.569 0.385 0.345 0.555 0.116 0.637 0.600 0.666 0.261 0.023 0.226 0.459

表2 NSTEMI組與STEMI組主要心血管不良事件的比較Tab.2 Comparison of major adverse cardiovascular events between 例（%）

圖1 NSTEMI患者與STEMI患者生存曲線比較Fig.1 Comparison of Survival Curve between NSTEMI Patients and STEMI Patients

表3 NSTEMI患者預(yù)后多元逐步Cox回歸分析結(jié)果Tab.3 Multivariate stepwise Cox regression analysis of prognosis in patients with NSTEMI

3 討論

女性AMI患者臨床表現(xiàn)不典型，常表現(xiàn)為非典型的心絞痛、呼吸困難、乏力、疲倦、消化不良等，導(dǎo)致誤診、血運(yùn)重建延遲、AMI病死率更高［2］。多年以來，女性AMI受到關(guān)注較少，但是隨著中國心血管疾病危險因素的流行，發(fā)生AMI人數(shù)急劇增加，女性AMI近年來成為學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)。大量的研究數(shù)據(jù)表明，女性AMI患者接受血運(yùn)重建延遲、再灌注治療較男性更少，其致死性和非致死性并發(fā)癥（如心衰、再發(fā)心梗、腦梗死、出血等）比男性更高［2，5-9］。

在本研究中，共納入123例AMI患者，其中NSTEMI患者70例，占比56.9%，這與中國急性心肌梗死注冊登記研究［10］不符，該研究共納入3 855例女性AMI患者，NSTEMI患者1 262例，占比32.7%，這可能與納入標(biāo)準(zhǔn)不一，本研究樣本量偏少有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加女性AMI占比增加，其中＜60歲患者6例，死亡1例，病死率16.7%，發(fā)生非致死性MACE事件5例，發(fā)生率83.3%；＞60歲患者117例，死亡20例，病死率17.1%，發(fā)生非致死性MACE事件37例，發(fā)生率31.6%，這表明年輕女性相比老年女性相比有更高的非致死性風(fēng)險，這與 IZADNEGAHDAR 等［11］的研究基本一致。

本研究中患者合并高血壓、糖尿病、高脂血癥較高，分別為60.2%、61.8%、65.9%，這與XIE等［12］的研究相似。STEMI組與NSTEMI組相比，其白細(xì)胞計數(shù)、肌鈣蛋白?I更高，這可能與STEMI組患者病情更重有關(guān)。NSTEMI組與STEMI組相比，收縮壓更高，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥更多，這與NANJAPPA等［13］的研究基本一致。我們的研究顯示NSTEMI組與STEMI組相比住院期間病死率相似（7.1%對5.7%），比BELLE等［14］的病死率更高（STEMI：2.8%，NSTEMI：2.5%），該研究共納入了5 291名AMI患者，僅有28%是女性，這可能與女性是AMI后不良預(yù)后因素相關(guān)。NSTEMI組與STEMI組相比隨訪1年期間有更高的病死率（20.0%對11.3%），這與RODRíGUEZ?PADIAL等［15］的研究不符，該研究納入了33 538例AMI患者，其中NSTEMI組18 189例，STEMI組15 349例，部分接受PCI治療，隨訪1年后病死率發(fā)現(xiàn)（STEMI：1.5%，NSTEMI：2.7%），同時STEMI組再入院率也較低，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析本研究病死率較高的原因可能與選擇偏倚、出院用藥不規(guī)范、人種、社會經(jīng)濟(jì)因素等有關(guān)。NSTEMI組發(fā)生MACE事件44（62.9%），STEMI組發(fā)生MACE事件19（35.8%），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與NSTEMI組有更多的心血管危險因素相關(guān)（高血壓、糖尿病、高血脂）。

本研究顯示，影響女性NSTEMI患者預(yù)后因素有2個：白細(xì)胞升高、肌鈣蛋白?I升高。白細(xì)胞計數(shù)被用作STEMI后的炎癥和預(yù)后標(biāo)志物，國外研究［16-17］證實(shí)白細(xì)胞計數(shù)升高是STEMI患者PCI術(shù)后的危險因素，WBC計數(shù)預(yù)測結(jié)果的機(jī)制與心肌梗死面積相關(guān)。國內(nèi)也有研究顯示［18］，白細(xì)胞計數(shù)和肌鈣蛋白?I升高是NSTEMI患者的預(yù)后危險因素。

目前關(guān)于女性AMI的研究較少，其病理生理學(xué)機(jī)制、預(yù)后因素尚不十分明確。美國AHA女性心肌梗死聲明指出，對于女性STEMI患者PCI是首選的再灌注策略，對于高風(fēng)險的女性NSTEMI患者早期侵入性治療可明顯獲益［2，19-20］。綜上所述，需要更多的注冊登記研究或隨機(jī)對照試驗(yàn)對女性心肌梗死加以研究。

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