劉營偉 艾爾肯·阿吉

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟中心（烏魯木齊 830011）

急性心肌梗死是臨床常見的急診危重病癥，其發(fā)生往往呈突發(fā)性，進展速度極快，多伴有室顫、急性心力衰竭、心源性休克等嚴重并發(fā)癥，故猝死率也較高，是心血管疾病的常見死亡原因。由此可見急性心肌梗死病情不僅兇險，而且變化迅速，準確鑒別及及時的診斷顯得尤為重要［1-2］。本研究探討了急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）患者的梗死部位與腦鈉肽（BNP）水平、左室射血分數(shù)（LVEF）的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月急診就診于我院的163例ASTEMI患者為研究對象，并于6 h內(nèi)行急診冠狀動脈支架植入手術(shù)（per?cutaneous transluminal coronary intervention，PCI），即從心電圖診斷ASTEMI至開通血管不得超過6 h，根據(jù)入院心電圖提示，包括前壁組126例和下壁組37例，其中前壁組又分為廣泛前壁組56例、前壁組42例、前間壁組28例。對入選所有患者的年齡、性別、吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、冠脈病變支數(shù)、梗死相關(guān)血管、植入支架的數(shù)量及類型、入院時的心功能等進行比較，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。入選標準：（1）符合最新指南ASTEMI的診斷標準。（2）PCI術(shù)后的TIMI血流分級均為3級。（3）有且僅存在一個壁的心肌梗死（如廣泛前壁梗死不能同時合并有下壁或后壁等部位的心肌梗死）。排除標準：（1）既往有心肌梗死病史。（2）既往行PCI術(shù)或冠脈搭橋手術(shù)。（3）急性非ST抬高型心肌梗死。（4）存在兩個或兩個以上部位的心肌梗死。（5）合并肝腎功能不全。（6）合并房顫或心臟瓣膜病。（7）合并肺結(jié)核、惡性腫瘤等惡性消耗性疾病。

1.2 方法 所有患者均于6 h內(nèi)行急診PCI術(shù)，分別測定入院時及隨訪6個月后的BNP及LVEF，并嚴密隨訪6個月，詳細記錄隨訪期間發(fā)生的不良心血管事件，包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心血管死亡、進展心衰、全因死亡、住院死亡、猝死。

1.3 BNP的測定 采集入選患者的靜脈血，置入EDTA的抗凝試管中立即送檢。采用Biosite公司生產(chǎn)的Triage?BNP檢測板進行測定。

1.4 LVEF的測定 所有入選患者均使用我院提供的超聲心動圖診斷儀進行LVEF的測定，且所有患者由同一位專家進行操作。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較用SNK（Student?Newman?Keuls）法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同梗死部位ASTEMI入院時的BNP、LVEF的比較 廣泛前壁組入院時的平均BNP水平為（981.3±101.5）pg/mL，LVEF為（36.2±3.9），前壁組入院時的平均BNP水平為（748.1±121.0）pg/mL，LVEF為（44.7±5.4），前間壁組入院時的平均BNP水平為（486.5±96.3）pg/mL，LVEF為（51.6±6.3），下壁組入院時的平均BNP水平為（326.8±111.6）pg/mL，LVEF為（55.8±8.6），分別經(jīng)方差分析，差異均具有統(tǒng)計學意義（F=40.286 5，51.723 1，P=0.001 9，0.001 3）。各兩組間比較經(jīng)SNK檢驗，均具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 不同梗死部位ASTEMI入院時的BNP、LVEF（%）的比較Tab.1 The comparison of BNP and LVEF for ASTEMI with different location of infarction on admission ±s

表1 不同梗死部位ASTEMI入院時的BNP、LVEF（%）的比較Tab.1 The comparison of BNP and LVEF for ASTEMI with different location of infarction on admission ±s

F值P值組別例數(shù)BNP（pg/mL）LVEF廣泛前壁組56 981.3±101.5 36.2±3.9前壁組42 748.1±121.0 44.7±5.4前間壁組28 486.5±96.3 51.6±6.3下壁組37 326.8±111.6 55.8±8.6 40.286 5 51.723 1 0.001 9 0.001 3

2.2 不同梗死部位ASTEMI隨訪6個月后的BNP、LVEF的比較 廣泛前壁組隨訪6個月后的平均BNP水平為（843.1±135.0）pg/mL，LVEF為（39.6±4.7），前壁組隨訪6個月后的平均BNP水平為（568.6± 98.5）pg/mL，LVEF為（50.1± 6.2），前間壁組隨訪6月后的平均BNP水平為（240.2±106.4）pg/mL，LVEF為（65.7± 7.3），下壁組隨訪6個月后的平均 BNP水平為（138.9±120.6）pg/mL，LVEF為（69.6±5.9），分別經(jīng)方差分析，差異均具有統(tǒng)計學意義（F=36.685 3，47.902 1，P=0.001 6，0.002 1）。各兩組間比較經(jīng)SNK檢驗，均具有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 163例ASTEMI患者的隨訪結(jié)果 見表3。

表2 不同梗死部位ASTEMI隨訪6個月后的BNP、LVEF（%）的比較Tab.2 The comparison of BNP and LVEF for ASTEMI with different location of infarction after six?month follow?up visit x±s

3 討論

BNP主要來源于心室的分泌，當心肌細胞壞死時，心室的收縮和舒張功能均可發(fā)生不同程度的一過性或持久性減退，增加了心臟負荷和升高了心室充盈壓，從而刺激了BNP的合成釋放增加，而BNP又具有舒張冠狀動脈血管、抑制交感神經(jīng)興奮及心室重構(gòu)等作用，是心臟代償作用的一部分，故被稱為是心臟負荷過高和心室充盈壓升高時的應急救援分子［3］。同時，與心肌酶、肌鈣蛋白等相比，BNP的釋放來自于心肌存活的細胞，是特異性及敏感性均較高的心肌標記物［4-7］，不僅反映心肌損傷程度［8］，而且是心肌受損后的代償，最重要的是可反映心室局部張力的變化［9］，其變化與梗死部位、心室功能等均有密切的聯(lián)系，當然，LVEF作為判斷左室功能最直接的指標，對進一步判斷預后［10-11］及進行危險分層也有極其重要的意義［3，12-13］。本研究主要根據(jù) BNP、LVEF 的變化來進一步判斷梗死部位對于ASTEMI患者的臨床價值。

表3 163例ASTEMI患者的隨訪結(jié)果Tab.3 The following?up results of all the ASTEMI patients 例

研究結(jié)果表明，廣泛前壁組、前壁組、前間壁組入院時及隨訪6個月后的BNP水平均高于下壁組，而LVEF均低于下壁組，其中廣泛前壁AMI患者平均BNP濃度最高，而LVEF最低，其主要與前壁心肌梗死患者心肌細胞壞死較其他部位心肌梗死患者嚴重，更重要的是前壁是心室收縮的最關(guān)鍵部位，故前壁心肌梗死將嚴重影響心臟的功能，故BNP濃度較高，而LVEF更低。本研究結(jié)果表明不同梗死部位的ASTEMI患者的BNP水平的上升與LVEF的降低成正比，且BNP水平越高、LVEF越低的患者心血管事件的發(fā)生率就越高［11］，故BNP水平也可作為ASTEMI患者左室收縮功能的生化標志物［14-16］，另外，BNP水平及LVEF不僅反應了心臟的功能狀態(tài)，而且反應了AMI患者的遠期不良心血管事件的發(fā)生率［11］，也就是說不同梗死部位的BNP水平不同，遠期預后也不同。這與不同梗死部位的心肌梗死面積大?。?7］及心室重構(gòu)程度等有關(guān)，也表明了BNP水平及LVEF與梗死部位有密切的關(guān)系。

李冬月等［18］研究表明，前壁組的梗死面積較前間壁、下壁均高，且梗死面積與BNP水平呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān)，且前壁心血管的發(fā)生率最高，明顯高于前間壁和下壁，說明心肌梗死面積越大，繼發(fā)性的心室功能受損越嚴重，因此心臟射血功能越差，使心室充盈壓越高，繼而導致BNP水平的升高，預后也較差［19］，心血管事件的發(fā)生率也較高，景舒南等［20］研究也支持以上觀點。以上均與本研究結(jié)果相符，從而進一步說明了BNP水平及LVEF與不同部位心肌梗死的梗死面積大小也是有直接關(guān)系的，也就是說廣泛前壁心肌梗死面積最大，BNP水平最高，心室功能受損最嚴重，故LVEF最低，心血管事件的發(fā)生率最高，預后最差，死亡率也最高。

而PCI術(shù)后隨訪6個月患者BNP水平均明顯下降，LVEF均逐步有所升高，說明了ASTEMI患者及時行PCI術(shù)并開通梗死相關(guān)血管，對挽救瀕死及頓抑的心肌細胞具有至關(guān)重要的作用，限制了心肌細胞壞死，從而減少了心肌梗死面積，降低了死亡率［21-22］。但是，PCI術(shù)后6個月廣泛前壁組及前壁組的平均BNP水平仍較高，與前間壁組和下壁組相比下降不明顯，同時，廣泛前壁組的LVEF仍為最低且較入院時改善不明顯，以上結(jié)果說明PCI術(shù)后BNP水平仍較高及LVEF改善較差的AS?TEMI患者，發(fā)生死亡、心力衰竭、心愿性休克、猝死等風險明顯較高，這與本研究結(jié)果也是相符的。故急診PCI是改善生存率、減少死亡率最好的方法，而首發(fā)STEMI患者PCI術(shù)后心梗的恢復與梗死面積、梗死部位、BNP及LVEF有密切的關(guān)系。

本研究最具特色之處在于不僅同時研究了廣泛前壁、前壁、前間壁的BNP、LVEF的變化，并同時與下壁的BNP、LVEF的變化進行了比較，結(jié)果證明梗死部位與BNP水平及LVEF有著密不可分的關(guān)系，因此迅速準確的識別ASTEMI患者對減少不良事件的發(fā)生至關(guān)重要，而梗死部位、LVEF、BNP均可作為ASTEMI患者不良心血管事件發(fā)生的獨立預測因子。另外，除了超聲心動圖外，BNP的升高也能快速、簡便的測定左室收縮功能障礙［14］，同樣，心肌梗死部位也是重要的預后標記，與ASTEMI患者的死亡率密切相關(guān)，LVEF與ASTEMI患者的臨床結(jié)局更具有密切的關(guān)系，梗死面積越大，LVEF越低，BNP越高，心血管不良事件的發(fā)生率就越高，預后越差，故梗死部位、梗死面積、BNP水平、LVEF等預測指標對ASTEMI患者均具有獨立和相關(guān)的價值［23］，從而提高對預后判斷、危險分層的準確性。而本研究的不足之處及局限性為納入研究的樣本量較小，隨訪時間較短，有關(guān)首發(fā)ASTEMI患者梗死部位與BNP、LVEF的關(guān)系，尚需要進一步研究。

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