郭英 羅薇 丁霏 李貴星

四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科（成都 610041）

胸痛是急診科患者常見主訴，且是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、心絞痛等急性冠脈綜合征最常見的首發(fā)癥狀，為使這類患者不漏診或誤診，急診科醫(yī)師通常會留觀初次高敏肌鈣蛋白（high sensitivity troponin T，hs?cTnT）檢測值正常的胸痛患者做動(dòng)態(tài)觀察，或進(jìn)一步做冠脈造影、運(yùn)動(dòng)壓力試驗(yàn)等明確診斷。心肌肌鈣蛋白T（cardiac Troponin T，cTnT）對AMI的診斷敏感性和特異性隨著檢測方法的改進(jìn)得到提高，并逐步成為診斷 AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1-4］。2015年歐洲心臟病協(xié)會新發(fā)布的非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南［5］提出針對急性胸痛患者的0/3 h動(dòng)態(tài)觀察策略，胸痛患者在初次hs?cTnT值是否低于14 ng/L的基礎(chǔ)上按照胸痛時(shí)間是否超過6 h來決定動(dòng)態(tài)觀察hs?cTnT并根據(jù)hs?cTnT值變化來確定是排除AMI還是進(jìn)一步做其他檢查明確診斷。課題組前期研究結(jié)果提示AMI患者h(yuǎn)s?cTnT水平在胸痛發(fā)生5 h后全部升高，胸痛患者在5 h內(nèi)就診其hs?cTnT水平正常，在急診科留觀的時(shí)間為5 h?胸痛時(shí)間（即5 h減去患者胸痛時(shí)間）。因此，本文進(jìn)一步探討并建立使用hs?cTnT排除胸痛患者中AMI的最佳策略。

表1 一般資料Tab.1 Patient characteristics

表2 47例非AMI最終診斷占所有研究對象的構(gòu)成比Tab.2 The final diagnosis proportion of non?AMI patients in all patients例（%）

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2016年1月至2017年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科就診的胸痛持續(xù)至少20 min、臨床診斷提示急性冠脈綜合征、初次hs?cTnT水平≤14 ng/L的患者，收集患者胸痛發(fā)生的時(shí)間、心電圖和hs?cTnT水平等臨床資料。排除年齡＜18歲、孕婦、由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診至本院、入院前2周內(nèi)有支架手術(shù)治療、心電圖ST段抬高的患者。每例疑似AMI的患者，由我院急診科醫(yī)生或心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者相關(guān)檢查，依據(jù)當(dāng)前急性心肌梗死診治指南［5］做出診斷。

1.2 研究方法 將研究對象按A（胸痛時(shí)間≤5 h且0 h hs?cTnT ≤ 14 ng/L）、B（胸痛時(shí)間 ≤ 5 h、0 h hs?cTnT ≤ 14 ng/L并動(dòng)態(tài)觀察 3 h）、C（胸痛時(shí)間 ≤ 5 h、0 h hs?cTnT ≤ 14 ng/L且5 h?胸痛時(shí)間 hs?cTnT＜14 ng/L）三種排除策略評估對AMI的診斷價(jià)值，計(jì)算B診斷方案最佳排除閾值（陰性預(yù)測值和靈敏度均為100%時(shí)的截點(diǎn)值）以及其他各方案診斷ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測價(jià)值和陰性似然比等指標(biāo)，C方案中對胸痛時(shí)間≤5 h、0 h hs?cTnT≤14 ng/L的胸痛患者還需在5 h?胸痛時(shí)間再次檢測hs?cTnT水平，以5 h?胸痛時(shí)間點(diǎn)的hs?cTnT水平作為排除AMI的依據(jù)，比較優(yōu)劣，建立排除非ST段抬高、初次hs?cTnT≤14 ng/L的胸痛患者中AMI的最佳排除方案。hs?cTnT檢測使用羅氏Cobas?E601化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用方差分析；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，分析用Pearson χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 納入胸痛患者共153例，初次hs?cTnT水平均≤14 ng/L，心電圖表現(xiàn)為非ST段抬高，根據(jù)最終診斷是否為AMI分為心梗組和非心梗組，比較兩組各項(xiàng)基本資料（表1），結(jié)果顯示：兩組在年齡和糖尿病患病率比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；47例非AMI患者最終診斷情況，見表2，冠心病為主要原因，占所有研究對象的46.8%，其中心絞痛占29.78%。

2.2 各診斷策略對AMI的診斷價(jià)值 各方案排除AMI的診斷價(jià)值，見表3。比較AUC大小，B方案對AMI的診斷排除價(jià)值略優(yōu)于C方案，A方案中直接排除初次hs?cTnT≤14 ng/L的胸痛患者NPV為99.8%，但特異性只有41.67%；C方案中動(dòng)態(tài)觀察3 h絕對變化與相對變化值對AMI的診斷價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，急診胸痛患者若胸痛時(shí)間≤5 h、0 h hs?cTnT≤14 ng/L、動(dòng)態(tài)觀察3 h后絕對變化增量＜3.34 ng/L、相對變化值不超過28.57%可安全排除AMI，陰性預(yù)測值為100%。根據(jù)ROC曲線得出，C方案對AMI的診斷價(jià)值優(yōu)于A方案。各排除方案ROC曲線，見圖1。

2.3 最佳排除AMI的診斷策略 早期排除非ST段抬高、0 h hs?cTnT水平低于14 ng/L的胸痛患者中AMI的策略，見圖2。根據(jù)ROC曲線及各診斷指標(biāo)比較，在評估醫(yī)療資源是否允許后可選擇性應(yīng)用動(dòng)態(tài)觀察3 h策略或5 h?胸痛時(shí)間點(diǎn)再次檢測hs?cTnT值的策略排除AMI，兩種策略對排除AMI均可達(dá)到最佳安全性能（NPV=100%），不建議對胸痛時(shí)間 ＜5 h、hs?cTnT值≤ 14 ng/L的胸痛患者直接排除AMI。

表3 各診斷策略對AMI的排除價(jià)值Tab.3 The diagnostic value of strategies for rulling?out AMI

圖1 各排除策略ROC曲線Fig.1 ROC curves of rulling?out strategies

圖2 AMI診斷策略流程圖Fig.2 The flowchart of diagnostic strategies for AMI

3 討論

急性冠脈綜合征包括AMI和心絞痛，是急診科胸痛患者最主要的死因，初次hs?cTnT值正常、心電圖非ST段抬高的胸痛患者一直是急診科明確診斷的難點(diǎn)［6］。第二次全球心肌梗死定義［7］強(qiáng)調(diào)了心肌肌鈣蛋白在AMI診斷中的“核心地位”，成為心肌損傷的首選檢測標(biāo)志物。國內(nèi)外大量研究都表明［8-14］，對于非ST段抬高的胸痛患者，hs?cTnT絕對變化值診斷價(jià)值優(yōu)于相對變化，本研究中絕對變化AUC略低于相對變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因?yàn)樾赝窗l(fā)生5 h以內(nèi)就診的患者中有47例非AMI患者，占所有患者的30.72%，該部分患者h(yuǎn)s?cTnT水平升高的相對變化比絕對變化更明顯，一定程度上造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚。課題組前期研究表明，AMI患者胸痛發(fā)生后，hs?cTnT水平隨時(shí)間呈現(xiàn)較大差異。胸痛發(fā)生1 h內(nèi)就診的患者中，53%的AMI患者h(yuǎn)s?cTnT水平處于閾值（14 ng/L）之下，1～2 h為19%，2～3 h為9%，3～4 h為6%，4～5 h為3%，＞5 h后所有AMI患者h(yuǎn)s?cTnT水平均高于閾值，且隨著胸痛時(shí)間的延長，診斷AMI的hs?cTnT最佳cutoff值不斷升高［15］。這與心臟缺血時(shí)間延長，大量心肌細(xì)胞壞死，結(jié)構(gòu)蛋白分解使結(jié)合型cTnT釋放入血密切相關(guān)［14-15］。因此，對于早期hs?cTnT水平正常的胸痛患者，排除AMI風(fēng)險(xiǎn)較大［14，18］。

有研究［19］提出，hs?cTnT在臨床的使用不僅不會造成冠脈造影應(yīng)用的增加和不合理使用，反而會縮短胸痛患者急診留觀時(shí)間以及減少運(yùn)動(dòng)壓力試驗(yàn)應(yīng)用。根據(jù)2015年歐洲心臟病協(xié)會新發(fā)布的非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南［4］，針對急性胸痛患者的0/3 h動(dòng)態(tài)觀察策略，筆者在前期研究基礎(chǔ)上提出胸痛患者急診室留觀時(shí)間為5 h?胸痛發(fā)生時(shí)間，為創(chuàng)新之處。因此，急診科對于心電圖無典型缺血表現(xiàn)的胸痛患者，應(yīng)結(jié)合胸痛發(fā)生的時(shí)間、心電圖異常以及初次hs?cTnT值來綜合判斷是否排除AMI，對胸痛時(shí)間不超過2 h、初次hs?cTnT≤14 ng/L的胸痛患者，建議采用動(dòng)態(tài)觀察0/3 h策略排除AMI患者；對胸痛時(shí)間超過2 h、初次hs?cTnT ≤ 14 ng/L的胸痛患者，建議采用5 h?胸痛時(shí)間策略排除AMI患者，二者對胸痛時(shí)間超過5 h的患者排除價(jià)值一致，NPV均可達(dá)到100%。由于樣本量較小且為回顧性研究，我們并未對5 h?胸痛時(shí)間的AMI排除策略進(jìn)行驗(yàn)證，下一步將會擴(kuò)大樣本量做前瞻性臨床試驗(yàn)并驗(yàn)證該排除策略。

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