杜 鳴, 劉佳霖, 許 鑫, 陳 敏, 廖亞玲, 夏 飛

(湖北省第三人民醫(yī)院，湖北 武漢 430033)

糖尿病(diabetes mellitus)是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病。臨床常見神經(jīng)、血管神經(jīng)性病變，以及細菌感染。因患者遠端肢體供血不足，可致12%～25%患者發(fā)展為糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)[1]。感染是促進糖尿病足進展與惡化的高危因素，一旦發(fā)生，將因肢體遠端供血障礙而難以有效控制。臨床糖尿病足合并感染者截肢率高于未發(fā)生感染者，約80%～85%糖尿病足患者被迫選擇截肢[2-3]。由于糖尿病病程發(fā)展緩慢、治療周期長，潰瘍部位感染風(fēng)險高，采取合理有效的臨床抗感染治療至關(guān)重要。本研究回顧性分析糖尿病足患者的臨床資料與病原學(xué)資料，旨在深入了解糖尿病足細菌感染特征，以期為糖尿病足患者抗菌藥物的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1 研究對象 2014年1月—2016年12月某三級甲等綜合醫(yī)院收治的糖尿病足患者，均依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準[4]進行診斷。

1.2 研究方法 回顧性調(diào)查糖尿病足患者的病歷資料，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、實驗室檢查結(jié)果、有無侵襲性操作、病原菌及其耐藥情況等。并將患者按照檢出細菌種類不同分為革蘭陽性(G+)菌感染組、革蘭陰性(G-)菌感染組、混合感染組?；旌细腥窘M患者為足部潰瘍創(chuàng)面中同時檢出多種G+菌和/或G-菌。

1.3 細菌培養(yǎng)與藥敏試驗 取糖尿病足滲出物標(biāo)本接種于血瓊脂平板，送35℃生化培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24 h。細菌分離鑒定采用Phoenix-100全自動微生物鑒定與藥敏分析儀及配套細菌鑒定卡。細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多種菌混合感染則分別鑒定。細菌藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，判斷標(biāo)準與結(jié)果解釋參照2014年版美國臨床實驗室標(biāo)準化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4 糖尿病足分級 依據(jù)Wagner糖尿病足分級標(biāo)準[5]，將研究對象按累及組織嚴重程度分為6級。0級為有發(fā)生足潰瘍危險，目前足部皮膚無開放性病灶；1級為足部皮膚表面有潰瘍，臨床上無感染；2級為較深的足部組織潰瘍，常合并軟組織感染，無膿腫或骨的感染；3級為出現(xiàn)深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎；4級特征為缺血性潰瘍，局部或足特殊部位的壞疽；5級為壞疽影響到整個足，大部分或全部壞疽。本研究將Wagner 1、2級定義為輕度糖尿病足潰瘍，Wagner 3級為中度糖尿病足壞疽，Wagner4、5級為重度糖尿病足壞疽。

2結(jié)果

2.1 基本情況 2014年1月—2016年12月共有糖尿病足患者103例，其中男性68例，女性35例；年齡38～92歲，平均年齡(69.22±13.63)歲；糖尿病病程2個月～32年，平均病程(10.62±9.11)年。

2.2 不同病原菌類型患者臨床特征 G+菌感染組患者39例，G-菌感染組患者50例，混合感染組患者14例?；旌透腥窘M患者年齡、病程高于其余兩組(均P<0.05)；混和感染組患者糖化血紅蛋白(HbA1c)、降鈣素原低于其余兩組(均P<0.05)；G+菌感染組患者中性粒細胞百分比高于其他兩組(P<0.01)；不同組別患者的性別、血白細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同病原菌類型糖尿病足患者臨床特征

2.3 糖尿病足病原菌分布 依據(jù)Wagner糖尿病足分級標(biāo)準，103例糖尿病患者可分為1級15例，2級38例，3級36例，4級8例，5級6例。共送檢標(biāo)本132份，檢出菌株103株，陽性率為78.03%。其中G+菌44株，G-菌59株，檢出率分別為33.33%(44/132)和44.70%(59/132)。G+菌以金黃色葡萄球菌(19株)和表皮葡萄球菌(11株)為主；G-菌以布氏檸檬酸桿菌(12株)、大腸埃希菌(11株)及銅綠假單胞菌(11株)為主。

隨著Wagner分級增加，患者檢出病原菌分布逐漸發(fā)生變化，混合感染率逐漸升高，單一細菌感染率呈下降趨勢，見圖1A。在混合感染患者中，G+菌與G-菌混合感染者比例同樣隨著Wagner分級升高而增加，并在Wanger 5級時達100%，見圖1B。

輕度糖尿病足患者(Wagner1、2級)G+菌和G-菌構(gòu)成比分別為23.30%(24/103)和20.39%(21/103)，中、重度糖尿病足壞疽患者(Wagner3、4、5級)則分別為19.42%(20/103)和36.89%(38/103)；不同病情患者感染細菌類別構(gòu)成比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.57，P=0.03)。不同Wagner分級糖尿病足患者感染病原菌分布見表2。

圖1 不同Wagner分級糖尿病足患者創(chuàng)面分離病原菌分布

表2不同Wagner分級糖尿病足患者感染病原菌分布(株)

Table2Distribution of pathogenic bacteria in patients with diabetic foot infection of different Wagner grades (Strain)

病原菌1級2級3級4級5級合計[株(%)]G+菌71786644(42.72) 金黃色葡萄球菌2832419(18.45) 表皮葡萄球菌4312111(10.68) 無乳鏈球菌01200 3(2.91) 化膿鏈球菌13111 7(6.80) 路登葡萄球菌01100 2(1.94) 溶血鏈球菌01010 2(1.94)G-菌614265759(57.28) 布氏檸檬酸桿菌1341312(11.65) 銅綠假單胞菌1232311(10.68) 大腸埃希菌1361011(10.68) 陰溝腸桿菌11311 7(6.80) 肺炎克雷伯菌01400 5(4.86) 鮑曼不動桿菌10100 2(1.94) 科氏檸檬酸桿菌12100 4(3.88) 奇異變形桿菌01100 2(1.94) 普通變形桿菌01300 4(3.88) 摩根摩根菌01000 1(0.97)合計1332341113103(100.00)

2.4 細菌耐藥情況 G+菌中，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多重耐菌構(gòu)成比分別為52.63%[10/19，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 8株，占42.11%]和45.45%(5/11)；G-菌中，布氏檸檬酸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌多重耐藥菌構(gòu)成比分別為75.00%(9/12)、72.73%(8/11)、90.91%(10/11，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株8株，占72.73%)。不同Wagner分級糖尿病足患者多重耐藥菌分布見表3。

表3不同Wagner分級糖尿病足患者多重耐藥菌分布(株)

Table3Distribution of multidrug-resistant bacteria in patients with diabetic foot of different Wagner grades (Strain)

多重耐藥菌1級2級3級4級5級金黃色葡菌球菌01324表皮葡萄球菌01121布氏檸檬酸桿菌01413銅綠假單胞菌11123大腸埃希菌13510合計2714811

3討論

糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，有多種因素參與其發(fā)生發(fā)展過程[6]。感染被認為是糖尿病足患者的一種常見危險因素[7]。故在糖尿病足感染初期，及時而正確選用抗菌藥物至關(guān)重要。同時，由于不同地區(qū)糖尿病足病原菌分布存在較大差異[8-10]，故本研究從該院糖尿病足患者病原菌分布及耐藥菌特點進行分析，以期促進糖尿病足患者抗菌藥物的合理應(yīng)用。

在一般患者的抗感染治療過程中，白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白是重要的反映感染嚴重程度的指標(biāo)，然而對于糖尿病足感染患者，其局部炎癥癥狀或全身中毒癥狀不典型，白細胞計數(shù)往往無明顯升高[11]，中性粒細胞、NK細胞、T/B淋巴細胞以及巨噬細胞功能受影響[12]。本項研究中，我們觀察到各組白細胞數(shù)目及中性粒細胞比值在3組間無差異，均在正常范圍，僅有降鈣素原在G-菌感染組有明顯升高，因此，上述五種臨床常用炎癥指標(biāo)不能較好反映糖尿病足患者的實際足部感染情況。對于糖尿病足患者，特別是Wagner分級較高患者應(yīng)及時開展?jié)兎置谖锏牟≡瓕W(xué)檢查與藥敏試驗。

目前，有關(guān)糖尿病足病原菌分布及耐藥性研究較多，但不同地域的文獻數(shù)據(jù)差異較大[6, 13-14]。國外文獻報道G-菌所占比例高于G+菌[15]。無論何種類型細菌占優(yōu)勢，國內(nèi)外文獻[13-15]顯示G+菌感染以金黃色葡萄球菌或鏈球菌為主；G-菌感染多見銅綠假單胞菌、大腸埃希菌或鮑曼不動桿菌。本研究中，G+菌占42.72%，G-菌占57.28%。G+菌以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，G-菌以布氏檸檬酸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主。進一步分析顯示，Wagner 1、2級糖尿病足患者G+菌檢出率較高，Wagner 3級患者G-菌檢出率較高。Wagner 4、5級G+菌與G-菌檢出率相近；此時，G+菌和G-菌的混合感染呈顯著上升，與文獻報道一致[16-17]。其原因可能與Wagner分級較高的患者年齡較大、體質(zhì)較弱、免疫系統(tǒng)功能較差，使得機會致病菌易從定植發(fā)展為局部感染甚至于全身感染有關(guān)。因此，從臨床合理用藥出發(fā)，輕度糖尿病足患者發(fā)生感染時可以選擇感染譜較窄、主要針對G+菌的青霉素類或第二代頭孢類；對于中重度或者混合感染的患者，建議在未明確病原體時選擇廣譜抗菌藥物或者聯(lián)合使用抗菌藥物，明確病原體后再調(diào)整用藥。值得關(guān)注的是，本研究還發(fā)現(xiàn)G-菌發(fā)生多重耐藥比例高于G+菌，以產(chǎn)ESBLs病原菌為主，這也提示在中重度糖尿病足潰瘍并發(fā)感染的經(jīng)驗性治療階段，可以給與含β-內(nèi)酰胺酶的抗菌藥物制劑治療。

綜上所述，糖尿病足病程難以控制，感染又增加了治療的難度；然而長期、反復(fù)使用抗菌藥物亦會導(dǎo)致其感染耐藥菌的概率增加。因此，及時明確病原菌種類與特征可為臨床合理用藥提供依據(jù)。本文采用回顧性調(diào)查，且患者主要來自周邊地區(qū)，下一步可采取前瞻性調(diào)查，增加研究對象，開展更為全面準確的臨床藥學(xué)研究。

[1] Xu Y, Wang L, He J, et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA, 2013, 310(9): 948-959.

[2] Callahan D, Keeley J, Alipour H, et al. Predictors of severity in diabetic foot infections[J]. Ann Vasc Surg, 2016, 33: 103-108.

[3] Pickwell K, Siersma V, Kars M, et al. Predictors of lower-extremity amputation in patients with an infected diabetic foot ulcer[J]. Diabetes Care, 2015, 38(5): 852-857.

[4] Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, et al. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2000, 16 (Suppl 1): S84-S92.

[5] Wagner FJ. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment[J]. Foot Ankle, 1981, 2(2): 64-122.

[6] 徐波, 楊彩哲, 劉朝陽, 等.糖尿病足感染患者病原菌分布及其藥物敏感試驗[J].中華傳染病雜志, 2016, 34(6):344-348.

[7] 李惠琴, 蘇曉飛, 丁波, 等.218例糖尿病足患者臨床特征及高危因素分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28(6):492-495.

[8] 馮雪琴, 張漢奎, 蘭海麗, 等.糖尿病足部潰瘍感染情況及其影響因素分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2010, 7(14):1423-1425, 1428.

[9] 鄧婷婷, 周素嫻, 梁國榮.糖尿病足感染患者病原菌分布及相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(24):5945-5947.

[10] 李靜波, 王欣, 陳佰義.糖尿病足合并感染171株病原菌的分布與耐藥性變遷[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(5):730-733.

[11] Dinh T, Snyder G, Veves A. Current techniques to detect foot infection in the diabetic patient[J]. Int J Low Extrem Wound, 2010, 9(1): 24-30.

[12] Shah BR, Hux JE. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes[J]. Diabetes Care, 2003, 26(2): 510-513.

[13] 馮書紅, 王鵬華, 褚月頡, 等.糖尿病足感染患者病原菌分布及耐藥性分析[J].中國糖尿病雜志, 2009, 17(4):293-295.

[14] 沈秋燕, 林迪妮, 朱虹, 等.糖尿病足合并感染患者754株病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94(12):889-894.

[15] Bansal E, Garg A, Bhatia S, et al. Spectrum of microbial flora in diabetic foot ulcers[J]. Indian J Pathol Microbiol, 2008, 51(2): 204-208.

[16] 張杉杉, 顧雪明, 劉宏, 等.糖尿病足感染病原菌分布與病情嚴重性相關(guān)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28(6):487-491.

[17] Chen SY, Giurini JM, Karchmer AW. Invasive systemic infection after hospital treatment for diabetic foot ulcer: risk of occurrence and effect on survival[J]. Clin Infect Dis, 2016, 64(3): 326-334.