陸德文 許豐

胃癌是全球最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，我國(guó)胃癌發(fā)病率處于世界較高水平[1]。早期胃癌是指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。胃癌治療的關(guān)鍵在于早期診斷與早期治療[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，早期胃癌的診斷率逐年上升。傳統(tǒng)的胃癌手術(shù)治療需進(jìn)行胃的切除，對(duì)患者的正常生活及生理功能有較大的影響。因此應(yīng)用以創(chuàng)傷小為特點(diǎn)的內(nèi)鏡手術(shù)方式如內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）逐漸成為目前的新趨勢(shì)[4]。為探究該種手術(shù)方式對(duì)早期胃癌患者的臨床療效和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，筆者對(duì)773例本院收治的早期胃癌患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)分析，將ESD與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2010年1月至2015年1月本院收治的早期胃癌患者773例。均經(jīng)內(nèi)鏡活檢等輔助檢查確診為早期胃癌，排除肝、腎功能不全，妊娠，精神疾病等患者。根據(jù)治療方法不同分為兩組，采用ESD治療的423例為觀察組，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療的350例為對(duì)照組。觀察組男 260例，女 163例；年齡 47～64（59.42±8.53）歲；病變部位：胃竇部203例（48.0%），胃底部及賁門(mén) 113例（26.7%），胃體部 107例（25.3%）；病灶直徑1.5～6.0（2.2±0.6）cm。對(duì)照組男 207例，女 143例；年齡44～68（58.42±8.53）歲；病變部位：胃竇部 160 例（45.7%），胃底部及賁門(mén)128例（36.6%），胃體部62例（17.7%）；病灶直徑1.8～5.8（2.4±0.5）cm。兩組患者性別、年齡、病變部位和病灶大小比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組治療方法 治療儀器為日本Olympus GIF-H260胃鏡。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用美藍(lán)（江蘇濟(jì)川制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827）對(duì)病灶染色，標(biāo)記病灶處及范圍。應(yīng)用針形切開(kāi)刀在病變邊緣約1cm處進(jìn)行電凝并標(biāo)記，每次間隔控制約2mm。將美藍(lán)、鹽酸腎上腺素注射液（哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23023237）和0.9%氯化鈉溶液配置的混合液注射到病變周圍及黏膜下，觀察注射后病灶狀態(tài)。注射時(shí)從邊緣向中心注射，當(dāng)黏膜隆起約0.5cm后即可行剝離。剝離期間繼續(xù)行黏膜下注射，此過(guò)程中需不斷電凝止血以保持術(shù)中視野清楚，間斷注射過(guò)程中繼續(xù)保持黏膜隆起狀態(tài)。注射、剝離同步進(jìn)行直至病變處的黏膜全部剝離。剝離后如有創(chuàng)面持續(xù)的出血?jiǎng)t應(yīng)用凝血酶對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血。將取下的病灶送病理活檢。

1.2.2 對(duì)照組治療方法 行外科手術(shù)，氣管插管、全身麻醉，取腹正中切口入路，打開(kāi)腹腔后對(duì)病灶處腫瘤浸潤(rùn)的程度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行探查，在距離腫瘤5cm處作近側(cè)切除線，在幽門(mén)括約肌近側(cè)3cm處作遠(yuǎn)處切除線，若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則進(jìn)行清掃，然后行胃次全切除術(shù)，并將殘胃和腸管吻合，吻合成功后檢查吻合口，結(jié)扎止血，逐層關(guān)閉腹腔并包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)護(hù)理并應(yīng)用黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑和止血藥物。嚴(yán)密觀察患者的體征。術(shù)中病理結(jié)果如顯示殘端有癌細(xì)胞，則應(yīng)再次進(jìn)行手術(shù)或ESD處理。術(shù)后每3個(gè)月檢查1次胃鏡。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，有無(wú)出血、狹窄等；（2）患者術(shù)后隨訪情況，有無(wú)復(fù)發(fā)、死亡和2年生存率；（3）患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD切除效果 觀察組423例患者均1次切除完成，切除率達(dá)100.0%。對(duì)切除組織進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，有2例患者基底出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，一次性完整切除率為99.5%，組織學(xué)層面治愈率為99.5%。手術(shù)前后病理檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。術(shù)中切除情況見(jiàn)圖2。

圖1 手術(shù)前后病理檢查表現(xiàn)（a、b：術(shù)前病灶活檢為高級(jí)別發(fā)育不良伴高分化腺癌；c、d：術(shù)后病理活檢為高級(jí)別不典型增生伴局灶性高分化腺癌；a、c，×40，b、d，×100）

圖2 術(shù)中切除前后內(nèi)鏡下病灶所見(jiàn)（a：術(shù)前內(nèi)鏡下可見(jiàn)一隆起病灶；b：病灶已被切除，可見(jiàn)基底層）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者術(shù)中均無(wú)明顯出血情況。術(shù)后出血情況：觀察組胃體部出血3例，胃竇部出血3例；對(duì)照組胃體部出血12例，胃底部出血7例，胃竇部9例；觀察組胃部出血比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后消化道狹窄情況：觀察組賁門(mén)狹窄1例，幽門(mén)狹窄1例；對(duì)照組賁門(mén)狹窄4例，幽門(mén)狹窄7例；觀察組術(shù)后狹窄比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 所有患者均無(wú)殘余癌灶。觀察組3例復(fù)發(fā)于吻合口處，1例死亡，2年生存率為99.8%；對(duì)照組5例復(fù)發(fā)，其中3例為吻合口處、2例為原發(fā)灶處，2例死亡，2年生存率為99.4%。兩組2年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.5 典型病例分析 患者，男，59歲，2013年8月行ESD，術(shù)后定期復(fù)檢胃鏡，目前恢復(fù)良好。胃鏡隨訪情況見(jiàn)圖3。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪情況和圍術(shù)期指標(biāo)比較

圖3 術(shù)后不同時(shí)期隨訪胃鏡所見(jiàn)（a：術(shù)后1個(gè)月見(jiàn)切除處黏膜機(jī)化；b：術(shù)后3個(gè)月見(jiàn)切除處黏膜瘢痕愈合良好）

3 討論

近年來(lái)惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，在所有消化道腫瘤中，以胃癌的發(fā)病率為最高。每年國(guó)內(nèi)新發(fā)的胃癌病例近20萬(wàn)，占所有惡性腫瘤的17.2%。年齡＞50歲、男性均為高危因素，其余患病高危因素還包括致癌物質(zhì)的攝入、吸煙、酗酒、遺傳因素等[5]。早期胃癌常見(jiàn)的表現(xiàn)包括消化不良、嘔血、便血、黑便、消瘦、盜汗、左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大等，賁門(mén)或幽門(mén)區(qū)處腫瘤往往引起消化道梗阻而早期發(fā)現(xiàn)[6]。

目前早期胃癌多以切除病灶，清掃淋巴結(jié)為主要治療手段。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)也成為胃癌治療的主要手段，包括ESD、剝離術(shù)、腔鏡下胃內(nèi)黏膜切除術(shù)等。手術(shù)方式主要根據(jù)患者的胃癌位置、分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來(lái)選擇。

早期胃癌的浸潤(rùn)深度為黏膜層和黏膜下層。病變位于黏膜層時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率≤3%，而當(dāng)病變浸潤(rùn)至黏膜下層時(shí)轉(zhuǎn)移率則提高至20%，由此可見(jiàn)，病變侵入程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況呈正相關(guān)[7]。而淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況與患者預(yù)后息息相關(guān)，有轉(zhuǎn)移的患者5年生存率約為72%，而無(wú)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率則高達(dá)85%。早期胃癌患者可擴(kuò)大適應(yīng)證并進(jìn)行ESD，根據(jù)術(shù)后的病理結(jié)果，選擇進(jìn)一步治療方案。術(shù)后病理如提示病灶直徑＞2cm，分化程度差，黏膜下層發(fā)生浸潤(rùn)并累及淋巴血管等情況，應(yīng)及時(shí)施行胃部分切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。ESD不但可以彌補(bǔ)活檢取材的不足，提供完整的病例標(biāo)本從而為接下來(lái)的治療進(jìn)行指導(dǎo)，而且創(chuàng)傷小，提高了患者的生存質(zhì)量[8]。

ESD常見(jiàn)的并發(fā)癥包括消化道出血及穿孔，這兩大并發(fā)癥的發(fā)生也限制了ESD在臨床的應(yīng)用[9]。以出血為例，常見(jiàn)的出血情況包括術(shù)中出血及術(shù)后出血[10]。針對(duì)術(shù)中出血，可采用電凝止血、噴撒止血藥物、鈦夾止血等方法處理；而術(shù)后出血?jiǎng)t需進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)行鈦夾止血等處理。一般來(lái)說(shuō)，病灶合并潰瘍或病灶過(guò)大均易造成穿孔。針對(duì)穿孔，醫(yī)師行操作時(shí)需對(duì)病灶深度進(jìn)行分析，嚴(yán)格把控ESD的治療指征，避免過(guò)度切除，一旦懷疑有穿孔的發(fā)生，立即行腹部X線平片檢查以排除穿孔。

綜上所述，ESD針對(duì)早期胃癌的治療效果顯著，與外科手術(shù)一樣無(wú)預(yù)后不佳的后顧之憂，且手術(shù)用時(shí)短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，是目前治療早期胃癌的新趨勢(shì)。

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