吳元初 吳雁鳴

(蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215200)

心房纖顫(房顫)為心力衰竭(CHF)發(fā)生后的一種常見(jiàn)心律失常，研究表明，CHF合并房顫使患者的死亡率顯著升高〔1，2〕。傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖在判斷局部心肌功能上具有一定的主觀性，且只能得到半定量資料，測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確而影響治療〔3〕。心肌應(yīng)變率(SR)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床中，由于其不受相鄰節(jié)段牽拉和心臟整體運(yùn)動(dòng)的影響，因此可以準(zhǔn)確反映局部心肌的功能狀態(tài)〔4〕。本研究觀察SR對(duì)CHF患者心功能的評(píng)價(jià)結(jié)果。

1 資料與方法

1.1一般資料 蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院2016年3月至2017年3月102例CHF患者中房顫組52例，非房顫組50例。同期50例查體健康者為對(duì)照組。房顫組年齡60～79歲，病程1～6個(gè)月；非房顫組年齡60～78歲，病程2～7個(gè)月；對(duì)照組年齡60～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①房顫組患者經(jīng)診斷均為CHF合并房顫且符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(NHYA)分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)且心室射血分?jǐn)?shù)(EF)低于50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①植入永久性心臟起搏器；②有其他心臟疾病及多發(fā)性疾病。患者知情同意，研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。3組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：宜興市萬(wàn)康醫(yī)療電子有限公司；型號(hào)：V50)，心臟探頭(生產(chǎn)廠家：廣州志恒醫(yī)療科技有限公司；型號(hào)：M3S)，探頭頻率(1.7～3.4 MHz)，對(duì)患者進(jìn)行應(yīng)變/應(yīng)變率成像分析與后處理。

表1 3組一般資料情況

1.3常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查 患者取左側(cè)臥位或仰臥位，保持平靜呼吸；進(jìn)行常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖的檢查，檢測(cè)左房?jī)?nèi)徑(LA)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左室EF(LVEF)、心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、E峰、A峰、E/A比值。

1.4應(yīng)變/應(yīng)變率成像 將彩色多普勒超聲診斷儀轉(zhuǎn)至應(yīng)變率成像分析模式。取患者心尖左室長(zhǎng)軸切面、心尖兩腔切面和心尖四腔切面，樣品大小為2 mm×2 mm，目的是清晰顯示患者左心房后壁、前壁、側(cè)壁、下壁和房間隔；分別將取樣容積置于患者左心房隔壁，距離二尖瓣環(huán)1.5 cm，然后將TDI系統(tǒng)啟動(dòng)，并進(jìn)入Strain/SR模式，通過(guò)多普勒成像并記錄左心房各壁的應(yīng)變/SR曲線，測(cè)試左心室各節(jié)段心肌收縮期峰值應(yīng)變；左室收縮期左房SR峰值(SRS)、左室舒張?jiān)缙谧蠓縎R峰值(SRE)和左室舒張晚期左房SR峰值(SRA)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2、F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 3組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。房顫組LA、LVEDV、LVESV、LVMI、HR、E峰和E/A顯著高于非房顫組及對(duì)照組(P<0.05)；而A峰則明顯低于非房顫組及對(duì)照組(P<0.05)。3組LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.23組心室各節(jié)段心肌應(yīng)變率比較 3組SRS、SRE、SRA在各節(jié)段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且房顫組后間隔和側(cè)壁的SRS、SRE、SRA在左心室各節(jié)段顯著低于非房顫組及對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組左心室各節(jié)段SR比較

2.33組左心室各節(jié)段心肌收縮期峰值應(yīng)變比較 3組心肌收縮期峰值應(yīng)變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。房顫組左心室后間隔、側(cè)壁的基底段、中間段和心尖段明顯低于非房顫組及對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組左心室各節(jié)段心肌收縮期峰值應(yīng)變比較

3 討 論

SR能夠?qū)颊咝募∵\(yùn)動(dòng)特征作直觀、精準(zhǔn)和定量的全面評(píng)價(jià)，為臨床提供更有效、更敏感的評(píng)價(jià)方法〔6，7〕。在張力作用下，心肌發(fā)生變性的能力主要由SR成像(SRI)反映，而變形的速度則由SR反映〔8〕。研究表明，在心室收縮期或舒張期，健康體檢者的應(yīng)變和SR均協(xié)調(diào)有序地分布和傳播〔9〕。當(dāng)收縮期SRI為負(fù)時(shí)，表示心肌向心尖方向縮短；當(dāng)收縮期SRI為正值時(shí)，表示心肌側(cè)壁變厚。當(dāng)舒張期SRI為負(fù)值時(shí)，表示心肌側(cè)壁變??；當(dāng)舒張期SRI為正值時(shí)，表示心肌向心尖方向延長(zhǎng)〔10，11〕。LVEDV和LVESV反映心室的收縮與舒張能力〔12〕。本研究結(jié)果表明，CHF合并房顫患者存在左心房壓力增加，導(dǎo)致肺靜脈壓力增大，繼而導(dǎo)致患者左心室舒張末期壓力(前負(fù)荷)加大，最終引發(fā)LVESV變大，且伴隨房顫者病情更嚴(yán)重〔13，14〕；而患者在左心室收縮時(shí)，由于LVEF較低，反映患者心肌收縮能力較差，搏出血量較少，直觀反映出患者LVESV增大。CHF合并房顫患者LA增大，同時(shí)心室舒張能力變大，導(dǎo)致二尖瓣狹窄，舒張?jiān)缙谘髁孔冃?，擴(kuò)大心房?jī)?nèi)徑增大趨勢(shì)〔15〕。

SRS可作為左心房?jī)?chǔ)存器功能指標(biāo)，同時(shí)心房擴(kuò)張出現(xiàn)的正向波(心室收縮時(shí))。當(dāng)纖維化程度增加時(shí)，患者的心肌僵硬度也隨之增加，從而使心房發(fā)生重構(gòu)，降低心房順應(yīng)性，而左房順應(yīng)性能夠決定左房?jī)?chǔ)存器功能。SRE與左室舒張功能密不可分〔16〕，主要出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙冢茄毫飨蜃笫业耐ǖ?。早期CHF過(guò)程中，由于左室舒張緩慢使房室壓力梯度降低，所以峰值應(yīng)變減少。但是隨著CHF程度的加重，舒張壓力梯度隨著左房壓力的增加而增加，導(dǎo)致峰值應(yīng)變隨之增大。說(shuō)明充盈壓對(duì)左房功能影響較大，SRE降低，表示患者的左室舒張功能降低。SRA可有效反映左房泵功能〔17〕，是舒張晚期出現(xiàn)的負(fù)向波。由于心房壓力對(duì)心房肌的舒張有控制作用，所以，當(dāng)左室僵硬度增加時(shí)，為保證左室的充足壓力而使左房壓力增加。由于患者心房壁緊張度增加，使患者心房擴(kuò)大，心房肌拉長(zhǎng)。SRA降低表示心房動(dòng)態(tài)儲(chǔ)血功能和泵血功能降低，說(shuō)明CHF合并房顫使患者局部的收縮與舒張功能受損嚴(yán)重。本研究結(jié)果表明，心肌的收縮變形能力在基底段最大，中間段次之，心尖段最小〔18〕。

綜上，SRI能定量評(píng)價(jià)局部心肌功能，且不會(huì)對(duì)局部心肌造成任何損傷。

1邢晨芳，農(nóng)麗錄.應(yīng)變率成像評(píng)價(jià)左房局部功能的臨床研究進(jìn)展〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014；16(5)：330-2.

2廖康臘，廖 慧，秦 檢.應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)房顫對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)正常的老年心力衰竭患者左房功能的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2017；37(3)：591-3.

3張 楠，李 艷，王志斌.斑點(diǎn)追蹤成像評(píng)價(jià)左心室構(gòu)型正常的原發(fā)性高血壓心肌功能〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014；22(4)：268-71.

4邢晨芳，農(nóng)麗錄.應(yīng)變率成像評(píng)價(jià)左房局部功能的臨床研究進(jìn)展〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014；16(5)：330-2.

5李小茜，何建成，黃品賢.基于臨床流行病學(xué)調(diào)查的充血性心力衰竭氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2016；36(2)：308-11.

6Aziz F，Tk LA，Enweluzo C.Diastolic heart failure：a concise review〔J〕.J Clin Med Res，2013；5(5)：327-34.

7劉 蕾，張 煜，董麗露.老年心力衰竭合并慢性房顫的藥物治療〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015；35(8)：2293-6.

8馬長(zhǎng)生，劉少偉.心力衰竭合并心房顫動(dòng)的治療策略進(jìn)展〔J〕.內(nèi)科理論與實(shí)踐，2014；9(11)：11-5.

9張 紅.心房顫動(dòng)合并長(zhǎng)R-R間歇的動(dòng)態(tài)心電圖分析及臨床意義〔J〕.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016；36(10)：61-2.

10Chin JY，Youn HJ.The effect of ablation for paroxysmal atrial fibrillation on left atrial volume and function：a one-year follow-up study〔J〕.Yonsei Med J，2014；55(4)：895-903.

11馬文韜，樊曉寒.心房顫動(dòng)合并心力衰竭的治療發(fā)展方向〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志，2016；31(11)：1142-4.

12Dhingra A，Garg A，Kaur S.Epidemiology of heart failure with preserved ejection fraction〔J〕.Curr Heart Fail Rep，2014；11(5)：354-65.

13楊曉麗，趙亞麗，郭嬌賢.組織多普勒Tei指數(shù)評(píng)價(jià)肥胖性心肌病左、右心功能的價(jià)值〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2014；25(18)：2695-7.

14Allen LA，F(xiàn)onarow GC，Simon DN，etal.Digoxin use and subsequent outcomes among patients in a contemporary atrial fibrillation cohort〔J〕.J Am Coll Cardiol，2015；65(9)：2691-8.

15周 鷗，逯金金，林 謙.舒張性心力衰竭研究進(jìn)展〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015；13(12)：20-2.

16Ferreira JP，Santos M.Heart failure and atrial fibrillation：from basic science to clinical practice〔J〕.Int J Mol Sci，2015；16(5)：3133-47.

17黃櫻碩，張 健，王 丹.老年射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2014；13(4)：671-5.

18王潔好，華 琦.左心室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭研究進(jìn)展〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2016；18(7)：766-8.