王 賽

(勝利油田中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 東營(yíng) 257000)

冠心病(CHD)是冠狀動(dòng)脈血管粥樣硬化病變引起的心血管疾病，不穩(wěn)定心絞痛(UAP)屬CHD急性加重期范疇，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多為不穩(wěn)定斑塊，如果不給予有效治療，可進(jìn)展為急性心肌梗死，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生命安全〔1,2〕。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗治療CHD UAP效果值得肯定，但具體作用機(jī)制尚不十分清楚〔3〕。本文探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對(duì)老年CHD UAP患者血清炎性因子及心功能的影響，旨在分析其可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年7月至2016年6月老年CHD UAP患者96例，男63例，女33例；年齡61～72歲，平均(66.83±7.34)歲；合并疾?。焊哐獕?4例，糖尿病28例，高脂血癥59例，CCS分級(jí)：Ⅲ級(jí)69例，Ⅳ級(jí)27例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48例。兩組性別、年齡、合并疾病、加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》〔4〕UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CCS〔5〕心絞痛分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③年齡>60歲；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)KY2013-20)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝腎功能障礙；②先天性心臟??；③體質(zhì)過(guò)敏；④中途退出者。

表1 兩組一般資料比較

1.3方法 均給予降壓(硝苯地平控釋片或氨氯地平)、調(diào)脂(阿托伐他汀或普伐他汀)、擴(kuò)冠(單硝酸異山梨酯)等常規(guī)治療。對(duì)照組同時(shí)給予阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格0.1 g×30片)口服，首日300 mg/d，從次日起100 mg/d，1次/d；觀察組給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，阿司匹林同對(duì)照組，氯吡格雷(賽諾菲制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083，規(guī)格75 mg×7片)口服，首日300 mg/d，從次日起75 mg/d，1次/d。兩組均連續(xù)服用4 w。

1.4血清炎性因子 治療前，治療4 w后，采集患者空腹靜脈血4 ml取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α含量，采用免疫散射比濁法檢測(cè)血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)含量。

1.5心功能 治療前，治療4 w后，采用彩色多普勒超聲儀測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心輸出量(CO)、每搏量(SV)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)等指標(biāo)。

1.6不良反應(yīng) 治療過(guò)程中胃黏膜損傷、再發(fā)心絞痛、急性心肌梗死等不良反應(yīng)。

1.7臨床療效〔6〕顯效：心痛發(fā)作次數(shù)減少>80%，靜息心電圖恢復(fù)正常；有效：心痛發(fā)作次數(shù)減少≥50%且≤80%，靜息心電圖明顯改善；無(wú)效：心痛發(fā)作次數(shù)減少<50%或加重，靜息心電圖無(wú)改善。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組有效率(91.67%，顯效28例、有效16例、無(wú)效4例)明顯高于對(duì)照組(77.08%，顯效20例、有效17例、無(wú)效11例；χ2=4.800,P=0.014)。

2.2血清炎性因子 治療前，兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4 w后，兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量均明顯低于治療前(P<0.05，P<0.01)，觀察組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3心功能 治療前，兩組LVEF、CO、SV、LVDD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4 w后，兩組LVEF、CO、SV明顯高于治療前，LVDD明顯低于治療前(P<0.05，P<0.01)，觀察組LVEF、CO、SV明顯高于對(duì)照組，LVDD明顯低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清炎性因子含量及心功能指標(biāo)比較

2.4不良反應(yīng) 對(duì)照組胃黏膜損傷2例，再出血2例，急性心肌梗死1例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.42%；觀察組胃黏膜損傷1例，再出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.17%；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.387，P>0.05)。

3 討 論

UAP介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死之間，基本病理特點(diǎn)為不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與急性血栓形成。與穩(wěn)定心絞痛相比，具有發(fā)作頻率高、疼痛程度強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)〔7〕。相關(guān)研究表明，近30%患者發(fā)作3個(gè)月內(nèi)可誘發(fā)心肌梗死，12%～13%患者1年內(nèi)可發(fā)生急性心肌梗死，死亡率為3%～18%〔8，9〕。臨床常采用抗凝、抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠等對(duì)癥治療，阿司匹林是常用抗血小板藥物，能有效抑制血小板聚集與血管收縮，預(yù)防與控制血栓形成，但易引起胃黏膜損傷，且單獨(dú)使用治療效果欠佳。

氯吡格雷為二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗類(lèi)似物，對(duì)血小板抑制為不可逆性，能夠選擇性地抑制ADP與血小板受體結(jié)合，也可有效抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，同時(shí)還可有效抑制非ADP引起的血小板聚集〔10〕。與阿司匹林聯(lián)合使用，可發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)阿司匹林抑制膠原所致血小板聚集效果〔11〕。朱解方等〔12〕對(duì)200例CHD心絞痛患者隨機(jī)對(duì)照研究中，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療有效率(93.0%)明顯高于阿司匹林對(duì)照組(75.0%)，且心功能改善程度更好，本文結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

CHD心絞痛發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，血栓形成與動(dòng)脈粥樣硬化是CHD心絞痛發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)已被越來(lái)越學(xué)者所認(rèn)同，炎癥反應(yīng)貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化乃至斑塊破裂的全過(guò)程，大量炎性因子釋放致細(xì)胞外基質(zhì)受損，促進(jìn)血小板聚集形成血栓，導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生〔13，14〕。IL-6主要由單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、Th2細(xì)胞產(chǎn)生分泌，是機(jī)體免疫應(yīng)答的一種重要介質(zhì)，與粥樣硬化斑塊不性、心血管事件密切相關(guān)〔15〕；TNF-α能誘導(dǎo)血管功能紊亂，損傷血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)斑塊破裂；CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，參與了急性冠脈綜合征的發(fā)生與異性，是預(yù)測(cè)心血管疾病的敏感因子〔16〕。相關(guān)研究表明，老年CHD UAP患者血清IL-6、TNF-α、CRP均呈異常升高狀態(tài)〔17〕。氯吡格雷本身并無(wú)抗炎作用，但可通過(guò)抑制血小板活化、減少血漿和動(dòng)脈壁P選擇素的表達(dá)來(lái)發(fā)揮抗炎作用〔18，19〕，與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用明顯降低CHD心絞痛患者血清IL-6、TNF-α、CRP表達(dá)水平〔20〕。

本研究提示，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林有助于改善老年CHDUAP患者心功能，提高臨床療效，可能與抑制血清炎性因子表達(dá)等因子有關(guān)。本研究局限性在于缺乏對(duì)聯(lián)合治療血清炎性因子影響可能作用機(jī)制分析，且缺乏對(duì)炎性因子與心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析。

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